ペラグラ様症候群

🧠 全体像：ペラグラ様症候群 pellagra-like syndrome ペラグラ様症候群（pellagra-like syndrome） pellagra-like syndrome（ペラグラ様症候群） は、ナイアシンniacin ナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン） （ビタミンB3vitamin B3ビタミンB3（vitamin B3）vitamin B3（ビタミンB3））またはその前駆体トリプトファン tryptophan トリプトファン（tryptophan） tryptophan（トリプトファン） の欠乏によって生じる皮膚炎・下痢・認知機能障害cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害） の三徴（3つのD：Dermatitis・Diarrhea・Dementia）を特徴とする病態である。古典的ペラグラは食事性のナイアシン niacin ナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン） 欠乏（トウモロコシ主食の地域など）で生じるが、本ノートが扱うのは抗結核薬antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs）antituberculosis drugs（抗結核薬） プロチオナミド protionamideプロチオナミド（protionamide） protionamide（プロチオナミド）・エチオナミドethionamide エチオナミド（ethionamide）ethionamide（エチオナミド） がトリプトファン tryptophan トリプトファン（tryptophan） tryptophan（トリプトファン） →ナイアシン niacin ナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン） 変換経路を競合阻害 competitive inhibition 競合阻害（competitive inhibition） competitive inhibition（競合阻害） して誘発する薬剤性の型である。⚠️ 粘膜を巻き込む皮膚反応は、単なる薬疹 drug eruption 薬疹（drug eruption） drug eruption（薬疹） ではなくペラグラ様症候群 pellagra-like syndrome ペラグラ様症候群（pellagra-like syndrome） pellagra-like syndrome（ペラグラ様症候群） を疑う警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状として扱う——添付文書は、これを通常は投与中止につながるべき所見と位置づけている¹。

病態（機序）

体内のナイアシン niacin ナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン） は、食事からの直接摂取に加え、必須アミノ酸essential amino acid 必須アミノ酸（essential amino acid）essential amino acid（必須アミノ酸） トリプトファン tryptophan トリプトファン（tryptophan） tryptophan（トリプトファン） から肝でも合成される。プロチオナミドprotionamideプロチオナミド（protionamide）protionamide（プロチオナミド）・エチオナミドethionamide エチオナミド（ethionamide）ethionamide（エチオナミド） はチオアミド系 thioamide チオアミド系（thioamide） thioamide（チオアミド系） の抗結核薬 antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬） で、化学構造がナイアシン niacin ナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン） （ニコチン酸nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸） アミド）に類似する。イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） で確立している機序（ビタミンB6と結合しPLPPLP（pyridoxal 5'-phosphate）依存性キヌレニナーゼ活性を低下させ、トリプトファンtryptophan トリプトファン（tryptophan）tryptophan（トリプトファン） →ナイアシン niacin ナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン） 変換を阻害する競合阻害 competitive inhibition競合阻害（competitive inhibition） competitive inhibition（競合阻害））と同様の経路が、同じ抗結核薬 antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs） antituberculosis drugs（抗結核薬） 併用レジメンで用いられるチオアミド系 thioamide チオアミド系（thioamide） thioamide（チオアミド系） 薬でも想定されている²。加えて、これらの薬剤による肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） がナイアシン niacinナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン）・トリプトファンtryptophan トリプトファン（tryptophan）tryptophan（トリプトファン） の利用低下を助長しうる。

💡 なぜ「様」症候群と呼ぶか：古典的ペラグラが食事性のナイアシン niacin ナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン） 絶対欠乏であるのに対し、薬剤性の型は薬剤がナイアシン niacin ナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン） 代謝経路を阻害することで生じる相対的欠乏であり、機序は異なるが臨床像（皮膚炎・下痢・認知機能障害cognitive impairment認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害））は同じ経路の破綻に収束するため「ペラグラ様」と呼ばれる。

