尋常性痤瘡の臨床型と治療

🧠 全体像：尋常性痤瘡 acne vulgaris 尋常性痤瘡（acne vulgaris） acne vulgaris（尋常性痤瘡） は、毛包漏斗部follicular infundibulum 毛包漏斗部（follicular infundibulum）follicular infundibulum（毛包漏斗部） の角化異常 abnormal keratinization角化異常（abnormal keratinization） abnormal keratinization（角化異常）、皮脂sebum 皮脂（sebum）sebum（皮脂） 分泌、Cutibacterium acnes、炎症が関与する毛包脂腺系 pilosebaceous unit 毛包脂腺系（pilosebaceous unit） pilosebaceous unit（毛包脂腺系） 疾患である。面皰comedone面皰（comedone）comedone（面皰）、炎症性丘疹inflammatory papule炎症性丘疹（inflammatory papule）inflammatory papule（炎症性丘疹）・膿疱、結節を区別し、瘢痕と心理的負担が生じる前に治療する。抗菌薬は耐性を防ぐため単独で使わず、過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）や外用レチノイド topical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid） topical retinoid（外用レチノイド） を治療の土台にする。炎症が引いた後も外用レチノイド topical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid） topical retinoid（外用レチノイド） で維持療法を続ける。

定義と疫学

遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） をもつ多因子疾患 polygenic, complex/multifactorial disease 多因子疾患（polygenic, complex/multifactorial disease） polygenic, complex/multifactorial disease（多因子疾患） で、皮脂腺sebaceous gland 皮脂腺（sebaceous gland）sebaceous gland（皮脂腺） に富む部位（顔・胸・背）に、面皰comedone面皰（comedone）comedone（面皰）・丘疹・膿疱・嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）・結節を生じる。

ほとんどの若年者が経験する、ありふれた皮膚疾患である。中等症〜重症は若年者の約20%にみられ、重症度は思春期の成熟度と相関する。痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） は20代で約64%、30代で約43%の人に続き、遺伝率heritability 遺伝率（heritability）heritability（遺伝率） は一親等 first-degree (relative) 一親等（first-degree (relative)） first-degree (relative)（一親等） でほぼ80%と高い。家族歴があると発症が早く重症になりやすい¹。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「人口の約85%が罹患、11〜12歳で発症、25歳を過ぎても10%に病変が残る、男性に多く・長く・重い」と書く。系統的レビューでは、痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） はほぼ全員が経験するが、持続する割合は20代で約64%・30代で約43%と授業資料の10%より高い¹。性別は、男性と女性を比べた統合オッズ比 pooled odds ratio 統合オッズ比（pooled odds ratio） pooled odds ratio（統合オッズ比） が1.07（95%信頼区間0.42〜2.71）で、一貫した差は示されていない一方、肥満（2.36）と親の家族歴（2.91）は強い関連を示した²。「約85%」は「ほぼ全員が経験する」と読み替え、「男性に多い」は断定しない。

病態

flowchart TD
    A["アンドロゲンなどによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sebum'>皮脂</span>分泌増加"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pilosebaceous unit'>毛包脂腺系</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sebum'>皮脂</span>が貯留"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular infundibulum'>毛包漏斗部</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal keratinization'>角化異常</span>"] --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcomedone'>微小面皰</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed comedo'>閉鎖面皰</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open comedo'>開放面皰</span>"]
    D --> E
    E --> F["C. acnesと自然免疫反応"]
    F --> G["丘疹・膿疱・結節"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-inflammatory pigmentary change'>炎症後色素変化</span>・瘢痕"]

ほかに、面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） 原性物質（面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） を作りやすくする物質）に対する毛包の感受性の亢進も関与する。授業資料は関与する菌をPropionibacterium属（P. acnes・P. granulosum・P. parvum）と書くが、これは旧い分類で、痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） に関わる菌は現在 Cutibacterium 属として扱われる。

臨床病型

皮疹の優位な型で次の4病型に分け、治療の強さと瘢痕のリスクを見積もる。

集簇性clustered 集簇性（clustered）clustered（集簇性） 痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） は、日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の尋常性痤瘡 acne vulgaris尋常性痤瘡（acne vulgaris） acne vulgaris（尋常性痤瘡）・酒皶rosacea 酒皶（rosacea）rosacea（酒皶） 治療ガイドラインの対象に含まれない（壊死性痤瘡 acne痤瘡（acne） acne（痤瘡）・SAPHO症候群SAPHO syndromeSAPHO症候群（SAPHO syndrome）SAPHO syndrome（SAPHO症候群）・PAPA症候群PAPA syndrome PAPA症候群（PAPA syndrome）PAPA syndrome（PAPA症候群） も同様）⁴。疾患としての整理は集簇性clustered 集簇性（clustered）clustered（集簇性） 痤瘡 acne痤瘡（acne） acne（痤瘡）を参照する。

