Disease Atlas · 血液 · 疾患

先天性・後天性血栓性素因

Hereditary and acquired thrombophilia

臓器系: 血液
科目: Internal Medicine
トピック: 内科学 L-63：先天性・後天性血栓性素因
鑑別疾患: Trousseau症候群
続発疾患: 深部静脈血栓症肺血栓塞栓症
関連疾患: ヘパリン起因性血小板減少症抗リン脂質抗体症候群
治療薬: ワルファリンヘパリンエノキサパリンアピキサバンリバロキサバン
検査値: アンチトロンビン
禁忌薬: エチニルエストラジオール＋レボノルゲストレル

🧠 全体像：血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）は、静脈血栓塞栓症VTE静脈血栓塞栓症（VTE）VTE（静脈血栓塞栓症）を起こしやすい先天性・後天性の病態の総称であり、Virchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）（静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）・血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）・過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固））で整理する。学習の幹は「素因検査は結果が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）（抗凝固薬の種類・期間、家族への助言）を変える場面でのみ選択的に行う」であり、大きな一過性誘因のあるVTEへ一律に広範な素因検査を行うことは推奨されない。抗リン脂質抗体症候群APS抗リン脂質抗体症候群（APS）APS（抗リン脂質抗体症候群）は静脈・動脈血栓の両方と妊娠合併症を起こしうる点で他の血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）と一線を画す。

病態

正常な止血は血管壁・血小板・凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード）が協調する生理的反応で、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）はこれが病的に傾いた状態である。血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）はVirchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）のいずれか、または複数の異常が組み合わさって発症する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Virchow&#39;s triad'>Virchowの三徴</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固</span>"]
    B --> E["不動・妊娠・心不全・静脈圧迫"]
    C --> F["手術・外傷・喫煙・炎症"]
    D --> G["先天性素因（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Factor V Leiden'>第V因子Leiden</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin'>プロトロンビン</span>変異など）"]
    D --> H["後天性素因（悪性腫瘍、APS、ネフローゼ、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloproliferative neoplasm, MPN'>骨髄増殖性腫瘍</span>など）"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis, DVT'>深部静脈血栓症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary embolism, PE'>肺血栓塞栓症</span>などのVTE"]
    H --> I

静脈血栓は凝固・線溶系fibrinolytic system線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系）と血流の影響を強く受け、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）や肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）として発症する。動脈血栓は血管壁と血小板の関与が大きく、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）は静脈・動脈のいずれの血栓も、また妊娠合併症も起こしうる病態として区別する。

主な血栓性素因

分類	病態	要点
第V因子LeidenFactor V Leiden第V因子Leiden（Factor V Leiden）Factor V Leiden（第V因子Leiden）	活性化プロテインCactivated protein C活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC）に抵抗性の変異第V因子	遺伝性VTE素因の中で頻度が高い集団がある
プロトロンビンG20210A変異prothrombin G20210A mutationプロトロンビンG20210A変異（prothrombin G20210A mutation）prothrombin G20210A mutation（プロトロンビンG20210A変異）	プロトロンビンprothrombinプロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）産生増加	主に静脈血栓のリスクを高める
プロテインC欠乏protein C deficiencyプロテインC欠乏（protein C deficiency）protein C deficiency（プロテインC欠乏）／プロテインS欠乏protein S deficiencyプロテインS欠乏（protein S deficiency）protein S deficiency（プロテインS欠乏）	第Va・第VIIIa因子の不活化低下	ワルファリン導入初期の皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）に注意する
アンチトロンビン欠乏antithrombin deficiencyアンチトロンビン欠乏（antithrombin deficiency）antithrombin deficiency（アンチトロンビン欠乏）	トロンビン・第Xa因子への抑制低下	ヘパリンへの反応性が乏しいことがある
抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）	ループス抗凝固物質lupus anticoagulantループス抗凝固物質（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループス抗凝固物質）、抗カルジオリピン抗体anticardiolipin antibody (aCL)抗カルジオリピン抗体（anticardiolipin antibody (aCL)）anticardiolipin antibody (aCL)（抗カルジオリピン抗体）、抗β2グリコプロテインI抗体anti-beta2-glycoprotein I antibody抗β2グリコプロテインI抗体（anti-beta2-glycoprotein I antibody）anti-beta2-glycoprotein I antibody（抗β2グリコプロテインI抗体）	血栓または妊娠合併症＋抗体の持続陽性で診断する
後天性リスク因子	悪性腫瘍、手術、外傷、不動、妊娠、エストロゲン製剤、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、炎症性疾患、骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）	一過性か持続性かを区別する
ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HITヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）	ヘパリン-血小板第4因子複合体に対する抗体	血小板減少を伴う強い血栓傾向prothrombotic tendency血栓傾向（prothrombotic tendency）prothrombotic tendency（血栓傾向）を来す

