内科学 · L-62

血小板減少症

Thrombocytopenias

前提：病態: 凝固系の低下と亢進が併存する病態（TTP・HIT・DIC）
前提：正常: 止血と血小板の役割
薬剤: ダナパロイド
疾患: 免疫性血小板減少症
検査値: 破砕赤血球

🧠 全体像：血小板減少症 thrombocytopenia 血小板減少症（thrombocytopenia） thrombocytopenia（血小板減少症）は血小板数 platelet count血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） <150 G/Lである。最初に偽性血小板減少 pseudothrombocytopenia 偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia） pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）を除外し、産生低下・破壊/消費亢進increased consumption消費亢進（increased consumption）increased consumption（消費亢進）・分布異常へ分ける。破砕赤血球schistocyte 破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）を伴う血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）（TTP）は、検査確定を待たず治療する救急疾患である。診断の進め方・HIT・ITPは血小板減少患者の診断アプローチと免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）、TTP/HUSは血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP 血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）と溶血性尿毒症症候群 hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS） hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

5年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
原因と出血リスク	産生低下（再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）・骨髄異形成・白血病や骨髄浸潤 bone marrow involvement骨髄浸潤（bone marrow involvement） bone marrow involvement（骨髄浸潤）・化学療法・感染・B12/葉酸欠乏）は他系統の血球減少や異常細胞が手掛かりで、破壊・消費亢進increased consumption 消費亢進（increased consumption）increased consumption（消費亢進）（ITP・薬剤性・TTP/HUS・DIC・敗血症・HIT）は溶血・凝固異常・血栓・薬剤歴、分布・希釈（脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）・肝疾患・大量輸血）は脾腫や門脈圧亢進が手掛かりになる。70〜149 G/Lでは無症状が多く、20〜70 G/Lでは外傷や処置時の出血、20 G/L未満では自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生）の点状出血・紫斑・粘膜出血が増えるが、低下速度・血小板機能platelet function血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）・感染・抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）・処置内容にも左右される	原因分類・初期対応
偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）	最初に疑うのは病気ではなく採血管である。EDTAの存在下でのみ働く自己抗体が試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内）で血小板を凝集させ、自動分析装置automated analyzer 自動分析装置（automated analyzer）automated analyzer（自動分析装置）が凝集塊 aggregate 凝集塊（aggregate） aggregate（凝集塊）を数えないために見かけ上の低値が出る。生体内in vivo 生体内（in vivo）in vivo（生体内）では止血に問題がなく、出血症状も他の血球異常も伴わず、塗抹で凝集塊 aggregate 凝集塊（aggregate） aggregate（凝集塊）を確認してクエン酸管 citrate tube クエン酸管（citrate tube） citrate tube（クエン酸管）やヘパリン管で再検すれば正常に戻る。この確認をせずに治療を始めない。凝集塊aggregate 凝集塊（aggregate）aggregate（凝集塊）がなく破砕赤血球 schistocyte 破砕赤血球（schistocyte） schistocyte（破砕赤血球）や溶血があればTTP/HUS/DICを緊急に評価する	偽性血小板減少pseudothrombocytopenia 偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）を除外する・塗抹を起点にした鑑別
HITの病態と4Ts	ヘパリン−PF4複合体に対するIgG抗体が血小板を活性化し、血小板は脾臓で除去されて減る一方、活性化血小板がトロンビン産生 thrombin generation トロンビン産生（thrombin generation） thrombin generation（トロンビン産生）を介して血栓を作り続ける。血栓塞栓症の合併は最大50%、死亡率は最大30%に達する¹。事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）は血小板減少の程度・低下の時期・血栓症など後遺症 sequela後遺症（sequela） sequela（後遺症）・他の原因の有無の4項目を各0〜2点で採点する4Tsで評価し、0〜3点が低確率、4〜5点が中確率、6〜8点が高確率である²	HIT
