尋常性痤瘡

🧠 全体像：尋常性痤瘡 acne vulgaris 尋常性痤瘡（acne vulgaris） acne vulgaris（尋常性痤瘡） は、毛包漏斗部follicular infundibulum 毛包漏斗部（follicular infundibulum）follicular infundibulum（毛包漏斗部） の角化異常 abnormal keratinization角化異常（abnormal keratinization） abnormal keratinization（角化異常）、皮脂sebum 皮脂（sebum）sebum（皮脂） 分泌、Cutibacterium acnes、自然免疫応答innate immune response 自然免疫応答（innate immune response）innate immune response（自然免疫応答） という4つの要素が連鎖して生じる毛包脂腺系 pilosebaceous unit 毛包脂腺系（pilosebaceous unit） pilosebaceous unit（毛包脂腺系） 疾患である。面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） （コメドcomedoコメド（comedo）comedo（コメド））の有無が痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） と他の類似疾患を分ける鍵であり、面皰comedone面皰（comedone）comedone（面皰）・炎症性丘疹inflammatory papule 炎症性丘疹（inflammatory papule）inflammatory papule（炎症性丘疹） 膿疱・結節を区別して重症度を評価し、瘢痕と心理的負担が生じる前に治療することが目標になる。外用抗菌薬・経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） は単独で漫然と使わず、過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）や外用レチノイド topical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid） topical retinoid（外用レチノイド） を治療の土台にする。「4要素のうち抗菌薬が触れるのは1つだけ」——これが、抗菌薬単剤では効きが浅く耐性だけが残る理由であり、炎症が引いた後も外用レチノイド topical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid） topical retinoid（外用レチノイド） で維持療法を続ける理由でもある。

病態

flowchart TD
    A["アンドロゲンなどによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sebum'>皮脂</span>分泌増加"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pilosebaceous unit'>毛包脂腺系</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sebum'>皮脂</span>が貯留"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular infundibulum'>毛包漏斗部</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal keratinization'>角化異常</span>"] --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcomedone'>微小面皰</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed comedo'>閉鎖面皰</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open comedo'>開放面皰</span>"]
    D --> E
    E --> F["Cutibacterium acnesと自然免疫反応"]
    F --> G["丘疹・膿疱・結節"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-inflammatory pigmentary change'>炎症後色素変化</span>・瘢痕"]

💡 なぜアンドロゲンで悪くなるのか。 脂腺細胞sebaceous cell 脂腺細胞（sebaceous cell）sebaceous cell（脂腺細胞） はアンドロゲン受容体 androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor） androgen receptor（アンドロゲン受容体） を持ち、テストステロンは皮膚局所で5α-還元酵素によりジヒドロテストステロン dihydrotestosterone (DHT) ジヒドロテストステロン（dihydrotestosterone (DHT)） dihydrotestosterone (DHT)（ジヒドロテストステロン） （DHTDHT, dihydrotestosterone）へ変換されて脂腺 sebaceous gland 脂腺（sebaceous gland） sebaceous gland（脂腺） を肥大させる。だから多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）やアンドロゲン製剤で痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） が出る一方、スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）・シプロテロン酢酸エステルcyproterone acetateシプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル）・クラスコテロンclascoteroneクラスコテロン（clascoterone）clascoterone（クラスコテロン）といったアンドロゲン受容体 androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor） androgen receptor（アンドロゲン受容体） を塞ぐ薬が効く。IGF-1も脂腺細胞 sebaceous cell 脂腺細胞（sebaceous cell） sebaceous cell（脂腺細胞） の脂質合成 lipid synthesis 脂質合成（lipid synthesis） lipid synthesis（脂質合成） と角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） の増殖を後押しする。

💡 痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） は「感染症」ではない。 Cutibacterium acnes は健常な毛包脂腺 sebaceous gland 脂腺（sebaceous gland） sebaceous gland（脂腺） にも常在する。痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） で問題になるのは菌がいることではなく、特定の系統の優位・バイオフィルム形成biofilm formation バイオフィルム形成（biofilm formation）biofilm formation（バイオフィルム形成） と、それに対する宿主の自然免疫応答 innate immune response自然免疫応答（innate immune response） innate immune response（自然免疫応答）である。⚠️ ここを「細菌感染」と読むと、抗菌薬を長く単剤で使う方向に倒れ、効果は頭打ちのまま耐性菌だけが残る。抗菌薬に必ず過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）を併せるのは、この耐性化を抑えるためである。

💡 炎症は面皰 comedone 面皰（comedone） comedone（面皰） の後から始まるのではない。 免疫組織学的には、肉眼で見える病変ができる前の微小面皰 microcomedone 微小面皰（microcomedone） microcomedone（微小面皰） の段階から既にCD4陽性T細胞とIL-1の関与が認められる。だから「面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） ＝非炎症性」という分類は肉眼的な便宜であって、機序としては連続している。外用レチノイドtopical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid）topical retinoid（外用レチノイド） を炎症が引いた後も続ける根拠はここにある。