皮疹の種類

顔面だけでなく胸背部、肩、上腕にも生じる。炎症後色素沈着post-inflammatory hyperpigmentation 炎症後色素沈着（post-inflammatory hyperpigmentation）post-inflammatory hyperpigmentation（炎症後色素沈着） は皮膚色の濃い患者で長く目立ちやすく、病変を潰す行為や刺激の強い外用で悪化する。

⚠️ 「瘢痕」の語の範囲は資料によって違う。 日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは（痤瘡acne痤瘡（acne）acne（痤瘡））瘢痕を「皮膚の陥凹（萎縮性瘢痕atrophic scar 萎縮性瘢痕（atrophic scar）atrophic scar（萎縮性瘢痕） あるいは陥凹性瘢痕 pitting scar陥凹性瘢痕（pitting scar） pitting scar（陥凹性瘢痕））、隆起（肥厚性瘢痕hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） とケロイド keloid ケロイド（keloid） keloid（ケロイド） を含む）、色素沈着からなる症状」と定義しており、上の表より広い。また、炎症所見が消失した後に一時的に残る炎症後の紅斑を、色素沈着とも瘢痕とも別の状態として定義している⁴。⭐ 語の範囲で争わず、「戻るか戻らないか」で説明する。赤みが残っているだけの段階を「傷あとができた」と言わない。

重症度と背景評価

日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは、炎症性皮疹を主体とする痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） について、片顔の炎症性皮疹の数で重症度を分ける（皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） 専門医有志のアクネ研究会がつくった判定基準）⁴。

この数による判定のほかに、次を確かめる。

• 面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） 主体か、炎症性丘疹inflammatory papule炎症性丘疹（inflammatory papule）inflammatory papule（炎症性丘疹）・膿疱主体か、結節性か
• 瘢痕または瘢痕リスクがあるか
• 月経不順menstrual irregularity月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順）、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、急な発症など高アンドロゲン血症 hyperandrogenism 高アンドロゲン血症（hyperandrogenism） hyperandrogenism（高アンドロゲン血症） の徴候
• 薬剤：副腎皮質ステロイド、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、一部抗てんかん薬 antiepileptic drugs (antiepileptics)抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)） antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬）、アンドロゲン製剤など
• 整髪料、化粧品、職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） 油分、摩擦・閉塞
• 不安、抑うつ、いじめbullyingいじめ（bullying）bullying（いじめ）、身体像body image 身体像（body image）body image（身体像） への影響

突然の単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） な毛包性丘疹 follicular papule毛包性丘疹（follicular papule） follicular papule（毛包性丘疹）・膿疱ではマラセチア毛包炎Malassezia folliculitisマラセチア毛包炎（Malassezia folliculitis）Malassezia folliculitis（マラセチア毛包炎）、口囲病変では口囲皮膚炎perioral dermatitis口囲皮膚炎（perioral dermatitis）perioral dermatitis（口囲皮膚炎）、成人女性の下顔面 lower face 下顔面（lower face） lower face（下顔面） 病変では酒皶rosacea酒皶（rosacea）rosacea（酒皶）も鑑別する——いずれも面皰 comedone 面皰（comedone） comedone（面皰） を欠くことが手掛かりになる。

特殊型・原因別病型

治療

外用療法

少量から開始し、隔日使用、保湿、非面皰形成性non-comedogenic 非面皰形成性（non-comedogenic）non-comedogenic（非面皰形成性） の日焼け止め sunscreen 日焼け止め（sunscreen） sunscreen（日焼け止め） で刺激を減らす。効果判定には通常8～12週間を要する。作用機序の異なる薬剤を組み合わせる併用療法が基本である⁵。

⚠️ 外用ステロイドtopical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド） は痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） に使わない。 一時的に炎症は鎮まっても、ステロイドが痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） を誘発することはよく知られている。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは、炎症性皮疹への外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） を「推奨しない」（C2）とし、痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） に有用とする根拠はないと述べる⁴。「痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） に適さない治療はどれか」という問いの答えは、外用の副腎皮質ステロイドである。