臨床像：三徴（3つのD）

添付文書の副作用一覧では「皮疹（ペラグラ様反応pellagra-like reactionペラグラ様反応（pellagra-like reaction）pellagra-like reaction（ペラグラ様反応））」として分類され、光線過敏症photosensitivity reaction光線過敏症（photosensitivity reaction）photosensitivity reaction（光線過敏症）・皮膚亀裂skin fissure皮膚亀裂（skin fissure）skin fissure（皮膚亀裂）・口腔粘膜炎oral mucositis口腔粘膜炎（oral mucositis）oral mucositis（口腔粘膜炎）・口唇炎cheilitis口唇炎（cheilitis）cheilitis（口唇炎）・舌炎glossitis舌炎（glossitis）glossitis（舌炎）・脱毛を伴うことがある¹。米国のエチオナミド ethionamide エチオナミド（ethionamide） ethionamide（エチオナミド） 添付文書は神経系の有害事象としてペラグラ様症候群 pellagra-like syndrome ペラグラ様症候群（pellagra-like syndrome） pellagra-like syndrome（ペラグラ様症候群） のまれな報告を挙げている³。

⚠️ 粘膜を巻き込む皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状は投与中止の判断基準になる。 添付文書は、これらの反応を「通常は投与中止につながる警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状」として扱うよう明記している¹。

実際にエチオナミド ethionamide エチオナミド（ethionamide） ethionamide（エチオナミド） 誘発性ペラグラの症例報告として、多剤耐性結核multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB 多剤耐性結核（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB（多剤耐性結核） 治療中の13歳女児がエチオナミド ethionamide エチオナミド（ethionamide） ethionamide（エチオナミド） 誘発性ペラグラを発症しニコチン nicotine ニコチン（nicotine） nicotine（ニコチン） 投与で軽快した例が報告されているが、報告時点までの世界での報告例は3例のみとされ、頻度としては稀な有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） である⁴。

診断

臨床診断が基本であり、特異的な確定検査はルーチンには存在しない。抗結核薬antituberculosis drugs 抗結核薬（antituberculosis drugs）antituberculosis drugs（抗結核薬） （プロチオナミドprotionamideプロチオナミド（protionamide）protionamide（プロチオナミド）・エチオナミドethionamideエチオナミド（ethionamide）ethionamide（エチオナミド）、あるいは併用されるイソニアジド isoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド））投与中に日光露光部 sun-exposed area 露光部（sun-exposed area） sun-exposed area（露光部） 位の対称性皮疹・下痢・認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） 変化が出現した場合に疑う。診断的治療therapeutic trial (diagnostic treatment) 診断的治療（therapeutic trial (diagnostic treatment)）therapeutic trial (diagnostic treatment)（診断的治療） として、ナイアシンniacinナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン）/ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） アミド投与への反応性（数日〜数週間での症状改善）を確認することが実地では重要である。

治療

• 原因薬の評価：症状が重度・進行性であれば被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） の減量・中止を検討する。
• ナイアシンniacinナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン）/ビタミンB群vitamin B complex ビタミンB群（vitamin B complex）vitamin B complex（ビタミンB群） 補充：ニコチン nicotine ニコチン（nicotine） nicotine（ニコチン） アミド250〜500 mg/日の経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） が標準的で、ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） アミドは血管拡張などの副作用がないため好まれる²。ビタミンB群vitamin B complex ビタミンB群（vitamin B complex）vitamin B complex（ビタミンB群） の複合補充を併用する。
• 日光・アルコール回避：皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状の悪化因子を避ける。

まとめ

• ペラグラ様症候群pellagra-like syndrome ペラグラ様症候群（pellagra-like syndrome）pellagra-like syndrome（ペラグラ様症候群） は、プロチオナミドprotionamideプロチオナミド（protionamide）protionamide（プロチオナミド）・エチオナミドethionamide エチオナミド（ethionamide）ethionamide（エチオナミド） がトリプトファン tryptophan トリプトファン（tryptophan） tryptophan（トリプトファン） →ナイアシン niacin ナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン） 変換経路を阻害して生じる薬剤性のナイアシン niacin ナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン） 欠乏症候群である。
• 古典的ペラグラと同じ三徴（皮膚炎・下痢・認知機能障害cognitive impairment認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害））を呈するが、機序は食事性欠乏ではなく薬剤による代謝阻害である。
• 粘膜を巻き込む皮膚反応は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状であり、添付文書は通常の投与中止基準として扱う。
• 治療はナイアシン niacinナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン）/ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） アミド補充で、報告された症例は数日〜数週間で軽快する。