臨床像

皮疹の種類

顔面だけでなく胸背部、肩、上腕にも生じる。炎症後色素沈着post-inflammatory hyperpigmentation 炎症後色素沈着（post-inflammatory hyperpigmentation）post-inflammatory hyperpigmentation（炎症後色素沈着） は皮膚色の濃い患者で長く目立ちやすく、病変を潰す行為や刺激の強い外用で悪化する。

💡 丘疹と結節の境目、赤みと色素沈着の境目を先に決めておく。 日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは「炎症性皮疹」を紅色丘疹 erythematous papule 紅色丘疹（erythematous papule） erythematous papule（紅色丘疹） と膿疱（および紅暈・紅斑）と定義し、直径5 mmを超える丘疹を結節と呼ぶことがあると付している。また、炎症所見が消失した後に一時的に残る炎症後の紅斑を、色素沈着とも瘢痕とも別の状態として定義している¹。⭐ 赤みが残っているだけの段階を「傷あとができた」と説明しない。

瘢痕と炎症後色素沈着を分けて評価する

痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） 治療の最終目標は元に戻らない変化＝瘢痕を作らないことなので、診察のたびに瘢痕の有無を見る。

⚠️ 炎症後色素沈着post-inflammatory hyperpigmentation 炎症後色素沈着（post-inflammatory hyperpigmentation）post-inflammatory hyperpigmentation（炎症後色素沈着） を「消えない傷あと」と説明しない。 患者にとって「消える色素沈着」と「消えない陥凹」は全く別の話であり、混同すると不要な絶望か、逆に瘢痕の過小評価を招く。⭐ 既に瘢痕ができている患者は、皮疹の数がどれだけ少なくても「軽症」として扱わない。

💡 ただし「瘢痕」という語が指す範囲は資料によって違う。 日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは（痤瘡acne痤瘡（acne）acne（痤瘡））瘢痕を「皮膚の陥凹（萎縮性瘢痕atrophic scar 萎縮性瘢痕（atrophic scar）atrophic scar（萎縮性瘢痕） あるいは陥凹性瘢痕 pitting scar 陥凹性瘢痕（pitting scar） pitting scar（陥凹性瘢痕） と呼ぶ）、隆起（肥厚性瘢痕hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） とケロイド keloid ケロイド（keloid） keloid（ケロイド） を含む）、色素沈着からなる症状」と定義しており、色素沈着まで含めて痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） 瘢痕と呼ぶ¹。どちらの用語法を採るにせよ、患者へ説明するときに分けるべきなのは語の範囲ではなく戻るか戻らないかである。

重症度と背景評価

• 面皰comedone面皰（comedone）comedone（面皰）主体か、炎症性丘疹inflammatory papule炎症性丘疹（inflammatory papule）inflammatory papule（炎症性丘疹）・膿疱主体か、結節性か
• 瘢痕または瘢痕リスクがあるか
• 月経不順menstrual irregularity月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順）・無月経、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、急な発症、女性型脱毛（FPHL）など高アンドロゲン血症hyperandrogenism高アンドロゲン血症（hyperandrogenism）hyperandrogenism（高アンドロゲン血症）の徴候（多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）、副腎性・卵巣性ovarian 卵巣性（ovarian）ovarian（卵巣性） の腫瘍、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群））。⭐ ルーチンの内分泌検査は大多数の痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） 患者では適応にならない——AAD 2024 は、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・稀発月経infrequent menstrual bleeding稀発月経（infrequent menstrual bleeding）infrequent menstrual bleeding（稀発月経）／無月経・男性型脱毛androgenetic alopecia男性型脱毛（androgenetic alopecia）androgenetic alopecia（男性型脱毛）・不妊・多嚢胞卵巣polycystic ovary多嚢胞卵巣（polycystic ovary）polycystic ovary（多嚢胞卵巣）・陰核肥大clitoromegaly陰核肥大（clitoromegaly）clitoromegaly（陰核肥大）・体幹肥満といった徴候がある患者で検査を考慮するとしている。徴候があれば月経周期 menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle） menstrual cycle（月経周期） の適切な時期に総テストステロン・遊離テストステロンfree testosterone遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン）・DHEA-Sなどを測り、高アンドロゲン血症hyperandrogenism 高アンドロゲン血症（hyperandrogenism）hyperandrogenism（高アンドロゲン血症） が確認された女性では17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP)17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン）で21-水酸化酵素 21-hydroxylase 21-水酸化酵素（21-hydroxylase） 21-hydroxylase（21-水酸化酵素） 欠損による非古典型先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）をスクリーニングすることが勧められる²
• 薬剤：副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）など）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）、一部抗てんかん薬 Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬）、アンドロゲン製剤、EGFR阻害薬EGFR inhibitor EGFR阻害薬（EGFR inhibitor）EGFR inhibitor（EGFR阻害薬） （エルロチニブerlotinibエルロチニブ（erlotinib）erlotinib（エルロチニブ）・セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）など）
• 整髪料、化粧品、職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） 油分、摩擦・閉塞
• 不安、抑うつ、いじめbullyingいじめ（bullying）bullying（いじめ）、身体像body image 身体像（body image）body image（身体像） への影響

