下肢静脈疾患・血栓後症候群

🧠 全体像：下肢静脈疾患では、急性の深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）と表在静脈血栓症 superficial vein thrombosis表在静脈血栓症（superficial vein thrombosis） superficial vein thrombosis（表在静脈血栓症）、慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）、静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）、DVT後の血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） を区別する。片脚の急な腫脹ではDVTと肺塞栓症を先に評価し、慢性の浮腫・色素沈着・硬化・潰瘍では静脈高血圧 venous hypertension 静脈高血圧（venous hypertension） venous hypertension（静脈高血圧） と動脈血流を評価する。圧迫療法compression therapy 圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法） は有用だが、重い末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） を除外してから行う。

静脈の病態

下肢から心臓へ血液を戻すには、静脈弁venous valves静脈弁（venous valves）venous valves（静脈弁）、下腿筋ポンプ muscle pump筋ポンプ（muscle pump） muscle pump（筋ポンプ）、開存した深部静脈 deep vein 深部静脈（deep vein） deep vein（深部静脈） が必要である。弁不全valvular insufficiency 弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全） や静脈閉塞 venous occlusion 静脈閉塞（venous occlusion） venous occlusion（静脈閉塞） があると、立位・歩行時の静脈圧が下がらず、毛細血管透過性亢進increased capillary permeability毛細血管透過性亢進（increased capillary permeability）increased capillary permeability（毛細血管透過性亢進）、炎症、浮腫、皮膚線維化、潰瘍へ進む。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous valve incompetence'>静脈弁不全</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep venous obstruction'>深部静脈閉塞</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ambulatory venous hypertension'>歩行時静脈高血圧</span>"]
    B --> C["毛細血管から液体・赤血球が漏出"]
    C --> D["浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemosiderin deposition'>ヘモジデリン沈着</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis dermatitis'>うっ滞性皮膚炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipodermatosclerosis'>脂肪皮膚硬化症</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous leg ulcer'>静脈性下腿潰瘍</span>"]

急性静脈血栓症

深部静脈血栓症

血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）、凝固亢進hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進） からなるウィルヒョウの三徴 Virchow triad ウィルヒョウの三徴（Virchow triad） Virchow triad（ウィルヒョウの三徴） が血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） の基本である。

片脚の腫脹、疼痛、熱感、表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） 拡張で疑うが、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけでは確定できない。危険因子には手術、外傷、不動、がん、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、エストロゲン、既往VTE、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） などがある。ホーマンズ徴候Homans sign ホーマンズ徴候（Homans sign）Homans sign（ホーマンズ徴候） は精度が低く、診断に用いない。

flowchart TD
    A["DVTを疑う片脚腫脹・疼痛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>Wellsスコア</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>検査前確率</span>を評価"]
    B --> C["DVTが考えにくい"]
    B --> D["DVTが考えやすい"]
    C --> E["高感度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    E --> F["陰性：通常DVTを除外"]
    E --> G["陽性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression ultrasonography'>圧迫超音波</span>"]
    D --> H["速やかに近位静脈の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression ultrasonography'>圧迫超音波</span>"]
    H --> I["陽性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anticoagulation therapy'>抗凝固療法</span>"]
    H --> J["陰性でも疑いが残る：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>・再検査を検討"]

近位DVT・肺塞栓症の多くではアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）またはリバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） など直接作用型経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant, DOAC 直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant, DOAC） direct oral anticoagulant, DOAC（直接作用型経口抗凝固薬） （DOAC）が選択肢となる。腎不全、妊娠、がん、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、出血リスク、薬物相互作用では薬剤選択が変わる。治療期間は誘因の一過性、再発、持続リスク、出血リスクに基づき個別化し、「ヘパリン後に全例ワルファリンを固定期間」という扱いにはしない。急性DVTの治療は抗凝固が基本であり、カテーテル血栓除去catheter thrombectomyカテーテル血栓除去（catheter thrombectomy）catheter thrombectomy（カテーテル血栓除去）・血栓溶解などの血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は重症の腸骨大腿型DVT iliofemoral deep vein thrombosis (iliofemoral DVT) 腸骨大腿型DVT（iliofemoral deep vein thrombosis (iliofemoral DVT)） iliofemoral deep vein thrombosis (iliofemoral DVT)（腸骨大腿型DVT） など選択された例に限定される。¹

呼吸困難、胸痛、失神、喀血、低酸素、循環不安定を伴えば肺塞栓症（PE）を緊急評価する。

表在静脈血栓症

表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） に沿う有痛性の索状硬結 cord-like induration 索状硬結（cord-like induration） cord-like induration（索状硬結） と発赤を示す。長い病変、大伏在静脈接合部saphenofemoral junction 大伏在静脈接合部（saphenofemoral junction）saphenofemoral junction（大伏在静脈接合部） に近い病変、がん・VTE既往などではDVT合併・進展リスクがあり、超音波と抗凝固適応を評価する。単なる「静脈炎phlebitis静脈炎（phlebitis）phlebitis（静脈炎）」として局所治療だけで済ませない。

