内科学 · L-63

先天性・後天性血栓性素因

Congenital and acquired thrombophilias

前提：病態: 凝固系の過剰活性化に関連する病態
前提：正常: 血液凝固・線溶・生理的抗凝固機構
疾患: 抗リン脂質抗体症候群先天性・後天性血栓性素因
検査値: アンチトロンビンプロテインC プロテインS

🧠 全体像：血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因）は血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成）への易罹患性 susceptibility 易罹患性（susceptibility） susceptibility（易罹患性）であり、静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）・血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）・過凝固hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）からなるVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴）で整理できる。検査は「陽性なら治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針）が変わるか」を先に考え、誘因の明らかな静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）（VTE）へ一律に広範検査を行わない。血栓の評価、遺伝性・後天性の素因、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）の詳細は血栓症の評価、後天性血栓性素因acquired thrombophilia後天性血栓性素因（acquired thrombophilia）acquired thrombophilia（後天性血栓性素因）、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

5年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）の枠組み	静脈血栓は凝固・線溶系fibrinolytic system 線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系）と血流の影響が大きく、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）や肺塞栓症として発症する。動脈血栓は血管壁と血小板の寄与が大きい。抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）は静脈・動脈血栓と妊娠合併症のいずれも起こしうる	Virchowの三徴Virchow triadVirchowの三徴（Virchow triad）Virchow triad（Virchowの三徴）・臨床像
遺伝性素因のリスク層別	第V因子LeidenFactor V Leiden 第V因子Leiden（Factor V Leiden）Factor V Leiden（第V因子Leiden）は活性化プロテインC activated protein C 活性化プロテインC（activated protein C） activated protein C（活性化プロテインC）抵抗性、プロトロンビンprothrombin プロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン） G20210Aはプロトロンビン prothrombin プロトロンビン（prothrombin） prothrombin（プロトロンビン）増加で、プロテインC/S欠乏protein C/S deficiency プロテインC/S欠乏（protein C/S deficiency）protein C/S deficiency（プロテインC/S欠乏）ではワルファリン導入時の皮膚壊死 skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis） skin necrosis（皮膚壊死）、アンチトロンビン欠乏antithrombin deficiency アンチトロンビン欠乏（antithrombin deficiency）antithrombin deficiency（アンチトロンビン欠乏）ではヘパリン反応性の低下に注意する。「素因がある」ことが一律に高リスクではなく、ホモ接合・複合ヘテロ接合compound heterozygous複合ヘテロ接合（compound heterozygous）compound heterozygous（複合ヘテロ接合）・重度欠乏が「高リスク」、ヘテロ接合heterozygous ヘテロ接合（heterozygous）heterozygous（ヘテロ接合）が「低リスク」で、リスクは素因の種類と家族歴で最大40倍まで幅がある。妊婦では、低リスクは家族歴や他の危険因子があるときだけ薬物予防 pharmacologic prophylaxis 薬物予防（pharmacologic prophylaxis） pharmacologic prophylaxis（薬物予防）を行い、ホモ接合・複合型は家族歴によらず産前と分娩後6週間のヘパリン予防を推奨する学会が多い¹	遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）
後天性の素因	悪性腫瘍、手術、外傷、不動、妊娠、エストロゲン、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、炎症性疾患、骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）が代表で、一過性か持続性かを区別する。ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HIT ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）はヘパリン−PF4複合体への抗体による強い血栓傾向 prothrombotic tendency 血栓傾向（prothrombotic tendency） prothrombotic tendency（血栓傾向）で、血小板減少を伴う	リスク因子・検査の選び方
いつ検査するか	若年発症、再発、脳静脈洞cerebral venous sinus脳静脈洞（cerebral venous sinus）cerebral venous sinus（脳静脈洞）・内臓静脈など非典型部位、強い家族歴、APSを疑う妊娠合併症や動脈血栓で、結果が抗凝固薬の種類・期間や家族への助言を変えるときに選択的に検査する。大きな一過性誘因で生じたVTEや、結果にかかわらず抗凝固の継続・中止が決まっている場合は、広範な遺伝性素因検査の利益が乏しい。悪性腫瘍の検索も年齢相応の検診、病歴、診察、基本検査を中心にし、一律に大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模）画像検査をしない	血栓性素因検査thrombophilia testing 血栓性素因検査（thrombophilia testing）thrombophilia testing（血栓性素因検査）を考える場面・検査を一律に行わない理由