全身療法

• 中等症～重症炎症性痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） ：ドキシサイクリンやサレサイクリンsarecyclineサレサイクリン（sarecycline）sarecycline（サレサイクリン）などの経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） を、可能な限り短い期間に限って使用し、過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）・外用レチノイドtopical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid）topical retinoid（外用レチノイド） を併用する⁵。⭐ AAD 2024 は本文で、全身性抗菌薬systemic antibiotic 全身性抗菌薬（systemic antibiotic）systemic antibiotic（全身性抗菌薬） の使用は可能な限り短い期間に限るべきで国際的な指針が推奨するとおり典型的には3〜4か月を超えないと述べている（AAD 自身の推奨文ではなく引用の形。非抗菌薬療法への反応が不十分な例・禁忌のある例ではより長い投与を要しうるとして、継続的な経過観察と再評価、および全身投与中・終了後の外用療法 topical therapy 外用療法（topical therapy） topical therapy（外用療法） の併用を求めている）⁵。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） 期の治療期間を最大3か月間を目安として維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） の治療へ移行すると定義し、内服抗菌薬については Global Alliance の「投与は3か月までとし、6〜8週目に再評価して継続の可否を判断する」という提言を引いている（この3か月・6〜8週は同ガイドライン自身の推奨文ではなく、引用された提言である）⁴。同ガイドラインの推奨度はドキシサイクリンA（行うよう強く推奨する）、ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）A＊（Aに相当する有効性のエビデンスがあるが、副作用などを考慮すると推奨度が劣る）で、サレサイクリンsarecycline サレサイクリン（sarecycline）sarecycline（サレサイクリン） は推奨に採用されていない⁴
• 選択した女性：低用量経口避妊薬またはスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）を、禁忌と妊娠可能性を確認して用いる
• 重症結節性、瘢痕形成ECM deposition 瘢痕形成（ECM deposition）ECM deposition（瘢痕形成） 性、標準治療抵抗性：経口イソトレチノイン isotretinoinイソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン）を専門的に使用する。AAD 2024 での位置づけは推奨4.1（good practice statement）で、対象は「重症痤瘡severe acne重症痤瘡（severe acne）severe acne（重症痤瘡）、または外用・経口の標準治療で改善しなかった患者」、Remark が「心理社会的負担または瘢痕のある痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） 患者は重症として扱い、候補とみなすべき」としている。同じ Remark は、肝機能検査と脂質の監視は考慮すべきだが健康な患者では血算の監視は不要であること、妊娠しうる人では妊娠回避が必須であることも述べている⁵。連日投与を間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） より条件付きで推奨している（エビデンスの確実性は低）⁵

⚠️ 授業資料との差（全身クリンダマイシン）：授業資料は全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） にドキシサイクリンとクリンダマイシンを挙げる。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインの内服抗菌薬の推奨一覧（炎症性皮疹）は、ドキシサイクリンA、ミノサイクリンminocycline ミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン） A＊、ロキシスロマイシンroxithromycinロキシスロマイシン（roxithromycin）roxithromycin（ロキシスロマイシン）・ファロペネムfaropenem ファロペネム（faropenem）faropenem（ファロペネム） B、以下C1としてテトラサイクリン・エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）・クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） とキノロン系・セフェム系cephem セフェム系（cephem）cephem（セフェム系） の数剤で、全身のクリンダマイシンは含まれない。クリンダマイシンは外用（できれば過酸化ベンゾイル benzoyl peroxide, BPO 過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO） benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル） との配合剤）で使う薬と覚える⁴。

⭐ good practice statement は「弱い推奨」ではない。 AAD 2024 の推奨の強さの定義表は、good practice statement の文言を強い推奨と同じ「We recommend…」とし、「good practice statement は強い推奨である（推奨される介入の影響についての確実性が高いため）」と明記している。GRADE のエビデンスの確実性の評点が付かないのは、支持する根拠が十分だが間接的な場合にこの形式を使うからであって、推奨が弱いという意味ではない——同指針の本文もイソトレチノイン isotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン） について「これらの特徴は有効性の高さを間接的に示すものであり、したがって作業部会は good practice statement を出した」と書き、抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） は経口イソトレチノイン isotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン） を「強く推奨」と述べている⁵。⚠️ 「格付け欄が good practice statement だから強い推奨ではない」と読み替えない——格付けの形式と推奨の強さは別の軸である。