重症度の段階と、それに対応する治療の強さは次のように対応する。具体的な閾値（片顔の炎症性皮疹数など）は指針によって異なるため、数字より「何が主体か」「瘢痕があるか」で判断する。⭐ 普遍的に受け入れられた重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） は存在しない——AAD 2024 も、臨床の場で普遍的に受け入れられた重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） は無いとしたうえで、米国で最もよく使われているのは IGA（医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） による全般評価）だと述べている。⚠️ その IGA も定義が時期によって変わっており、統一の作業が要ると同指針は付言している²。

日本で実際に使われている皮疹数の基準は、アクネ研究会が作成した重症度判定基準（日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインが採用）で、片顔の炎症性皮疹の数で4段階に分ける¹。

💡 数えるのは炎症性皮疹であって面皰 comedone 面皰（comedone） comedone（面皰） ではない。 この基準は炎症性皮疹を主体とする痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） を対象にしており、面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） がいくら多くても皮疹数には入らない。上の3段階の表と違って最重症を分けている点にも注意する。⭐ 段階はあくまで治療の強さを決める出発点で、瘢痕・心理社会的負担があればこの数字を上書きして強化する。

突然の単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） な毛包性丘疹 follicular papule毛包性丘疹（follicular papule） follicular papule（毛包性丘疹）・膿疱ではマラセチア毛包炎Malassezia folliculitisマラセチア毛包炎（Malassezia folliculitis）Malassezia folliculitis（マラセチア毛包炎）、口囲病変では口囲皮膚炎perioral dermatitis口囲皮膚炎（perioral dermatitis）perioral dermatitis（口囲皮膚炎）、成人女性の下顔面 lower face 下顔面（lower face） lower face（下顔面） 病変では酒皶rosacea酒皶（rosacea）rosacea（酒皶）も鑑別する——いずれも面皰 comedone 面皰（comedone） comedone（面皰） を欠くことが手掛かりになる。⚠️ 開口部周囲periorificial 開口部周囲（periorificial）periorificial（開口部周囲） （鼻や口のまわり）に単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） な膿疱〜結節が噴出したら——とくに長期のテトラサイクリン系治療下では——グラム陰性毛包炎 folliculitis毛包炎（folliculitis） folliculitis（毛包炎）を疑う。 痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） そのものに培養・薬剤感受性検査drug susceptibility testing 薬剤感受性検査（drug susceptibility testing）drug susceptibility testing（薬剤感受性検査） をルーチンに行う意味は無いが、この状況では病変の培養が診断に役立ち、イソトレチノインisotretinoinイソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン）または別の抗菌薬を要しうる²。腋窩・鼠径・乳房下inframammary 乳房下（inframammary）inframammary（乳房下） など間擦部 intertriginous (area) 間擦部（intertriginous (area)） intertriginous (area)（間擦部） の有痛性結節・瘻孔・索状serpentine 索状（serpentine）serpentine（索状） 瘢痕が主体なら化膿性汗腺炎hidradenitis suppurativa化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）hidradenitis suppurativa（化膿性汗腺炎）を考える。

特殊型・原因別病型

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acne'>痤瘡</span>の重症度を評価"] --> B["軽症：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comedone'>面皰</span>主体"]
    A --> C["中等症：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory papule'>炎症性丘疹</span>・膿疱主体"]
    A --> D["重症：結節性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ECM deposition'>瘢痕形成</span>性・治療抵抗性"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical retinoid'>外用レチノイド</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='benzoyl peroxide, BPO'>過酸化ベンゾイル</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical therapy'>外用療法</span>に加え、限られた期間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral antibiotic'>経口抗菌薬</span>"]
    D --> G["専門的に経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotretinoin'>イソトレチノイン</span>を検討"]
    F --> H{"改善しない・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>を繰り返す"}
    H -->|"はい"| G
    E --> I["寛解後は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical retinoid'>外用レチノイド</span>で維持療法<br>抗菌薬は維持に使わない"]
    F --> I

AAD 2024 が示した推奨の強さ

AAD の2024年版痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） 診療指針は GRADE を用い、18の推奨と5つの good practice statement を示している²。

⭐ good practice statement は「弱い推奨」ではない。 AAD 2024 の推奨の強さの定義表は、good practice statement の文言を強い推奨と同じ「We recommend…」とし、「good practice statement は強い推奨である（推奨される介入の影響についての確実性が高いため）」と明記している。GRADE のエビデンスの確実性の評点が付かないのは、支持する根拠が十分だが間接的な場合にこの形式を使うからであって、推奨が弱いという意味ではない。実際、同指針の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） も経口イソトレチノイン isotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン） について “strongly recommended” と書いている²。⚠️ 「格付け欄が good practice statement だから強い推奨ではない」と読み替えない——格付けの形式と推奨の強さは別の軸である。

⚠️ 「条件付き推奨」を「使わない」「効きが劣る」と読み替えない。 推奨の強さは、益と害のバランス・エビデンスの確実性・価値観のばらつき・実行可能性を総合して決まる。AAD 2024 には、条件付きになった理由がエビデンスではなかった推奨が3件ある²。

• ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）（2.2）…臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） のエビデンスでは益が害を上回る確実性が中等度と評価されながら、回転性めまい・自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎）・皮膚の色素沈着・薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス）・過敏症症候群hypersensitivity syndrome (DRESS) 過敏症症候群（hypersensitivity syndrome (DRESS)）hypersensitivity syndrome (DRESS)（過敏症症候群） というまれな有害事象への懸念から条件付きにとどまった
• クラスコテロンclascoteroneクラスコテロン（clascoterone）clascoterone（クラスコテロン）（1.5）・サレサイクリンsarecyclineサレサイクリン（sarecycline）sarecycline（サレサイクリン）（2.3）…エビデンスの確実性はいずれも「高」でありながら、現在の治療費が高く痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） 治療への公平なアクセスを損ないうることを理由に条件付きとされた。AAD 自身が「費用と入手性が変われば将来見直しうる」と述べている
• 配合経口避妊薬combined oral contraceptive 配合経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（配合経口避妊薬） （3.1）…避妊やホルモン製剤に対する患者の価値観・選好のばらつきが理由である

⚠️ ミノサイクリンminocycline ミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン） がドキシサイクリンと「有効性が同等」とは書かれていない——AAD 2024 は両剤を直接比較した根拠が不十分であり、それぞれの選択肢の潜在的な益と害を考慮すべきだと述べているにとどまる²。効かないから格下なのではなく、直接比較の根拠が足りず、害の側に懸念があるためである。 日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインも同じ構造を採り、ミノサイクリンminocycline ミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン） には A＊（「A に相当する有効性のエビデンスがあるが、副作用などを考慮すると推奨度が劣る」）という専用の推奨度を与えている¹。

日本のガイドラインとの差

日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の尋常性痤瘡 acne vulgaris尋常性痤瘡（acne vulgaris） acne vulgaris（尋常性痤瘡）・酒皶rosacea 酒皶（rosacea）rosacea（酒皶） 治療ガイドラインは、本邦で適用を有するか使用実態のある医薬品・施術だけを採用し、国内未承認薬は「現時点での推奨は困難」として推奨に載せないという方針で作られている¹。⭐ だから、同じ治療でも AAD 2024 と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が分かれる。国内で診療するときは「効くか」と「使えるか」を別々に確かめる。

外用療法

少量から開始し、隔日使用、保湿、非面皰形成性non-comedogenic 非面皰形成性（non-comedogenic）non-comedogenic（非面皰形成性） の日焼け止め sunscreen 日焼け止め（sunscreen） sunscreen（日焼け止め） で刺激を減らす。効果判定には通常8〜12週間を要する。

全身療法

• 中等症〜重症炎症性痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） ：ドキシサイクリンやサレサイクリンsarecyclineサレサイクリン（sarecycline）sarecycline（サレサイクリン）などの経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） を、可能な限り短い期間に限って使用し、過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）・外用レチノイドtopical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid）topical retinoid（外用レチノイド） を併用する²。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） 期の治療期間を最大3か月間を目安として維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） の治療へ移行すると定義しており、内服抗菌薬については Global Alliance の「投与は3か月までとし、6〜8週目に再評価して継続の可否を判断する」という提言を引いて長期使用を控えるよう述べている（この3か月・6〜8週は同ガイドライン自身の推奨文ではなく、引用された提言である）¹。⚠️ 同じ「3〜4か月」は AAD 2024 の本文にもある——同指針は全身性抗菌薬の使用も可能な限り短い期間に限るべきで、国際的な指針が推奨するとおり典型的には3〜4か月を超えないと述べている（抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） には現れず全文にのみ在る）²。⚠️ ただし AAD 自身の推奨文ではなく国際的な指針の推奨を引く形の記述であり、非抗菌薬療法への反応が不十分な例や禁忌のある例ではより長い経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） を要しうるとして、継続的な経過観察と再評価で最短期間にとどめること、全身投与の期間中も終了後も外用療法 topical therapy 外用療法（topical therapy） topical therapy（外用療法） を併用して治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） を維持することを求めている²。
• 選択した女性：低用量経口避妊薬（エストロゲンのエチニルエストラジオールethinylestradiolエチニルエストラジオール（ethinylestradiol）ethinylestradiol（エチニルエストラジオール）にドロスピレノンdrospirenoneドロスピレノン（drospirenone）drospirenone（ドロスピレノン）やシプロテロン酢酸エステルcyproterone acetateシプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル）などのプロゲスチン progestin プロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン） を組み合わせた配合剤）またはスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）を、禁忌と妊娠可能性を確認して用いる。⭐ ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） の対象を「下顎ラインの痤瘡 acne痤瘡（acne） acne（痤瘡）」「月経前の増悪」「多毛hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） や高アンドロゲン血症 hyperandrogenism 高アンドロゲン血症（hyperandrogenism） hyperandrogenism（高アンドロゲン血症） がある例」に限定しない——AAD 2024 は配合経口避妊薬 combined oral contraceptive 配合経口避妊薬（combined oral contraceptive） combined oral contraceptive（配合経口避妊薬） の適応がこれらの患者に限られるものではないと明記している²。⚠️ この2つは AAD 2024 の条件付き推奨だが、日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインではどちらも C2（推奨しない）であり、痤瘡acne 痤瘡（acne）acne（痤瘡） に対しては国内未承認・保険適用外である¹。
• 重症結節性、瘢痕形成ECM deposition 瘢痕形成（ECM deposition）ECM deposition（瘢痕形成） 性、標準治療抵抗性：経口イソトレチノイン isotretinoinイソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン）を専門的に使用する。日本では経口レチノイド oral retinoid 経口レチノイド（oral retinoid） oral retinoid（経口レチノイド） を痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） に使えないため、炎症を伴う嚢腫 cyst嚢腫（cyst） cyst（嚢腫）・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） には嚢腫 cyst 嚢腫（cyst） cyst（嚢腫） 内へのステロイド局所注射 local corticosteroid injection ステロイド局所注射（local corticosteroid injection） local corticosteroid injection（ステロイド局所注射） （推奨度B）が代替として挙げられている¹。