HITのヘパリン中止と抗凝固薬の強度	中確率以上なら抗体検査の結果を待たず、ヘパリンフラッシュheparin flush ヘパリンフラッシュ（heparin flush）heparin flush（ヘパリンフラッシュ）やコーティングカテーテルを含む全てのヘパリンを止める¹。ASH 2018では、低確率は検査も経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療）も行わず（強い推奨）、中確率で治療量抗凝固 therapeutic-dose anticoagulation 治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation） therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固）の別適応がなければ高出血リスクで予防強度・そうでなければ治療強度（条件付き推奨）、別適応があれば治療強度（条件付き推奨）、高確率は治療強度（強い推奨）と、中止は強い推奨でも強度の推奨は書き分けられている。中〜高確率で経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療）をすると1000人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 101人が正しく治療され血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク）が55〜70%下がる一方、408人は偽陽性として大出血のリスクが上がるため、中確率には強度を落とす余地が残る³	HIT・HIT治療の要点
HITの薬剤選択とワルファリンへの移行	アルガトロバンargatrobanアルガトロバン（argatroban）argatroban（アルガトロバン）・ビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）・ダナパロイドdanaparoidダナパロイド（danaparoid）danaparoid（ダナパロイド）・フォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）・DOACの5剤は条件付き推奨・確実性は非常に低く並列に示唆され、特定の1剤が第一選択ではない。非ヘパリン系抗凝固薬non-heparin anticoagulant 非ヘパリン系抗凝固薬（non-heparin anticoagulant）non-heparin anticoagulant（非ヘパリン系抗凝固薬）を始めること自体は強い推奨で、どれを選ぶかの推奨は弱い。重症・出血リスクが高い・緊急処置の可能性があれば作用の短いアルガトロバン argatroban アルガトロバン（argatroban） argatroban（アルガトロバン）（半減期39〜51分）やビバリルジン bivalirudin ビバリルジン（bivalirudin） bivalirudin（ビバリルジン）が好まれうるが、Child-Pugh B・Cではアルガトロバン argatroban アルガトロバン（argatroban） argatroban（アルガトロバン）を避けるか減量する。フォンダパリヌクスfondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）はStatPearlsが「安全かつ有効」と書く一方、ASH本文にその表現はない³。ワルファリンは血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）が15万/µL以上に回復し、非ヘパリン系抗凝固薬non-heparin anticoagulant 非ヘパリン系抗凝固薬（non-heparin anticoagulant）non-heparin anticoagulant（非ヘパリン系抗凝固薬）と少なくとも5日間重ねるまで単独で始めず、すでに服用中なら中止して静注ビタミンKを投与する¹	HIT・HIT治療の要点
TTPの診断	重度のADAMTS13活性 ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity） ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）低下で超高分子量 high molecular weight 高分子量（high molecular weight） high molecular weight（高分子量） VWFが蓄積し、血小板血栓platelet plug 血小板血栓（platelet plug）platelet plug（血小板血栓）とMAHAを生じる。血小板減少・破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）・LDH、間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）、網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）の上昇・ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）低下・DAT陰性が典型で、凝固検査coagulation assay 凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）はDICと異なり概ね正常である。古典的5徴classic pentad 古典的5徴（classic pentad）classic pentad（古典的5徴）を待たない。ADAMTS13活性ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） 10%未満が重度欠乏で、10〜20%はグレーゾーン、20%超ならHUSなど他のTMAを再考する。FRETS-VWF73は感度94%・特異度99%、ELISAは感度69%にとどまる。PLASMICなどのスコアは合併症のない成人向けで、小児・妊娠・活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）・敗血症・移植では信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性）が下がる⁴	診断
