光線過敏

🧠 全体像：光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）は「日光に当たった皮膚が異常に強く反応する」という現象名にすぎず、臨床で本当に決めなければならないのは中身である。軸は2つ。①光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）か光アレルギー性か（初回曝露で誰にでも起こる量依存性の反応か、感作を要し少量でも起こる遅発性の反応かで、初回曝露での発症の有無・分布の広がり方・パッチテストpatch testパッチテスト（patch test）patch test（パッチテスト）の要否が変わる）。②外因性（薬剤・外用剤topical preparation外用剤（topical preparation）topical preparation（外用剤））か内因性（自己免疫・代謝異常・遺伝性のDNA修復異常）か。この2軸で切ると、鑑別すべき疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）と急ぐべき検査がおのずと絞られる。

定義と用語の整理

患者が「日光に当たると皮膚がやられる」「すぐ日焼けする」と訴えるとき、そこには機序も緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）もまったく異なる状態が混在している。医学的に「光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）」と呼ぶのは、外因性または内因性の発色団chromophore発色団（chromophore）chromophore（発色団）が光エネルギーを吸収して皮膚傷害を起こす反応で、代表が光毒性反応phototoxic reaction光毒性反応（phototoxic reaction）phototoxic reaction（光毒性反応）と光アレルギー性反応photoallergic reaction光アレルギー性反応（photoallergic reaction）photoallergic reaction（光アレルギー性反応）である。両者は同じ「光＋物質」という枠組みを共有するが、機序が違うため対応も変わる¹。

この2つとは別に、特定の発色団chromophore発色団（chromophore）chromophore（発色団）を伴わず光そのものへの反応異常で生じる「特発性光線過敏性皮膚疾患idiopathic photodermatosis特発性光線過敏性皮膚疾患（idiopathic photodermatosis）idiopathic photodermatosis（特発性光線過敏性皮膚疾患）」という群がある。曝露後数分で膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）が出る日光蕁麻疹solar urticaria日光蕁麻疹（solar urticaria）solar urticaria（日光蕁麻疹）や、数時間〜数日で反復性の湿疹様皮疹が出る多形日光疹polymorphic light eruption多形日光疹（polymorphic light eruption）polymorphic light eruption（多形日光疹）がこれにあたり、薬剤性の光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）・光アレルギー性反応photoallergic reaction光アレルギー性反応（photoallergic reaction）photoallergic reaction（光アレルギー性反応）とは原因薬の有無で区別する¹。

なお、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）は「光を見ると眩しく不快・痛い」という眼の症状で、皮膚が光に反応する光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）とは臓器も機序もまったく別の概念である。両者は語感が似ているため混同しやすいが、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で「皮膚が荒れるのか、目が痛いのか」を最初に切り分ける。

診察では、皮疹の分布が露光部sun-exposed area露光部（sun-exposed area）sun-exposed area（露光部）（顔・頸部・手背dorsum of the hand手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背）・前腕伸側）に一致するかを確認する。鼻唇溝Nasolabial fold鼻唇溝（Nasolabial fold）Nasolabial fold（鼻唇溝）や耳介の下、上眼瞼の陰になる部分など日光が当たりにくい部位が保たれているかどうかは、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）を積極的に疑う所見であり、SLEの蝶形紅斑malar rash蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑）が鼻唇溝Nasolabial fold鼻唇溝（Nasolabial fold）Nasolabial fold（鼻唇溝）を避ける分布を取ることの説明にもなる。

病態生理

光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）の原因は、光を吸収する対象（発色団chromophore発色団（chromophore）chromophore（発色団））が何で、どこにあるかで5群に整理できる。

① 光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）（外因性発色団chromophore発色団（chromophore）chromophore（発色団）＋UVA）：薬剤・外用剤topical preparation外用剤（topical preparation）topical preparation（外用剤）そのものが発色団chromophore発色団（chromophore）chromophore（発色団）となり紫外線（主にUVA）を吸収し、活性酸素reactive oxygen species活性酸素（reactive oxygen species）reactive oxygen species（活性酸素）・光産物を生じて表皮を直接傷害する。ドキシサイクリンなどのテトラサイクリン系、ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド）が代表で、ベムラフェニブvemurafenibベムラフェニブ（vemurafenib）vemurafenib（ベムラフェニブ）はUVA誘発性の重度の日焼け様反応を高頻度に起こす分子標的薬として知られる。いずれも薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）の一病型（光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）型）として位置づけられる。