適応だけでなく害で選ぶ

イソトレチノインの用法と、「承認された適応」との差

米国添付文書が定める用量は 0.5〜1 mg/kg/日を2回に分けて食後に、15〜20週間である。1日1回投与の安全性は確立しておらず、推奨されない。 体幹主体、あるいは瘢痕を伴うきわめて重症の成人では、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） をみて 2 mg/kg/日まで増量することがある。15〜20週の途中でも結節数が70%を超えて減れば中止してよい。再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） して2コース目が必要なら、2か月以上の休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）を置いてから開始する（同じ添付文書は適応の節では「第1コース終了後8週間以上」と書いており、節によって表現が異なる）⁵。

⚠️ 食事と一緒に飲むことは用法の一部である。 添付文書は「食物とともに（with food）」と指定している⁵。空腹時に飲むと吸収が落ち、同じ mg 数でも効きが変わる。

⚠️ 「低用量で長く続ける」は添付文書の支持を得ていない。 米国添付文書は「推奨用量を推奨期間を超えて投与しないことが重要」とし、低用量であっても長期投与は検討されておらず推奨されないと明記している⁵。

⭐ AAD が勧める範囲と、米国添付文書の承認された適応はずれている。 添付文書の適応は 「重症で難治性の結節性痤瘡 nodular acne結節性痤瘡（nodular acne） nodular acne（結節性痤瘡）」（添付文書の原語は “severe recalcitrant nodular acne”）に限られ、同文書は結節を径5 mm以上の炎症性病変 Inflammatory Lesions炎症性病変（Inflammatory Lesions） Inflammatory Lesions（炎症性病変）と定義し、“severe” は結節が「少数」ではなく「多数」であることを意味すると明記している。さらに全身性抗菌薬を含む従来治療に反応しない患者に限って用いるとも書かれている⁵。一方 AAD 2024 の推奨4.1は、重症例と標準的な外用/経口療法で改善しない例を対象とし、注記で瘢痕を生じている例・心理社会的負担が大きい例も「重症」として扱うとしている²。⚠️ 「ガイドラインが勧めている」ことと「その国のラベルに書いてある」ことは別問題である。 結節を欠く瘢痕形成 ECM deposition 瘢痕形成（ECM deposition） ECM deposition（瘢痕形成） 例や、中等症で標準治療に反応しない例は、米国でも適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） にあたる（AAD 自身、イソトレチノインisotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン） が他剤に抵抗性の軽症〜中等症痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） へ広く使われてきたと述べている）²。日本では製剤そのものが痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） に承認されていない（後述）ので、この差はさらに大きい。

イソトレチノインの妊娠回避と監視

⚠️ イソトレチノインisotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン） は強い催奇形性を持ち、妊娠中は禁忌である。米国では FDAFDA（Food and Drug Administration） の REMSREMS（Risk Evaluation and Mitigation Strategy）「iPLEDGE」の下でのみ流通し、処方医・薬局・患者がそれぞれ登録していなければ処方も調剤も受け取りもできない。妊娠しうる患者には次が課される⁵。

• 開始前に 19日以上あけて2回の陰性妊娠検査。2回目は2種類の避妊法を1か月使用した後に行う
• 投与中は毎月、各処方の前に CLIA 認定検査室で陰性を確認する
• 避妊は開始1か月前から終了1か月後まで2種類を併用する
• 治療終了時と、その1か月後にも妊娠検査を行う
• 投与中と終了後1か月は献血 blood donation 献血（blood donation） blood donation（献血） しない（その血液が妊婦に輸血される可能性があるため）

💡 どの避妊法を勧めるかにも差がある。 AAD 2024 は、子宮内避妊具intrauterine device (IUD) 子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)）intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具） や埋め込み型といった長時間作用型可逆的避妊法（LARC）を、臨床的に適切なかぎり第一の避妊法として考慮するよう述べている——経口避妊薬やコンドーム condom コンドーム（condom） condom（コンドーム） より避妊効果が高く、患者が毎回努力しなくても効き続けるからである。iPLEDGE 導入後も米国では年間およそ150件のイソトレチノイン isotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン） 曝露妊娠が起きており、その理由として避妊要件の不遵守が挙げられている²。