TTPの治療と推奨の強さ	ADAMTS13検体を血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）前に採取しても結果を待たず、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）とグルココルチコイドを始め、カプラシズマブcaplacizumab カプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ）と早期のリツキシマブを検討する。血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血）は致死的出血 life-threatening bleeding 致死的出血（life-threatening bleeding） life-threatening bleeding（致死的出血）などを除き避ける。ISTH 2020ではステロイド追加が強い推奨、リツキシマブとカプラシズマブ caplacizumab カプラシズマブ（caplacizumab） caplacizumab（カプラシズマブ）の追加は条件付き推奨である⁵。HERCULES試験（145例）でカプラシズマブ caplacizumab カプラシズマブ（caplacizumab） caplacizumab（カプラシズマブ）は血小板正常化までを短縮し（中央値2.69日対2.88日）、TTP関連死・再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）・血栓塞栓の複合を12%対49%（74%減）に、再発を67%減らした⁶。2025年の焦点改訂は免疫性TTP immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura 免疫性TTP（immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura） immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura（免疫性TTP）の推奨を据え置き、寛解期remission phase 寛解期（remission phase）remission phase（寛解期）の先天性TTP congenital thrombotic thrombocytopenic purpura 先天性TTP（congenital thrombotic thrombocytopenic purpura） congenital thrombotic thrombocytopenic purpura（先天性TTP）で遺伝子組換えADAMTS13 recombinant ADAMTS13 遺伝子組換えADAMTS13（recombinant ADAMTS13） recombinant ADAMTS13（遺伝子組換えADAMTS13）を新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）より優先する強い推奨を新設した⁷	治療
STEC-HUSと非典型HUS atypical hemolytic uremic syndrome非典型HUS（atypical hemolytic uremic syndrome） atypical hemolytic uremic syndrome（非典型HUS）	志賀毒素産生大腸菌Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) 志賀毒素産生大腸菌（Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)）Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)（志賀毒素産生大腸菌）の血性下痢後にMAHA・血小板減少・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を来し、便で志賀毒素 Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素）を検索して輸液、電解質・血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、必要時の赤血球輸血 red blood cell transfusion赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血）・透析を行う。抗菌薬や止瀉薬 antidiarrheal 止瀉薬（antidiarrheal） antidiarrheal（止瀉薬）は専門的判断なく使わず、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）もルーチンには行わない。非典型HUSatypical hemolytic uremic syndrome 非典型HUS（atypical hemolytic uremic syndrome）atypical hemolytic uremic syndrome（非典型HUS）では補体介在性 complement-mediated 補体介在性（complement-mediated） complement-mediated（補体介在性）の病態を考えて補体阻害療法 complement inhibition therapy 補体阻害療法（complement inhibition therapy） complement inhibition therapy（補体阻害療法）を検討する	溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）・STEC-HUSでの注意点
ITPの診断と治療開始の閾値	血小板自己抗体platelet autoantibodies 血小板自己抗体（platelet autoantibodies）platelet autoantibodies（血小板自己抗体）とT細胞異常による血小板破壊 platelet destruction血小板破壊（platelet destruction） platelet destruction（血小板破壊）・産生障害で孤立性血小板減少 isolated thrombocytopenia 孤立性血小板減少（isolated thrombocytopenia） isolated thrombocytopenia（孤立性血小板減少）を示す除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）で、脾腫は非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的）であり、抗血小板antiplatelet 抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）抗体検査は決め手にしない。ASH 2019は新規診断の成人で30 G/L以上かつ無症状〜軽微な出血ならステロイドを行わず経過観察とすることを強い推奨（推奨1b）、30 G/L未満ならステロイドを提案する（推奨1a、条件付き推奨）とし、確実性はどちらも非常に低い。この閾値は2026年版でも更新されていない⁸⁹	診断・治療開始の考え方