② 光アレルギー性（ハプテンhaptenハプテン（hapten）hapten（ハプテン）形成＋IV型過敏）：光産物が皮膚蛋白と結合してハプテンhaptenハプテン（hapten）hapten（ハプテン）となり、遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH)遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応）を起こす。外用薬・日焼け止め成分・香料が原因になりやすく、初回曝露では起こらず感作後の再曝露で生じる点が①と対照的である。

③ 内因性光増感endogenous photosensitization内因性光増感（endogenous photosensitization）endogenous photosensitization（内因性光増感）（ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症））：ポルフィリン前駆体porphyrin precursorポルフィリン前駆体（porphyrin precursor）porphyrin precursor（ポルフィリン前駆体）・ポルフィリンporphyrinポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン）が皮膚に蓄積し、可視光を含む光エネルギーを吸収して活性酸素reactive oxygen species活性酸素（reactive oxygen species）reactive oxygen species（活性酸素）を生じ組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）を起こす。ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）は病型により作用波長・臨床像が異なり、蓄積する部位が皮膚表層に近いほど発症までの時間が短く症状が激烈になる。

④ 自己抗原autoantigen自己抗原（autoantigen）autoantigen（自己抗原）の露出と炎症増幅（自己免疫）：紫外線がケラチノサイトkeratinocyteケラチノサイト（keratinocyte）keratinocyte（ケラチノサイト）のDNAを傷害してアポトーシスを誘導し、通常は細胞内に隠れている核抗原nuclear antigen核抗原（nuclear antigen）nuclear antigen（核抗原）が細胞表面・細胞外に露出する。この自己抗原autoantigen自己抗原（autoantigen）autoantigen（自己抗原）が全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）・皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）のような自己免疫疾患で免疫複合体形成・補体活性化complement activation補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化）の引き金になり、皮膚の炎症を増幅させる。

⑤ DNA修復異常（色素性乾皮症xeroderma pigmentosum色素性乾皮症（xeroderma pigmentosum）xeroderma pigmentosum（色素性乾皮症））：ヌクレオチド除去修復nucleotide excision repair (NER)ヌクレオチド除去修復（nucleotide excision repair (NER)）nucleotide excision repair (NER)（ヌクレオチド除去修復）の遺伝的欠損により紫外線起因のDNA損傷が細胞内に蓄積し、通常量の日光曝露でも重度の光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）と早発early早発（early）early（早発）の皮膚悪性腫瘍cutaneous malignancy (skin cancer)皮膚悪性腫瘍（cutaneous malignancy (skin cancer)）cutaneous malignancy (skin cancer)（皮膚悪性腫瘍）を来す。色素性乾皮症xeroderma pigmentosum色素性乾皮症（xeroderma pigmentosum）xeroderma pigmentosum（色素性乾皮症）が代表である。

①②は外因性で薬剤・外用剤topical preparation外用剤（topical preparation）topical preparation（外用剤）の使用歴を止めれば理屈のうえで再現しなくなるのに対し、③〜⑤は内因性で、原因物質causative agent原因物質（causative agent）causative agent（原因物質）を除いても素因そのものは残る。この違いが、対応の考え方（原因薬の中止で足りるか、原疾患の管理まで踏み込む必要があるか）を分ける軸になる。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 急性の激烈な灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）・浮腫で水疱を作らないタイプは赤芽球性プロトポルフィリン症erythropoietic protoporphyria赤芽球性プロトポルフィリン症（erythropoietic protoporphyria）erythropoietic protoporphyria（赤芽球性プロトポルフィリン症）を疑う。 通常の日焼け止めだけでは防げず、酸化亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）・酸化チタンtitaniumチタン（titanium）titanium（チタン）など可視光域まで防ぐ広域スペクトラムの遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）剤や遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）フィルム・遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）衣が必要になる²。