⚠️ 上の手順のうちいくつかは、2026年11月15日から変わる。 FDA は2026年2月9日に iPLEDGE REMS の変更を承認した⁶。

実施は当初2026年8月8日の予定だったが、システム改修と治療の中断回避のため2026年11月15日へ延期された⁶。

⚠️ それまでの間も、上の添付文書の「CLIA 認定検査室」という記載をそのまま現行の運用と読まない。 FDA は2023年10月以降、妊娠検査を CLIA 認定検査室で行う要件について執行裁量を続けており、変更が完全に実施されるまでこれを継続するとしている⁶。⭐ 添付文書に印刷されている手順と、REMS として実際に運用されている手順がずれている期間がある——規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 文書は1つではない。

検査は、治療前と治療中に空腹時脂質（脂質検査lipid panel脂質検査（lipid panel）lipid panel（脂質検査））と肝機能（ASTAST（aspartate aminotransferase）・ALTALT（alanine aminotransferase））を週〜隔週間隔で測り、反応が定まったら間隔を空ける。血清トリグリセリドserum triglycerides 血清トリグリセリド（serum triglycerides）serum triglycerides（血清トリグリセリド） の著明な上昇は約25%に報告され（ほかに約15%でHDLHDL（high-density lipoprotein）コレステロールが低下、約7%で総コレステロール total cholesterol 総コレステロール（total cholesterol） total cholesterol（総コレステロール） が上昇する）、コントロールできなければ中止する。⚠️ 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）はトリグリセリドが正常な症例でも報告されており、膵炎の症状が出た時点で中止する⁵。

💡 どこまで測るかは指針と添付文書で違う。 AAD 2024 は推奨4.1の注記で、イソトレチノインisotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン） 治療中の検査を肝機能と脂質は考慮すべきだが、健常者では血球算定 blood cell count 血球算定（blood cell count） blood cell count（血球算定） （CBCCBC, complete blood count）は不要としている²。添付文書の「週〜隔週」という頻度は承認時の運用で、⭐ 「測る項目」と「測る間隔」は別々に決まっていると理解しておくと、施設ごとの手順の違いに戸惑わずに済む。

⚠️ 経口テトラサイクリン系との併用を避ける。 偽脳腫瘍pseudotumor cerebri 偽脳腫瘍（pseudotumor cerebri）pseudotumor cerebri（偽脳腫瘍） （良性頭蓋内圧亢進）の報告にはテトラサイクリン系の併用例が含まれる⁵。経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） からイソトレチノイン isotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン） へ切り替えるとき、期間を重ねない。頭痛・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）・視覚異常visual disturbance 視覚異常（visual disturbance）visual disturbance（視覚異常） が出たら乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）を確認し、あれば直ちに中止して神経内科へ紹介する。

💡 国によって答えが違う。 iPLEDGE は米国の制度である。EU では、各国がばらばらに定めているのではなく、EMA の審査に基づいて妊娠予防プログラムの条件が EU レベルで決められている——アシトレチン acitretinアシトレチン（acitretin） acitretin（アシトレチン）・アリトレチノインalitretinoinアリトレチノイン（alitretinoin）alitretinoin（アリトレチノイン）・イソトレチノインisotretinoinイソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン）の3剤について、①妊娠可能性の評価、②開始前・治療中・治療終了後の妊娠検査、③少なくとも1つの有効な避妊法、④リスク確認書、⑤患者用リマインダーカードと外箱の枠囲み警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） を課す（CHMPの意見を受けた欧州委員会の決定という形で、EU全域に有効な法的拘束力をもつ）⁴。⚠️ 米国の「2種類の避妊法の併用」と同じではない。 数字や回数を国際的に一般化せず、その国の文書を引く。⚠️ また EU は同じ審査で、経口レチノイドoral retinoid 経口レチノイド（oral retinoid）oral retinoid（経口レチノイド） の添付文書に神経精神症状 neuropsychiatric symptoms 神経精神症状（neuropsychiatric symptoms） neuropsychiatric symptoms（神経精神症状） （うつ・不安・気分の変化）の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） を追加している（因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） は確立できなかったが、重症皮膚疾患そのものが精神疾患のリスクを上げるためという理由づけである）⁴。日本には痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） に承認された経口レチノイド oral retinoid 経口レチノイド（oral retinoid） oral retinoid（経口レチノイド） 製剤が無い。 日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは「本邦における未承認薬については、現時点での推奨は困難と考え採用していない」と作成方針に明記したうえで、嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） の項で「海外ではレチノイド retinoid レチノイド（retinoid） retinoid（レチノイド） 内服が勧められているが、本邦では使用できない」と述べ、代わりに嚢腫 cyst 嚢腫（cyst） cyst（嚢腫） 内へのステロイド局所注射 local corticosteroid injection ステロイド局所注射（local corticosteroid injection） local corticosteroid injection（ステロイド局所注射） を推奨している¹。上記 iPLEDGE の運用をそのまま国内の標準手順として読まないこと。実務上の枠組みは、その国の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） と施設の手順に従う。