ITPの初回治療（ASH 2026）	初回治療を要する成人には、リツキシマブまたは血小板産生刺激薬 thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists） thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬）をステロイド（±IVIG）に併せることを、ステロイド単独やミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）併用より提案する（推奨1、条件付き・確実性は低）。血小板産生刺激薬thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists）thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬）はTPO受容体作動薬 thrombopoietin receptor agonist TPO受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist） thrombopoietin receptor agonist（TPO受容体作動薬）と遺伝子組換えヒトトロンボポエチン recombinant human thrombopoietin 遺伝子組換えヒトトロンボポエチン（recombinant human thrombopoietin） recombinant human thrombopoietin（遺伝子組換えヒトトロンボポエチン）を含む薬効群で、パネルは互換として扱った。診断が不確実なら併用前に2週以下の短期ステロイドで反応を見てよく、ステロイドは6週以下に留める。迅速な上昇にはIVIGを用い、重篤・致死的出血life-threatening bleeding 致死的出血（life-threatening bleeding）life-threatening bleeding（致死的出血）はIVIG＋高用量ステロイド＋血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血）に必要なら抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬）と局所止血 local hemostasis 局所止血（local hemostasis） local hemostasis（局所止血）を加える⁹¹⁰	初回治療
ITPの追加治療と脾摘 splenectomy脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘）	初回治療後もなお追加治療を要する成人には血小板産生刺激薬 thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists） thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬）を推奨し（推奨2a、強い推奨・確実性は中）、またはリツキシマブを提案する（条件付き・確実性は低）。どちらも適さなければBTK阻害薬 BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor） BTK inhibitor（BTK阻害薬）・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）・SYK阻害薬を提案する（推奨2b）。2019年版の推奨5〜9（初回のステロイド単独と、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）を含む第二選択の序列）は撤回された。脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）は推奨2a・2bの選択肢には挙がらないが、適応が消えたのではなくgood practice statementの章で扱われ、これは強い推奨として解釈しうる記述である⁹。ピロリ除菌grade 1B ピロリ除菌（grade 1B）grade 1B（ピロリ除菌）は2019年版が再掲した2011年版の推奨で、2019年版の推奨として引かない⁸	持続性・慢性ITP

flowchart TD
    A["血小板減少を確認"] --> B["再検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aggregate'>凝集塊</span>があるか"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='citrate tube'>クエン酸管</span>などで再採血し偽性を除外"]
    C -->|"なし"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>または溶血があるか"}
    E -->|"あり"| F["TTP/HUS/DICを緊急評価"]
    E -->|"なし"| G["他血球・薬剤・感染・肝脾・骨髄を評価"]

まとめ

再検と末梢血塗抹 peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear） peripheral smear（末梢血塗抹）で偽性血小板減少 pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia） pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、芽球を確認する。
TTPは古典的5徴 classic pentad 古典的5徴（classic pentad） classic pentad（古典的5徴）やADAMTS13結果を待たず治療する。
ITPの治療は血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）だけでなく、出血、背景、処置予定を含めて決める。目安の閾値は30 G/L（2026年版でも更新されていない）で、30 G/L以上で無症状ならステロイドを行わない側が強い推奨である⁸⁹。