⚠️ 経口テトラサイクリン系の害を先に押さえる。 光線過敏photosensitivity 光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏） と食道潰瘍 esophageal ulcer 食道潰瘍（esophageal ulcer） esophageal ulcer（食道潰瘍） （多めの水で服用し、服用後すぐ横にならない）に加え、妊娠中と8歳未満では避ける（歯の着色・骨発育への影響）。ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）は、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） のエビデンスでは益が害を上回る確実性が中等度と評価されながら、回転性めまい・自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎）・皮膚の色素沈着・薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス）・過敏症症候群hypersensitivity syndrome (DRESS) 過敏症症候群（hypersensitivity syndrome (DRESS)）hypersensitivity syndrome (DRESS)（過敏症症候群） というまれな有害事象への懸念から推奨が一段下がっている⁵。⚠️ ドキシサイクリンと「有効性が同等」とは書かれていない——AAD 2024 は両剤を直接比較した根拠が不十分であり、それぞれの選択肢の潜在的な益と害を考慮すべきだと述べているにとどまる⁵。効かないから格下なのではなく、直接比較の根拠が足りず、害の側に懸念があるためである。

⚠️ 経口避妊薬とスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） は「禁忌の確認」の中身まで言えるようにする。 配合経口避妊薬combined oral contraceptive 配合経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（配合経口避妊薬） について日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは、脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） と静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）の危険率上昇、喫煙者での心筋梗塞の危険率上昇、長期服用による子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） 増加の可能性を挙げ、同時に乳癌は増加せず卵巣癌・子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） はむしろ減少するとされることも併記している。そのうえで、引用する日本産科婦人科学会の指針において高血圧・喫煙・肥満・高年齢（40歳以上）が慎重投与または投与禁忌の対象になると述べている⁴。スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）で見落としてはいけないのは高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）（ACE阻害薬・ARB・カリウム保持性利尿薬potassium-sparing diureticカリウム保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic）potassium-sparing diuretic（カリウム保持性利尿薬）・カリウム製剤の併用や腎機能低下でリスクが上がる）と、抗アンドロゲン作用antiandrogenic effect 抗アンドロゲン作用（antiandrogenic effect）antiandrogenic effect（抗アンドロゲン作用） のため妊娠中には用いないことである。同ガイドラインが挙げている副作用は浮腫・女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）・月経不順menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順） で、高カリウム血症Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症） には触れていない⁴。⚠️ ただし「だから全例でカリウムを測る」ではない——AAD 2024 のスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） の Remark は「健康な患者ではカリウムの監視は必要ないが、高年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・併用薬など高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） の危険因子がある人には検査を考慮する」と書き分けている⁵。危険を知っていることと、全例に検査を課すことは別である。

⭐ この2つは AAD 2024 では条件付き推奨だが、日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインではどちらも C2（十分な根拠がないので現時点では推奨しない）であり、どちらも痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） に対しては国内未承認・保険適用外である。経口避妊薬については推奨文自体が「使用する場合には…血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） や不正性器出血 abnormal genital bleeding 不正性器出血（abnormal genital bleeding） abnormal genital bleeding（不正性器出血） などの副作用があることに関する十分なインフォームドコンセントを要する」と明記している⁴。

⚠️ 酢酸シプロテロン（抗アンドロゲン）は国で承認が違う。 欧州では、シプロテロン酢酸エステルcyproterone acetate シプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル） 2 mgとエチニルエストラジオール ethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol） ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） 35 µgの配合剤が、アンドロゲン感受性に関連する中等症〜重症の痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） や多毛症 hirsutism 多毛症（hirsutism） hirsutism（多毛症） に、妊娠可能な年齢の女性で使われる。ただし血栓塞栓症の危険のため、欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） は2013年に、痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） には外用療法topical therapy 外用療法（topical therapy）topical therapy（外用療法） や抗菌薬が無効だったときに限ること、他のホルモン避妊薬 hormonal contraceptive ホルモン避妊薬（hormonal contraceptive） hormonal contraceptive（ホルモン避妊薬） との併用は避けることを勧告した⁶。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは、経口避妊薬・低用量エストロゲン・プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） 配合薬自体を「行ってもよいが推奨しない」（C2）とし、痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） に対して国内未承認であることの説明を求める⁴。

イソトレチノインisotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン） は強い催奇形性があるため、妊娠回避、検査、献血blood donation 献血（blood donation）blood donation（献血） 禁止などその国の妊娠予防プログラム pregnancy prevention program妊娠予防プログラム（pregnancy prevention program） pregnancy prevention program（妊娠予防プログラム）を厳守する（米国の iPLEDGE のような制度は国ごとに別で、他国へそのまま持ち込まない）。気分症状mood symptoms気分症状（mood symptoms）mood symptoms（気分症状）、脂質、肝機能、粘膜乾燥dry mucous membranes 粘膜乾燥（dry mucous membranes）dry mucous membranes（粘膜乾燥） などを個別に監視する。

⚠️ その米国の iPLEDGE も動いている。 FDA は2026年2月9日に iPLEDGE REMS の変更を承認し、実施は当初2026年8月8日の予定から2026年11月15日へ延期された⁷。変更後は、処方医が認めれば治療中と治療終了後の妊娠検査を医療機関以外（家庭用妊娠検査薬）で行ってよくなり（開始前の検査は引き続き医療機関で行う）、7日間の受取期間を逃したときの19日間のロックアウトが撤廃され、妊娠しない患者では毎月のカウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） 記録と30日の処方期間の制限が不要になる⁷。⭐ 制度の細部は覚える対象ではないが、「添付文書に印刷されている手順」と「REMS として実際に運用されている手順」がずれている期間があるという構造は覚えておく。⚠️ これは米国の話で、欧州各国の妊娠予防プログラム pregnancy prevention program 妊娠予防プログラム（pregnancy prevention program） pregnancy prevention program（妊娠予防プログラム） は別物である——たとえば避妊の要件は、米国が2種類の併用、スペインの製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） は「少なくとも1つの高度に有効な方法（使用者に依存しない方法）、または補完的な2つの使用者依存の方法」であり、そのまま置き換えられない⁸。⚠️ 禁忌欄も国で違う——スペインの製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） はテトラサイクリン系の併用・肝機能不全hepatic impairment肝機能不全（hepatic impairment）hepatic impairment（肝機能不全）・高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）・ビタミンA過剰症hypervitaminosis AビタミンA過剰症（hypervitaminosis A）hypervitaminosis A（ビタミンA過剰症）・授乳を禁忌に挙げるが、米国の禁忌欄は妊娠と過敏症の2つだけである⁸。詳細はイソトレチノインisotretinoinイソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン）のノートで国ごとに書き分けている。

⚠️ 経口テトラサイクリン系と重ねない。 薬剤性の頭蓋内圧亢進（偽脳腫瘍pseudotumor cerebri偽脳腫瘍（pseudotumor cerebri）pseudotumor cerebri（偽脳腫瘍））の報告にはテトラサイクリン系の併用例が含まれる。⚠️ この文脈の偽脳腫瘍 pseudotumor cerebri 偽脳腫瘍（pseudotumor cerebri） pseudotumor cerebri（偽脳腫瘍） は薬剤による続発性で、原因不明のものだけを指す特発性頭蓋内圧亢進症 idiopathic intracranial hypertension (IIH) 特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)） idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症） （IIH）とは同じではない——リンク先は続発性も含めて頭蓋内圧亢進を解説している節である。経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） からイソトレチノイン isotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン） へ切り替えるときは期間を重ねず、頭痛・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）・視覚異常visual disturbance 視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常） が出たら乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）を確認する。

⭐ 日本では痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） に承認された経口レチノイド oral retinoid 経口レチノイド（oral retinoid） oral retinoid（経口レチノイド） 製剤が無い。 日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは「本邦における未承認薬については、現時点での推奨は困難と考え採用していない」と作成方針に明記したうえで、嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） の項で「海外ではレチノイド retinoid レチノイド（retinoid） retinoid（レチノイド） 内服が勧められているが、本邦では使用できない」と述べ、代わりに嚢腫 cyst 嚢腫（cyst） cyst（嚢腫） 内へのステロイド局所注射 local corticosteroid injection ステロイド局所注射（local corticosteroid injection） local corticosteroid injection（ステロイド局所注射） （推奨度B）を挙げている⁴。「効くか」と「使えるか」を分けて確かめる。

維持療法

炎症が引いたところで治療をやめると、多くは数か月で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。肉眼で見えないだけで微小面皰 microcomedone 微小面皰（microcomedone） microcomedone（微小面皰） の形成は続いているためである。維持は外用レチノイドtopical retinoid外用レチノイド（topical retinoid）topical retinoid（外用レチノイド）（必要に応じて過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）を併用）で行う。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは、炎症軽快後の寛解維持 maintenance of remission 寛解維持（maintenance of remission） maintenance of remission（寛解維持） についてアダパレンadapaleneアダパレン（adapalene）adapalene（アダパレン）0.1%ゲル・過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）2.5%ゲル・アダパレンadapalene アダパレン（adapalene）adapalene（アダパレン） 0.1%/過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO 過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル） 2.5%配合ゲルのいずれにも推奨度Aを与えている⁴。