精神症状と炎症性腸疾患——「関連が言われている」と「因果が確立している」を分ける

• 精神症状：米国添付文書は「うつ・精神病、まれに自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）・自殺・攻撃的行動を起こしうる」と警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） する一方、「機序は確立していない」と明記している⁵。一方、20件を組み入れたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） ではうつ病リスクの統合相対危険度 relative risk 相対危険度（relative risk） relative risk（相対危険度） は 1.15（95%CI 0.60〜2.21）で有意でなく、後ろ向き研究retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study）retrospective study（後ろ向き研究） だけを統合すると 1.39（1.05〜1.84）と有意になるが前向き研究だけでは有意にならない。17件の統合では、治療前と比べてうつ症状スコア symptom score 症状スコア（symptom score） symptom score（症状スコア） はむしろ改善していた（標準化平均差standardized mean difference標準化平均差（standardized mean difference）standardized mean difference（標準化平均差） −0.33、95%CI −0.51〜−0.15）⁷。AAD 2024 も、観察研究4件の統合で神経精神有害事象の相対危険度 relative risk 相対危険度（relative risk） relative risk（相対危険度） を 0.88（95%CI 0.77〜1.00）と推定し、集団レベルの研究は risk の上昇を捉えていないとしつつ、うつ・不安・自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）の監視と個別の判断を求めている²。⭐ 「因果は確立していない」ことは「監視しなくてよい」ことを意味しない。 重症痤瘡severe acne 重症痤瘡（severe acne）severe acne（重症痤瘡） そのものが抑うつと関連するため、治療前後に気分の変化（気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）の徴候）を評価し、変化があれば中止を含めて検討する（EU も同じ理由づけで、因果は確立できないとしながら経口レチノイド oral retinoid 経口レチノイド（oral retinoid） oral retinoid（経口レチノイド） の添付文書に警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） を置いた⁴）。
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）：症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） 4件とコホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） 4件（計2,522,422人）を統合した観察研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.01（95%CI 0.80〜1.27）、Crohn病 0.87（0.65〜1.15）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） 1.27（0.94〜1.73）といずれも有意でなく、逐次解析でも無益性境界に達した。著者は「炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） への不要な懸念からイソトレチノイン isotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン） を差し控えるべきではない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁸。ただし観察研究の統合であり、残余交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） は排除できない。

維持療法

炎症が引いたところで治療をやめると、多くは数か月で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。微小面皰microcomedone 微小面皰（microcomedone）microcomedone（微小面皰） の形成は続いているためである。

• 維持は外用レチノイドtopical retinoid外用レチノイド（topical retinoid）topical retinoid（外用レチノイド）（必要に応じて過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）を併用）で行う。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインは、炎症軽快後の寛解維持 maintenance of remission 寛解維持（maintenance of remission） maintenance of remission（寛解維持） についてアダパレンadapaleneアダパレン（adapalene）adapalene（アダパレン）0.1%ゲル・過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）2.5%ゲル・アダパレンadapalene アダパレン（adapalene）adapalene（アダパレン） 0.1%/過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO 過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル） 2.5%配合ゲルのいずれにも推奨度A（行うよう強く推奨する）を与えている¹。
• ⚠️ 抗菌薬を維持療法に使わない。 外用・経口いずれも、面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） 形成を抑える働きが乏しい一方で耐性菌を選択する。全身性抗菌薬の使用を限ることは AAD 2024 の good practice statement でもある²。

スキンケアと生活指導

1日2回程度、低刺激性洗浄料でやさしく洗う。アルコールでの脱脂、スクラブ、面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） を押し出す行為は炎症・瘢痕を悪化させる。保湿と日焼け止め sunscreen 日焼け止め（sunscreen） sunscreen（日焼け止め） を併用し、治療薬を病変だけでなく痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） が生じる区域へ薄く塗る。

⚠️ 「洗顔が足りないから」「チョコレートや脂っこいものが原因」という説明をしない。 面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） の黒色は汚れではなく角栓 keratin plug 角栓（keratin plug） keratin plug（角栓） の酸化とメラニンによるものであり、洗いすぎはバリアを壊して外用薬の刺激を増やすだけで、患者指導としては逆効果になる。

ただし、食事が痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） だと断じる根拠も無い。 最もよく調べられている因子は乳製品で、7〜30歳を対象とした観察研究14件（78,529人）の統合では乳製品摂取全般のオッズ比 odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.25（95%CI 1.15〜1.36）、牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳） 1.28（1.13〜1.44）、低脂肪・脱脂乳 1.32（1.16〜1.52）と関連が示されている。もっとも、これは観察研究の統合であり、交絡confounding 交絡（confounding）confounding（交絡） を調整すると効果は減弱し、出版バイアスpublication bias 出版バイアス（publication bias）publication bias（出版バイアス） と研究間の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） があるため、著者自身が慎重な解釈を求めている⁹。⭐ 「乳製品をやめれば治る」とは言えないが、「食べ物は一切関係ない」とも言えない、という位置づけで伝える。