⚠️ 水疱・皮膚脆弱性を伴う光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）は「ただの日焼け」として片付けられやすい。 皮膚型ポルフィリン症cutaneous porphyria皮膚型ポルフィリン症（cutaneous porphyria）cutaneous porphyria（皮膚型ポルフィリン症）（晩発性皮膚ポルフィリン症porphyria cutanea tarda晩発性皮膚ポルフィリン症（porphyria cutanea tarda）porphyria cutanea tarda（晩発性皮膚ポルフィリン症）など）の可能性を考え、露光部sun-exposed area露光部（sun-exposed area）sun-exposed area（露光部）の脆弱性・瘢痕・多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）の有無を確認する。

⚠️ 小児期からの重度光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）に早発early早発（early）early（早発）の皮膚悪性腫瘍cutaneous malignancy (skin cancer)皮膚悪性腫瘍（cutaneous malignancy (skin cancer)）cutaneous malignancy (skin cancer)（皮膚悪性腫瘍）が重なれば色素性乾皮症xeroderma pigmentosum色素性乾皮症（xeroderma pigmentosum）xeroderma pigmentosum（色素性乾皮症）を疑う。 ヌクレオチド除去修復nucleotide excision repair (NER)ヌクレオチド除去修復（nucleotide excision repair (NER)）nucleotide excision repair (NER)（ヌクレオチド除去修復）という遺伝性のDNA修復異常であり、早期の診断と厳重な遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）指導が予後を左右する。

⚠️ 新規に出現した光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）は薬剤性を最優先で疑う。 原因薬を中止しない限り遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）だけでは抑えきれないことが多く、直近で開始・増量した薬剤を必ず確認する。

⚠️ SLEでは光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）が皮疹だけでなく全身の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）の引き金になりうる。 皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状として軽視せず、発熱・関節痛・腎機能の悪化など全身活動性の評価につなげる。

⚠️ 長期の原因薬継続は慢性の光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）として皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）リスク上昇につながりうる。 ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）やヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド）の長期使用では扁平上皮癌などの皮膚悪性腫瘍cutaneous malignancy (skin cancer)皮膚悪性腫瘍（cutaneous malignancy (skin cancer)）cutaneous malignancy (skin cancer)（皮膚悪性腫瘍）リスクが上がるため、必要性が薄れた原因薬を漫然と継続せず、長期使用が避けられない場合は定期的な皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）的評価を組み込む。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["日光曝露後の皮疹・症状"] --> B["曝露から発症までの時間を確認"]
    B --> C{"数分以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wheal'>膨疹</span>"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solar urticaria'>日光蕁麻疹</span>を疑う"]
    C -->|"いいえ"| E["薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical preparation'>外用剤</span>の使用歴を確認"]
    E --> F{"使用歴あり"}
    F -->|"数時間で発症"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phototoxic reaction'>光毒性反応</span>を疑う<br>原因薬中止＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light protection (shielding)'>遮光</span>"]
    F -->|"1〜2日以上で発症"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photoallergic reaction'>光アレルギー性反応</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopatch test'>光パッチテスト</span>を検討"]
    F -->|"使用歴なし"| I{"水疱・皮膚脆弱性があるか"}
    I -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porphyria'>ポルフィリン症</span>を疑う<br>尿・血漿・便<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porphyrin fractionation'>ポルフィリン分画</span>"]
    I -->|"なし"| K{"全身症状・自己抗体陽性か"}
    K -->|"あり"| L["SLE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatomyositis, DM'>皮膚筋炎</span>など<br>自己免疫疾患を疑う"]
    K -->|"なし・反復する非特異的皮疹"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic light eruption'>多形日光疹</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='idiopathic photodermatosis'>特発性光線過敏性皮膚疾患</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='phototesting'>光線照射試験</span>を検討"]

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）による曝露からの時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）と薬剤歴だけで、多くは絞り込める。水疱・皮膚脆弱性の有無は内因性（ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症））を疑う分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になり、全身症状・自己抗体は自己免疫疾患を疑う分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になる。光パッチテストphotopatch test光パッチテスト（photopatch test）photopatch test（光パッチテスト）・光線照射試験phototesting光線照射試験（phototesting）phototesting（光線照射試験）は、病歴だけで光アレルギー性反応photoallergic reaction光アレルギー性反応（photoallergic reaction）photoallergic reaction（光アレルギー性反応）と特発性光線過敏性皮膚疾患idiopathic photodermatosis特発性光線過敏性皮膚疾患（idiopathic photodermatosis）idiopathic photodermatosis（特発性光線過敏性皮膚疾患）の区別がつかないときに用いる検査という位置づけである。