⚠️ 維持療法に抗菌薬を使わない。 外用・経口いずれも面皰 comedone 面皰（comedone） comedone（面皰） 形成を抑える働きが乏しい一方で耐性菌を選択する。全身性抗菌薬systemic antibiotic 全身性抗菌薬（systemic antibiotic）systemic antibiotic（全身性抗菌薬） の使用を限ることは AAD 2024 の good practice statement でもある⁵。

ケミカルピーリング・瘢痕の治療

ピーリングや瘢痕の施術は、薬物治療で炎症を抑えたうえで加える補助であり、瘢痕を作らないこと（早期の炎症の制御）が最も重要である⁴。

スキンケア

1日2回程度、低刺激性洗浄料でやさしく洗う。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは、洗顔を1日2回行うことを勧めている（C1）⁴。アルコールでの脱脂、スクラブ、面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） を押し出す行為は炎症・瘢痕を悪化させる。保湿と日焼け止め sunscreen 日焼け止め（sunscreen） sunscreen（日焼け止め） を併用し、治療薬を病変だけでなく痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） が生じる区域へ薄く塗る。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は洗浄に「合成石鹸・過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO 過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル） 含有の洗浄ゲル・弱いアルコール溶液」を、防腐に「弱いアルコール溶液」を挙げる。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の洗顔の推奨は1日2回の洗顔で、アルコール溶液による脱脂は推奨に含まれない。アルコールでの過度の脱脂は乾燥と刺激を招くため、本ノートでは避ける側に書く。

まとめ

• 痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） はほぼ全員が経験し、中等症〜重症は若年者の約20%、20代の約64%に続く。臨床病型は面皰 comedone 面皰（comedone） comedone（面皰） 性・丘疹膿疱papulopustule 丘疹膿疱（papulopustule）papulopustule（丘疹膿疱） 性・結節嚢腫 cyst 嚢腫（cyst） cyst（嚢腫） 性・集簇性clustered 集簇性（clustered）clustered（集簇性） （最重症、膿瘍と瘻孔）に分ける
• 外用の副腎皮質ステロイドは痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） に使わない（ステロイド痤瘡steroid acne ステロイド痤瘡（steroid acne）steroid acne（ステロイド痤瘡） を起こす）。全身のクリンダマイシンは日本の内服抗菌薬の推奨に含まれない
• 面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） は尋常性痤瘡 acne vulgaris 尋常性痤瘡（acne vulgaris） acne vulgaris（尋常性痤瘡） を認識する中心所見である
• 閉鎖・開放面皰open comedo開放面皰（open comedo）open comedo（開放面皰）、丘疹・膿疱、結節を区別し、瘢痕リスクを評価する
• 過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO 過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル） と外用レチノイド topical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid） topical retinoid（外用レチノイド） が治療の土台になる
• 外用・経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） を単独で漫然と使わない。急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） 期は最大3か月を目安に維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） へ移し、維持療法は外用レチノイド topical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid） topical retinoid（外用レチノイド） （±過酸化ベンゾイル benzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO） benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル））で行う⁴。AAD 2024 も全身性抗菌薬 systemic antibiotic 全身性抗菌薬（systemic antibiotic） systemic antibiotic（全身性抗菌薬） は可能な限り短い期間に限り、国際的な指針の推奨として典型的には3〜4か月を超えないとしている⁵
• 結節、瘢痕、心理的負担が強い場合は早期に治療を強化する
• 全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） は害から確かめる。テトラサイクリン系は妊娠中・8歳未満を避け、配合経口避妊薬combined oral contraceptive 配合経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（配合経口避妊薬） は静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） は高カリウム血症 Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症）、イソトレチノインisotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン） は催奇形性が要点になる
• 日本では経口レチノイド oral retinoid 経口レチノイド（oral retinoid） oral retinoid（経口レチノイド） を痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） に使えず、配合経口避妊薬combined oral contraceptive 配合経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（配合経口避妊薬） とスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） も日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインでは C2（十分な根拠がないので現時点では推奨しない。いずれも国内未承認・保険適用外）で、AAD 2024 の推奨と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が分かれる。「効くか」と「使えるか」を分けて確かめる⁴