ASH 2023の検査適応	米国血液学会2023年ガイドラインは23の推奨のうち、混合型経口避妊薬combined oral contraceptive 混合型経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（混合型経口避妊薬）の開始前に一般集団を検査しないことだけを強い推奨とする。検査を勧める条件付きの場面は、非手術性nonsurgical 非手術性（nonsurgical）nonsurgical（非手術性）の大きな一過性誘因またはホルモン性 hormonal ホルモン性（hormonal） hormonal（ホルモン性）誘因によるVTE、抗凝固を中止する状況での脳静脈洞 cerebral venous sinus脳静脈洞（cerebral venous sinus） cerebral venous sinus（脳静脈洞）・内臓静脈血栓splanchnic vein thrombosis内臓静脈血栓（splanchnic vein thrombosis）splanchnic vein thrombosis（内臓静脈血栓）、アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）・プロテインC/S欠乏protein C/S deficiency プロテインC/S欠乏（protein C/S deficiency）protein C/S deficiency（プロテインC/S欠乏）の家族歴がある場合、高リスク素因の家族歴がある妊婦、血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）が低〜中等度でVTEの家族歴があるがん患者の5つに限られる。手術で誘発された初回VTEは含まれず、推奨のほぼすべてはモデルの仮定に基づく確実性の非常に低いエビデンスである²	血栓性素因検査thrombophilia testing 血栓性素因検査（thrombophilia testing）thrombophilia testing（血栓性素因検査）を考える場面
検査時期の落とし穴	急性血栓、妊娠、肝疾患、ワルファリンはプロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）/Sを、ヘパリンや急性血栓はアンチトロンビン antithrombin アンチトロンビン（antithrombin） antithrombin（アンチトロンビン）を変動させ、抗凝固薬はループスアンチコアグラント lupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant） lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）の検査を妨げる。APSの検査は中〜高力価の抗カルジオリピン抗体 anticardiolipin antibody (aCL)抗カルジオリピン抗体（anticardiolipin antibody (aCL)） anticardiolipin antibody (aCL)（抗カルジオリピン抗体）・抗β2GPI抗体またはループスアンチコアグラント lupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant） lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）を12週以上あけて再確認し、MTHFR多型MTHFR polymorphism MTHFR多型（MTHFR polymorphism）MTHFR polymorphism（MTHFR多型）検査はVTEの評価に有用でなくルーチンに行わない	検査の選び方・抗体検査
2023年ACR/EULAR分類基準 ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria） ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）	抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）関連の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）から3年以内に抗体が1つ以上陽性であることを入口条件とし、6つの臨床領域と2つの検査領域に各1〜7点の重みを付けて、臨床側と検査側でそれぞれ3点以上を満たすとAPSに分類する。特異度は99%（旧Sapporo基準 Sapporo criteria Sapporo基準（Sapporo criteria） Sapporo criteria（Sapporo基準）は86%）、感度は84%（同99%）で、研究の対象を揃えるために特異度を優先した基準であり、日常診療で目の前の患者をAPSでないと切り捨てる道具 tool 道具（tool） tool（道具）ではない³	2023年ACR/EULAR分類基準 ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria） ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）
治療期間への反映	急性VTEは禁忌がなければ抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を行い、期間は遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査）の結果だけでなく誘因、再発リスク、出血リスク、患者の希望で決める。大きな一過性誘因では通常3か月での終了を、非誘発性unprovoked 非誘発性（unprovoked）unprovoked（非誘発性）や持続性の危険因子では出血リスクが許せば延長や無期限を検討し、再発VTEでは長期治療を強く検討する	VTEの治療期間・原因別対応の要点
APSでの抗凝固薬	高リスクAPS、とくにトリプルポジティブ triple positive (antibody profile) トリプルポジティブ（triple positive (antibody profile)） triple positive (antibody profile)（トリプルポジティブ）ではビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）（目標INR 2〜3）が標準である。DOACを避ける根拠は、トリプルポジティブtriple positive (antibody profile) トリプルポジティブ（triple positive (antibody profile)）triple positive (antibody profile)（トリプルポジティブ）のTRAPS試験でリバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン）がワルファリンより動脈血栓イベントを増やして中止されたことで⁴、EULAR 2019年推奨もトリプルポジティブ triple positive (antibody profile) トリプルポジティブ（triple positive (antibody profile)） triple positive (antibody profile)（トリプルポジティブ）へのリバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン）を退けるが、APS全般への一律の禁止ではない。初発の非誘発性静脈血栓 unprovoked venous thrombosis 非誘発性静脈血栓（unprovoked venous thrombosis） unprovoked venous thrombosis（非誘発性静脈血栓）は目標INR 2〜3で長期投与し、初発の動脈血栓はINR 2〜3または3〜4を出血・血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）で選ぶ⁵	血栓性APS