ITPの治療の枠は2026年に書き換わった。初回治療にステロイド（±IVIG）＋リツキシマブまたは血小板産生刺激薬 thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists） thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬）を提案し（条件付き・確実性は低）、なお追加治療を要する例には血小板産生刺激薬 thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists） thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬）を推奨（強い推奨・確実性は中）、リツキシマブを提案する。2019年版の推奨5〜9は撤回された⁹。
HITは4Tsで事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率）を評価し、中確率以上なら検査を待たずヘパリンを全て中止して非ヘパリン系抗凝固薬 non-heparin anticoagulant 非ヘパリン系抗凝固薬（non-heparin anticoagulant） non-heparin anticoagulant（非ヘパリン系抗凝固薬）へ切り替える。高確率では治療強度が強い推奨、中確率では高出血リスクなら予防強度という条件付き推奨で、強度の扱いが違う。薬剤は5剤が条件付きで並列に示唆され、特定の1剤が第一選択ではない³。
詳細は血小板減少患者の診断アプローチ、血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP 血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）と溶血性尿毒症症候群 hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS） hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）、免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）を参照する。

出典

1.Heparin-Induced Thrombocytopenia（StatPearls (NCBI Bookshelf)・2023）NCBIのライブページ（Last Update 2023-05-16）の全文で次を確認した。HITでは最大50%に血栓塞栓症を合併し、死亡率は最大30%に達する。治療は4Tsが4点以上になった時点で開始し、まずヘパリンフラッシュ・ヘパリンコーティングカテーテル・透析液中のヘパリンを含む全てのヘパリンを中止する。ASH 2018年ガイドラインに沿って大多数の患者では治療強度で代替抗凝固薬を開始するが、治療量抗凝固の別適応がなく高出血リスクの中確率例に限っては予防用量で開始してよく、その場合に免疫測定が陽性になれば機能的アッセイの結果を待つ間に治療強度へ切り替える。選択肢はアルガトロバン・ビバリルジン・ダナパロイド・フォンダパリヌクス・DOAC。アルガトロバンは半減期39〜51分と短い。フォンダパリヌクスについて本書は「この適応ではFDA承認がないが安全かつ有効と考えられ、ASHガイドラインが推奨する薬剤の1つ」と記し、腎排泄のためクレアチニンクリアランス30 mL/分未満では禁忌とする。⚠️ この「安全かつ有効」という評価は本書の記述であって、ASHガイドライン本文には対応する表現が無い。ワルファリンは血小板数が15万/μL以上へ回復し非ヘパリン系抗凝固薬と少なくとも5日間治療域で重複させるまで単独治療へ移行しない（皮膚壊死のリスク）。急性期の血小板輸血は禁忌閲覧 2026-08-25
2.Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings（Journal of Thrombosis and Haemostasis・2006）4Tsスコアは血小板減少の程度、血小板低下の時期、血栓症など後遺症の有無、他に血小板減少を来す原因の有無の4項目（各0〜2点、合計8点満点）からなり、0〜3点を低確率、4〜5点を中確率、6〜8点を高確率と判定する閲覧 2026-08-25
3.American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia（American Society of Hematology・2018）PMC6258919の全文で推奨の番号・文言・強さを確認した。推奨2.2・2.3は低確率4Tsの患者にHIT検査を行わないこと・経験的治療（ヘパリン中止と非ヘパリン抗凝固薬の開始）を行わないことをいずれも強い推奨（中等度の確実性）とする。推奨2.4.aは中確率で治療量抗凝固の別適応がない患者へのヘパリン中止を強い推奨とし、2.4.bは「高出血リスクなら予防強度、高出血リスクでなければ治療強度」で非ヘパリン抗凝固薬を開始することを条件付き推奨（中等度の確実性）で示唆する。推奨2.5.a/2.5.bは中確率で治療量抗凝固の別適応がある患者について、中止を強い推奨・治療強度での開始を条件付き推奨とする。推奨2.6は高確率でヘパリン中止と治療強度の非ヘパリン抗凝固薬の開始を強い推奨とする。推奨3.1はヘパリン中止と非ヘパリン抗凝固薬の開始を強い推奨（中等度の確実性）とする一方、薬剤の選択は原文「the ASH guideline panel suggests argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux, or a direct oral anticoagulant (DOAC)」として条件付き推奨・非常に低い確実性にとどまり、5剤のいずれかを第一選択に立ててはいない。但し書きは、重症・出血リスク増大・緊急処置の可能性がある患者では作用時間の短いアルガトロバンまたはビバリルジンが好まれうること、Child-Pugh B・Cではアルガトロバンを避けるか減量すること、フォンダパリヌクスとDOACは臨床的に安定し出血リスクが平均的な患者では妥当な選択肢であることを述べる。推奨3.5はビタミンK拮抗薬を血小板数回復（通常15万/μL以上）前に開始しないことを強い推奨とし、既にVKA投与中なら中止して静注ビタミンKを併用するとしている。⚠️ 全文に「safe and effective」という表現は0件で、フォンダパリヌクスを安全かつ有効な薬として推奨する文言は無い。表4に基づく見積もりでは、中〜高確率の4Tsで経験的治療を行うと1000人中101人が正しく治療され新規・進行性血栓のリスクが55〜70%下がる一方、408人が偽陽性として不要な治療を受け大出血のリスクが上がるとされる閲覧 2026-09-06