まとめ

• 面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） の有無が尋常性痤瘡 acne vulgaris 尋常性痤瘡（acne vulgaris） acne vulgaris（尋常性痤瘡） を認識する中心所見であり、酒皶rosacea酒皶（rosacea）rosacea（酒皶）・口囲皮膚炎perioral dermatitis口囲皮膚炎（perioral dermatitis）perioral dermatitis（口囲皮膚炎）・マラセチア毛包炎Malassezia folliculitis マラセチア毛包炎（Malassezia folliculitis）Malassezia folliculitis（マラセチア毛包炎） との鑑別の要になる。
• 閉鎖・開放面皰open comedo開放面皰（open comedo）open comedo（開放面皰）、丘疹・膿疱、結節を区別し、瘢痕リスクを評価する。
• 病因は角化異常 abnormal keratinization角化異常（abnormal keratinization） abnormal keratinization（角化異常）・皮脂sebum皮脂（sebum）sebum（皮脂）・C. acnes・炎症の4要素で、C. acnes は常在菌である。「感染症」として抗菌薬だけで攻めると、効果は頭打ちで耐性だけが残る。
• 不可逆な瘢痕（萎縮性・肥厚性・ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド））と可逆な炎症後の紅斑・炎症後色素沈着post-inflammatory hyperpigmentation炎症後色素沈着（post-inflammatory hyperpigmentation）post-inflammatory hyperpigmentation（炎症後色素沈着）を分けて説明する。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の用語では色素沈着まで含めて「（痤瘡acne痤瘡（acne）acne（痤瘡））瘢痕」と呼ぶので、語の範囲ではなく戻るか戻らないかで説明する¹。瘢痕があれば皮疹が少なくても軽症扱いしない。
• 過酸化ベンゾイルbenzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO）benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）と外用レチノイド topical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid） topical retinoid（外用レチノイド） が治療の土台になる。AAD 2024 では過酸化ベンゾイル benzoyl peroxide, BPO過酸化ベンゾイル（benzoyl peroxide, BPO） benzoyl peroxide, BPO（過酸化ベンゾイル）・外用レチノイドtopical retinoid外用レチノイド（topical retinoid）topical retinoid（外用レチノイド）・外用抗菌薬・これら3系統の配合外用剤 topical preparation外用剤（topical preparation） topical preparation（外用剤）・経口ドキシサイクリンが強い推奨、クラスコテロンclascoteroneクラスコテロン（clascoterone）clascoterone（クラスコテロン）・サリチル酸salicylic acidサリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸）・アゼライン酸azelaic acidアゼライン酸（azelaic acid）azelaic acid（アゼライン酸）・ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）・サレサイクリンsarecyclineサレサイクリン（sarecycline）sarecycline（サレサイクリン）・配合経口避妊薬combined oral contraceptive配合経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（配合経口避妊薬）・スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） が条件付き推奨である²。⭐ 条件付きの理由はエビデンスとは限らない——クラスコテロン clascoterone クラスコテロン（clascoterone） clascoterone（クラスコテロン） とサレサイクリン sarecycline サレサイクリン（sarecycline） sarecycline（サレサイクリン） は確実性「高」でありながら費用を理由に条件付きになっている。
• 外用・経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） を単独で漫然と使わない。全身性抗菌薬は可能な限り短い期間に限り、AAD 2024 は本文で典型的には3〜4か月を超えない（国際的な指針の推奨として）としている²。維持療法は外用レチノイド topical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid） topical retinoid（外用レチノイド） で行い、抗菌薬は使わない。
• 結節、瘢痕、心理的負担が強い場合は早期に治療を強化し、重症・難治例では経口イソトレチノイン isotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン） を検討する。AAD 2024 の推奨4.1は good practice statement だが、同指針の定義ではこれも強い推奨であり、瘢痕・心理社会的負担を伴う例は注記で「重症」として扱われる²。
• イソトレチノインisotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン） は催奇形性・脂質・肝機能・テトラサイクリン系併用による偽脳腫瘍 pseudotumor cerebri 偽脳腫瘍（pseudotumor cerebri） pseudotumor cerebri（偽脳腫瘍） を押さえる。妊娠予防プログラムは国・地域ごとの制度で、内容も同じではない（米国 iPLEDGE は2種類の避妊法、EU は少なくとも1つの有効な避妊法を求める）。米国の iPLEDGE をそのまま他国の手順として読まない⁵⁴。⚠️ その米国の iPLEDGE も動いている——FDA が2026年2月9日に承認した変更（治療中・終了後の家庭用妊娠検査薬の許容、19日間のロックアウトの撤廃など）が2026年11月15日から実施される⁶。
• 日本では経口レチノイド oral retinoid 経口レチノイド（oral retinoid） oral retinoid（経口レチノイド） を痤瘡 acne 痤瘡（acne） acne（痤瘡） に使えず、配合経口避妊薬combined oral contraceptive 配合経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（配合経口避妊薬） とスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） も日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会のガイドラインでは C2（推奨しない・保険適用外）で、AAD 2024 の条件付き推奨と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が分かれる。国内で診療するときは「効くか」と「使えるか」を分けて確かめる¹。
• 抑うつ・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） との「関連」はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では因果として支持されていないが⁷⁸、気分の監視をやめる理由にはならない。