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Virchow triad'>Virchowの三徴</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固</span>"]
    B --> E["不動・妊娠・心不全・静脈圧迫"]
    C --> F["手術・外傷・喫煙・炎症"]
    D --> G["遺伝性素因・悪性腫瘍・APS・ネフローゼ"]

まとめ

Virchowの三徴Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad）Virchow triad（Virchowの三徴）と、一過性・持続性危険因子の区別が基本である。
血栓性素因検査thrombophilia testing 血栓性素因検査（thrombophilia testing）thrombophilia testing（血栓性素因検査）は選択的に行い、急性期や抗凝固薬による偽異常に注意する。
抗凝固期間は臨床的再発リスクと出血リスクで決め、検査陽性だけで無期限治療にしない。
ASH 2023では血栓性素因検査 thrombophilia testing 血栓性素因検査（thrombophilia testing） thrombophilia testing（血栓性素因検査）を勧めるのは条件付きの5場面のみで、手術で誘発された初回VTEは含まれない。APSの分類基準は2023年ACR/EULAR版へ更新された。
詳細は血栓症の評価、後天性血栓性素因acquired thrombophilia後天性血栓性素因（acquired thrombophilia）acquired thrombophilia（後天性血栓性素因）、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）を参照する。

出典

1.Recommendations from guidelines for the prevention of venous thromboembolism in pregnant women with inherited thrombophilia（Archives of Gynecology and Obstetrics・2026）遺伝性血栓性素因は妊婦人口の15%超を占め、妊娠関連VTEの20〜50%が1つ以上の遺伝性素因を伴う。素因の種類と家族歴によりVTEリスクは最大40倍まで高まる。多くの学会は第V因子Leidenホモ接合、プロトロンビン遺伝子変異ホモ接合、両者の複合ヘテロ接合、重度欠乏を「高リスク」、第V因子Leidenまたはプロトロンビン遺伝子変異のヘテロ接合を「低リスク」の血栓性素因と分類する。低リスク素因ではVTEの家族歴や他の危険因子がある場合にのみ薬物予防を推奨する一方、ホモ接合や複合型では家族歴によらず産前および分娩後6週間のヘパリン予防を推奨する学会が多い閲覧 2026-08-25
2.American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing（American Society of Hematology / Blood Advances・2023）血栓性素因検査に関する23推奨。ほぼ全てがモデル仮定に基づく非常に低い確実性である。混合型経口避妊薬の開始前に一般集団を検査しないことを強い推奨とし、条件付きで検査を推奨するのは（a）非手術性の大きな一過性誘因またはホルモン性誘因によるVTE、（b）抗凝固を中止する状況での脳静脈洞・内臓静脈血栓、（c）アンチトロンビン・プロテインC・プロテインS欠乏の家族歴があり軽度の誘因に対する予防や経口避妊薬・ホルモン補充の回避を判断する場合、（d）高リスク血栓性素因の家族歴がある妊婦、（e）血栓リスクが低〜中等度でVTEの家族歴がある癌患者、の5場面のみ。それ以外の設問では条件付きで検査しないことを推奨した閲覧 2026-08-25
3.The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria（American College of Rheumatology / EULAR・2023）2023年ACR/EULAR APS分類基準は、抗リン脂質抗体関連の臨床基準を認めた時点から3年以内に抗リン脂質抗体が1つ以上陽性であることを入口条件とし、6つの臨床領域（大血管性静脈血栓塞栓症・大血管性動脈血栓・微小血管・産科・心臓弁・血液）と2つの検査領域（ループス抗凝固物質の凝固機能検査、IgG/IgM抗カルジオリピン抗体および抗β2グリコプロテインI抗体の固相ELISA）に重み付け（各1〜7点）した加算式である。臨床領域と検査領域のそれぞれで3点以上を満たすとAPSに分類する。検証コホートでの特異度は99%（2006年改訂Sapporo基準は86%）、感度は84%（同99%）であり、研究用に特異度を重視した基準である閲覧 2026-08-25
4.Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome（Blood（米国血液学会）・2018）トリプルポジティブの高リスク血栓性APSを対象としたTRAPS試験で、リバーロキサバンがワルファリンより動脈血栓イベントを増やしたため試験が中止された閲覧 2026-08-25
5.EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults（Annals of the Rheumatic Diseases（EULAR推奨）・2019）血栓性APSでは初発の非誘発性静脈血栓に目標INR 2〜3のビタミンK拮抗薬を長期投与し、初発の動脈血栓ではINR 2〜3または3〜4を出血/血栓リスクに応じて用いる。リバーロキサバンをトリプルポジティブのAPS患者に使用すべきでないとしており、DOAC回避の推奨はトリプルポジティブに対して明示されている（APS全般への一律の禁止としては書かれていない）閲覧 2026-08-25