4.ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura（International Society on Thrombosis and Haemostasis・2020）ADAMTS13活性10 IU/dL（10%）未満を重度欠乏の診断カットオフとし、10〜20%はグレーゾーンとして臨床判断を要する。FRETS-VWF73蛍光基質法は感度94%・特異度99%、免疫測定法（ELISA）は感度69%にとどまる。活性20%超ではHUSなど他のTMAを再考し、検体は血漿交換・血液製剤投与の開始前に採取する。PLASMICスコアなどは合併症のない成人向けに設計されており、小児や妊娠・活動性悪性腫瘍・敗血症・移植の合併例では信頼性が低い可能性がある閲覧 2026-08-25
5.ISTH guidelines for treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura（International Society on Thrombosis and Haemostasis・2020）免疫性TTPの初発および再発急性期に対し、治療的血漿交換への副腎皮質ステロイド追加を強い推奨、リツキシマブとカプラシズマブの追加を条件付き推奨とした（全11推奨、エビデンスの確実性は非常に低い〜中等度）閲覧 2026-08-25
6.Caplacizumab Treatment for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura（New England Journal of Medicine・2019）TTP患者145例の二重盲検HERCULES試験で、カプラシズマブ群は血小板数正常化までの期間中央値が2.69日対2.88日と短く（P=0.01）、TTP関連死・TTP再燃・血栓塞栓イベントの複合アウトカムが12%対49%（74%減）、試験期間中のTTP再発が67%少なかった閲覧 2026-08-25
7.2025 focused update of the 2020 ISTH guidelines for management of thrombotic thrombocytopenic purpura（International Society on Thrombosis and Haemostasis / Journal of Thrombosis and Haemostasis・2025）寛解期の先天性TTPに対し遺伝子組換えADAMTS13を新鮮凍結血漿より優先する強い推奨を新設した（中等度の確実性）。免疫性TTPについては、カプラシズマブ追加の有効性・生存利益・費用に関する新しい報告を検討したうえで、2020年版の推奨を変更しないと結論した閲覧 2026-08-25
8.American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia（American Society of Hematology・2019）PMC6963252の全文で推奨の番号・文言・強さを確認した。推奨1aは新規診断の成人ITPで血小板3万/μL未満かつ無症状〜軽微な粘膜皮膚出血なら経過観察より副腎皮質ステロイドを提案し（条件付き推奨・エビデンスの確実性は非常に低い）、推奨1bは3万/μL以上の同じ患者群についてステロイドを行わず経過観察とすることを推奨する（強い推奨・確実性は非常に低い）。推奨7〜9は3か月以上続きステロイド依存・無効の成人について、脾摘とTPO受容体作動薬のいずれか・リツキシマブを脾摘より・TPO受容体作動薬をリツキシマブより、をそれぞれ提案していた（いずれも条件付き推奨・確実性は非常に低い）。⚠️ 推奨5〜9は2026年版で撤回・置換されている。⚠️ H. pylori陽性成人への除菌療法（grade 1B）と小児での非ルーチン検査（grade 1B）は2019年版の推奨ではなく、Table 2に再掲された2011年版の推奨で、同表の前文は根拠を再検討しておらず本パネルで議論も更新もしていないと明記している閲覧 2026-09-08
9.American Society of Hematology 2026 Guidelines for Immune Thrombocytopenia (ITP)—Initial and Second-Line Therapy in Adults with Primary ITP（American Society of Hematology・2026）全57頁の本文PDFを取得して確認した。推奨1は、初回治療を要する成人の原発性ITPにリツキシマブ＋副腎皮質ステロイド（±IVIG）または血小板産生刺激薬（thrombopoietic agent）＋副腎皮質ステロイド（±IVIG）を、ミコフェノール酸モフェチル＋ステロイドやステロイド単独より提案する（条件付き推奨・エビデンスの確実性は低。推奨は抗CD20抗体のうちリツキシマブとそのバイオシミラーに限られる）。推奨2aは、初回治療の後になお追加治療を要する成人に血小板産生刺激薬を推奨し（強い推奨・確実性は中）、またはリツキシマブを提案する（条件付き推奨・確実性は低）。推奨2bは、そのいずれも適さないか本人が選ばない患者にBTK阻害薬・ミコフェノール酸モフェチル・SYK阻害薬を提案する（条件付き推奨・確実性は非常に低い）。パネルは多群比較でアバトロンボパグ・エルトロンボパグ・ヘトロンボパグ・ロミプロスチム・遺伝子組換えヒトトロンボポエチンを互換として扱っている。Table 1は2019年版の推奨5〜9を撤回して本版の推奨1・2で置き換えたとする一方、推奨1a・1bには「治療開始の閾値は更新されていない」、推奨3・4には「プレドニゾンの期間（種類の選択）は更新されていない」と記し、いずれにも「ただし一次治療の選択は本版の推奨1で更新された」という注記を付ける。本版の推奨は3つで、脾摘は推奨2a・2bの選択肢に挙がらずGood Practice Statementsの章で扱われる。本版はgood practice statementを、系統的レビューに基づかないが強い推奨として解釈しうるものと定義している。⚠️ 出版社サイトは今回も403で、読んだのはInternet Archiveに保存された出版社のFirst Edition版PDF（組版前の採択原稿、Tracking no ADV-2026-021269R1）であり、誌上版との異同は確認していない閲覧 2026-09-17
10.Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia（Blood Advances（国際コンセンサス）・2019）原発性ITPは他の原因を除外して診断する除外診断であり、重大出血ではIVIG・副腎皮質ステロイド・血小板輸血を組み合わせ、妊娠ではステロイドまたはIVIGを中心に管理する閲覧 2026-08-25