いつ検査するか

flowchart TD
    A["VTEまたは血栓の既往"] --> B{"若年発症・再発性・非典型部位・強い家族歴・妊娠合併症などがあるか"}
    B -->|"いいえ・大きな一過性誘因がある"| C["広範な素因検査は推奨されない"]
    B -->|"はい"| D{"結果が抗凝固薬の種類・期間や家族への助言を変えるか"}
    D -->|"いいえ"| C
    D -->|"はい"| E["選択的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophilia'>血栓性素因</span>検査を行う"]

若年発症、再発性、脳静脈洞・内臓静脈など非典型部位の血栓、強い家族歴、妊娠合併症や動脈血栓を伴いAPSが疑われる場合など、結果が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を実際に変える状況でのみ選択的に検査する。手術など大きな一過性誘因で生じたVTEや、結果にかかわらず抗凝固継続・中止がすでに決まっている場合は、広範な遺伝性素因検査の利益が乏しい。悪性腫瘍の検索も年齢相応の検診・病歴・診察・基本検査を中心にし、手掛かりなく一律に大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）画像検査を行わない。

検査時期の落とし穴

急性血栓、妊娠、肝疾患、ワルファリン内服はプロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）/Sの値を変動させる。ヘパリン投与や急性血栓はアンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）を変動させる。
抗凝固薬（特にヘパリン・直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬））はループス抗凝固物質lupus anticoagulantループス抗凝固物質（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループス抗凝固物質）の検査を妨害しうる。
APSの検査基準では、中〜高力価の抗カルジオリピン抗体anticardiolipin antibody (aCL)抗カルジオリピン抗体（anticardiolipin antibody (aCL)）anticardiolipin antibody (aCL)（抗カルジオリピン抗体）／抗β2グリコプロテインI抗体anti-beta2-glycoprotein I antibody抗β2グリコプロテインI抗体（anti-beta2-glycoprotein I antibody）anti-beta2-glycoprotein I antibody（抗β2グリコプロテインI抗体）、またはループス抗凝固物質lupus anticoagulantループス抗凝固物質（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループス抗凝固物質）を12週以上あけて再確認し、一過性陽性を除外する。
MTHFR多型MTHFR polymorphismMTHFR多型（MTHFR polymorphism）MTHFR polymorphism（MTHFR多型）検査はVTE評価に有用でなく、ルーチンには行わない。

⚠️ 血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）検査は急性期・特定の薬剤内服中に行うと偽陽性・偽陰性となりやすいため、結果の解釈には測定時期の影響を必ず考慮する。

治療への反映

急性VTEは禁忌がなければ深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）に準じて抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を開始する。治療期間は遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）の結果だけで決めるのではなく、誘因の有無、再発リスク、出血リスク、患者の希望を統合して判断する。

VTEの状況	一般的な抗凝固期間の考え方
大きな一過性危険因子による誘発性VTEprovoked venous thromboembolism誘発性VTE（provoked venous thromboembolism）provoked venous thromboembolism（誘発性VTE）	通常3か月で終了を検討する
非誘発性VTEunprovoked venous thromboembolism非誘発性VTE（unprovoked venous thromboembolism）unprovoked venous thromboembolism（非誘発性VTE）または持続性危険因子を有する場合	出血リスクが許せば延長・無期限治療を検討し、定期的に再評価する
再発VTE	長期治療を強く検討する
高リスクAPS（特に三重抗体陽性triple antibody positivity三重抗体陽性（triple antibody positivity）triple antibody positivity（三重抗体陽性））	ワルファリンなどのビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）が標準治療であり、直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）（アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）、リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）など）は一般に避ける

急性期の抗凝固にはヘパリンやエノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン）などの低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH)低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン）を、長期管理にはビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）または直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）を病態に応じて選択する。プロテインC/S欠乏protein C/S deficiencyプロテインC/S欠乏（protein C/S deficiency）protein C/S deficiency（プロテインC/S欠乏）例でワルファリンを開始する際は、初期のプロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）急速低下による一過性過凝固状態hypercoagulability過凝固状態（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固状態）（皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死））を避けるため、ヘパリンなど非経口抗凝固薬parenteral anticoagulant非経口抗凝固薬（parenteral anticoagulant）parenteral anticoagulant（非経口抗凝固薬）を十分な期間併用してから移行する。

まとめ

血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）はVirchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）で整理し、先天性素因と後天性リスク因子・APSに大別する。
素因検査は結果が実際に抗凝固方針を変える場合にのみ選択的に行い、急性期の一過性変動や薬剤による偽陽性・偽陰性に注意する。
抗凝固期間は検査結果だけでなく、誘因の有無・再発リスク・出血リスクを統合して個別に判断する。
高リスクAPS、特に三重抗体陽性triple antibody positivity三重抗体陽性（triple antibody positivity）triple antibody positivity（三重抗体陽性）例ではビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）を標準とし、直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）は一般に避ける。