慢性静脈不全と血栓後症候群

PTSPTS（post-thrombotic syndrome）はDVT後の静脈弁 venous valves 静脈弁（venous valves） venous valves（静脈弁） 損傷・残存閉塞による慢性静脈不全 chronic venous insufficiency 慢性静脈不全（chronic venous insufficiency） chronic venous insufficiency（慢性静脈不全） で、DVT後のおよそ20～50%に生じ得る。慢性静脈疾患の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） は、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）・網状静脈（C1）、静脈瘤（C2）、浮腫（C3）、皮膚変化（C4）、治癒した潰瘍（C5）、活動性静脈性潰瘍 venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer） venous ulcer（静脈性潰瘍） （C6）に分けるCEAP分類 CEAP classification CEAP分類（CEAP classification） CEAP classification（CEAP分類） のC区分で表すことが多い。²皮膚変化のC4は、C4aが色素沈着・湿疹、C4bが脂肪皮膚硬化症 lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis） lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症）・白色萎縮atrophie blanche 白色萎縮（atrophie blanche）atrophie blanche（白色萎縮） で、2020年の改訂でC4cとして足縁の冠状静脈拡張 venodilation 静脈拡張（venodilation） venodilation（静脈拡張） が加わった。³痛み、重だるさ、立位で増える浮腫、静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）、皮膚変化、重症例では潰瘍を生じる。ビリャルタ尺度Villalta scale ビリャルタ尺度（Villalta scale）Villalta scale（ビリャルタ尺度） は症状と徴候を組み合わせた評価法である。

下腿潰瘍の鑑別

下腿潰瘍Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer）Leg ulcer（下腿潰瘍） の原因は静脈性 venous静脈性（venous） venous（静脈性）・動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）・神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） にとどまらず、微小循環障害microcirculatory dysfunction微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害）・血管炎・壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）・腫瘍・放射線・感染・薬剤まで広い。病因の分類、診察と機能検査 functional test機能検査（functional test） functional test（機能検査）、病因別の臨床像、切断の判断、局所療法local therapy 局所療法（local therapy）local therapy（局所療法） は下腿潰瘍Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer）Leg ulcer（下腿潰瘍） の病因診断・検査・局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）にまとめた。ここでは静脈性 venous 静脈性（venous） venous（静脈性） を見分ける要点だけを置く。

潰瘍は混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） のことがある。圧迫前に脈拍と足関節上腕血圧比 ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI） ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比） などで動脈血流を評価する。糖尿病・石灰化血管ではABIが偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） になり得るため、足趾血圧toe pressure 足趾血圧（toe pressure）toe pressure（足趾血圧） などを追加する。

管理

• 適切な圧迫包帯 compression stockings包帯（compression stockings） compression stockings（包帯）・弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）、歩行・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 運動、安静時挙上で静脈還流を改善する
• 潰瘍は湿潤環境、適切なデブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、滲出管理、疼痛・栄養管理を行う
• 感染の臨床徴候がない潰瘍へ一律に培養や抗菌薬を行わない
• 表在静脈逆流superficial venous reflux表在静脈逆流（superficial venous reflux）superficial venous reflux（表在静脈逆流）・閉塞を超音波で評価し、適応例では血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） などを組み合わせる。静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） では圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） への早期血管内焼灼 early endovenous ablation 早期血管内焼灼（early endovenous ablation） early endovenous ablation（早期血管内焼灼） 追加が潰瘍治癒を早めることが無作為化試験で示されている⁵
• DVT後の弾性ストッキング elastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking） elastic stocking（弾性ストッキング） をPTS予防だけの目的で全例に処方しないが、腫脹・疼痛など症状緩和や既存PTSには適切に使用する。プラセボ対照placebo-controlled プラセボ対照（placebo-controlled）placebo-controlled（プラセボ対照） のSOX試験では、近位DVT後2年間の弾性ストッキング elastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking） elastic stocking（弾性ストッキング） 着用はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） ストッキングと比べてPTS発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を減らさなかった（14.2% vs 12.7%）。⁶

まとめ

• 片脚の急な腫脹は検査前確率 pretest probability検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率）、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、圧迫超音波compression ultrasonography 圧迫超音波（compression ultrasonography）compression ultrasonography（圧迫超音波） でDVTを評価する
• DVT治療はDOACを含む抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を背景因子と出血リスクに合わせて選ぶ
• PTSはDVT後の約20～50%に生じ、静脈高血圧venous hypertension 静脈高血圧（venous hypertension）venous hypertension（静脈高血圧） による浮腫・皮膚硬化・潰瘍を来す
• 静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）、動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）、神経障害性潰瘍neuropathic ulcer 神経障害性潰瘍（neuropathic ulcer）neuropathic ulcer（神経障害性潰瘍） を形態・部位・血流・感覚で分ける
• 圧迫療法compression therapy 圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法） の前に動脈血流を確認し、感染徴候のない潰瘍へ抗菌薬を一律使用しない