薬剤歴を聴取する際は、処方薬だけでなく外用薬・日焼け止め・香料入り化粧品まで含めて確認する。光アレルギー性反応photoallergic reaction光アレルギー性反応（photoallergic reaction）photoallergic reaction（光アレルギー性反応）の原因は外用のNSAIDsゲルや日焼け止め自体のUVフィルターbarrierフィルター（barrier）barrier（フィルター）成分であることも多く、内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）の変更歴だけを追っていると見落とす。

対応の考え方

光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）そのものへの対症療法よりも、原因の除去と原疾患の治療が中心になる。

• 薬剤性が疑われる場合は原因薬の中止を最優先する。 遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）を徹底しても原因薬を続けている限り症状は抑えきれないことが多い。
• 遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）の中身は原因によって変わる。 一般的な光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）・光アレルギー性反応photoallergic reaction光アレルギー性反応（photoallergic reaction）photoallergic reaction（光アレルギー性反応）にはUVAまでカバーする広域スペクトラムの日焼け止めと遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）衣で足りるが、ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）では可視光まで届く波長で反応するため、酸化亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）・酸化チタンtitaniumチタン（titanium）titanium（チタン）を含む不透明な遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）剤や遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）フィルムが必要になる²。車や室内の窓ガラスは可視光をほぼ通すため、ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）の患者にとって窓際は無防備な曝露源になりうる。
• 原疾患の治療が皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状を改善させることがある。 SLEではヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）が光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）を含む皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状・疾患活動性の抑制に用いられる基礎治療薬である³。
• 厳重な遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）指導を要する患者ではビタミンD不足に配慮する。 色素性乾皮症xeroderma pigmentosum色素性乾皮症（xeroderma pigmentosum）xeroderma pigmentosum（色素性乾皮症）・ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）・SLEなど長期にわたり日光を避け続ける患者では、必要に応じてビタミンDの状態を確認し補充を検討する。

まとめ

• 光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）は現象名であり、①光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）か光アレルギー性か、②外因性か内因性かの2軸で切ると鑑別が整理される。
• 光毒性反応phototoxic reaction光毒性反応（phototoxic reaction）phototoxic reaction（光毒性反応）は量依存性で初回曝露から起こり露光部sun-exposed area露光部（sun-exposed area）sun-exposed area（露光部）に限局するのに対し、光アレルギー性反応photoallergic reaction光アレルギー性反応（photoallergic reaction）photoallergic reaction（光アレルギー性反応）は感作を要し湿疹様に広がりうる。
• 病態生理は、外因性発色団chromophore発色団（chromophore）chromophore（発色団）によるUVA吸収、ハプテンhaptenハプテン（hapten）hapten（ハプテン）形成、ポルフィリンporphyrinポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン）蓄積、自己抗原autoantigen自己抗原（autoantigen）autoantigen（自己抗原）露出、DNA修復異常の5群に整理できる。
• 急性の激烈な灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）で水疱を作らないタイプは赤芽球性プロトポルフィリン症erythropoietic protoporphyria赤芽球性プロトポルフィリン症（erythropoietic protoporphyria）erythropoietic protoporphyria（赤芽球性プロトポルフィリン症）を疑い、可視光まで防ぐ遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）が必要になる。
• 水疱・皮膚脆弱性を伴う例はポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）、小児期からの重度光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）＋早発early早発（early）early（早発）の皮膚悪性腫瘍cutaneous malignancy (skin cancer)皮膚悪性腫瘍（cutaneous malignancy (skin cancer)）cutaneous malignancy (skin cancer)（皮膚悪性腫瘍）は色素性乾皮症xeroderma pigmentosum色素性乾皮症（xeroderma pigmentosum）xeroderma pigmentosum（色素性乾皮症）を疑う。
• 新規発症は薬剤性を最優先に疑い、原因薬を中止しない限り遮光light protection (shielding)遮光（light protection (shielding)）light protection (shielding)（遮光）だけでは不十分なことが多い。
• SLEでは光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）が全身の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）の引き金になりうるため、皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状のみとして軽視しない。