口内炎

🧠 全体像：「口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）」という患者の訴えは単一の疾患名ではなく、口腔粘膜の炎症・潰瘍という所見を指す言葉である。まず「口腔内だけで完結する問題か、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）・薬剤の表現型の一部か」で切り分けることが出発点になる。頻度で言えば口腔カンジダ症oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症）やアフタ性口内炎Aphthous Stomatitisアフタ性口内炎（Aphthous Stomatitis）Aphthous Stomatitis（アフタ性口内炎）のようにありふれた良性疾患が大半を占めるが、同じ「口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）」という主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）の中に、発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）の入口になる潰瘍や、ベーチェット病Behçet's diseaseベーチェット病（Behçet's disease）Behçet's disease（ベーチェット病）・天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）のような全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）の初発症状が紛れ込む。分子標的薬・細胞傷害性抗癌薬cytotoxic anticancer drug細胞傷害性抗癌薬（cytotoxic anticancer drug）cytotoxic anticancer drug（細胞傷害性抗癌薬）による口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）は現代の腫瘍薬物療法でとくに高頻度の有害事象であり、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・減量の判断に直結するため本ノートで厚く扱う。

定義と用語の整理

患者が「口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）」と呼ぶ症状には、機序の異なる複数の医学的実体が混在している。

薬剤性口腔粘膜炎oral mucositis口腔粘膜炎（oral mucositis）oral mucositis（口腔粘膜炎）の原因薬は細胞傷害性抗癌薬cytotoxic anticancer drug細胞傷害性抗癌薬（cytotoxic anticancer drug）cytotoxic anticancer drug（細胞傷害性抗癌薬）・分子標的薬が中心だが、β遮断薬やNSAIDsのような身近な薬剤も口腔粘膜炎oral mucositis口腔粘膜炎（oral mucositis）oral mucositis（口腔粘膜炎）を起こしうる薬剤として知られており、「腫瘍治療中でなければ薬剤性を除外してよい」わけではない。

⭐ 分子標的薬による口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）は、細胞傷害性抗癌薬cytotoxic anticancer drug細胞傷害性抗癌薬（cytotoxic anticancer drug）cytotoxic anticancer drug（細胞傷害性抗癌薬）による粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）と病像が異なる。 5-フルオロウラシル5-fluorouracil5-フルオロウラシル（5-fluorouracil）5-fluorouracil（5-フルオロウラシル）（5-FU）など細胞傷害性抗癌薬cytotoxic anticancer drug細胞傷害性抗癌薬（cytotoxic anticancer drug）cytotoxic anticancer drug（細胞傷害性抗癌薬）の粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）は投与後数日で広範な発赤・びらんとして生じるのに対し、mTOR阻害薬mTOR inhibitormTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬）関連口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）はアフタaphtha (aphthous ulcer)アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ）様の境界明瞭な有痛性潰瘍として、最初の投与サイクルの早期から限局性に出現する。同じ「口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）」という言葉で報告されていても、被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の系統によって経過・対応が変わる点を区別しておく。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stomatitis'>口内炎</span>の機序"] --> B["感染性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aphtha (aphthous ulcer)'>アフタ</span>性"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic anticancer drug'>細胞傷害性抗癌薬</span>・放射線治療"]
    A --> D["分子標的薬"]
    A --> E["増悪因子"]
    B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral candidiasis'>口腔カンジダ症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex (HSV)'>単純ヘルペス</span>など感染<br>特発性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aphthous ulcer'>アフタ性潰瘍</span>"]
    C --> C1["上皮<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal cells'>基底細胞</span>のDNA障害"]
    C1 --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>による増幅"]
    C2 --> C3["上皮萎縮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍形成</span>"]
    C3 --> C4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary infection'>二次感染</span>がなければ<br>数日〜数週で上皮再生・治癒"]
    D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mTOR inhibitor'>mTOR阻害薬</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratinocyte'>ケラチノサイト</span>の増殖・修復阻害"]
    D --> D2["VEGFR-TKI<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiogenesis inhibition'>血管新生阻害</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal repair'>粘膜修復</span>遅延"]
    E --> E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xerostomia'>口腔乾燥</span>"]
    E --> E2["好中球減少"]
    E --> E3["栄養欠乏"]

口腔粘膜は消化管の中でも上皮の再生回転が速い組織であり、この高い代謝回転turnover代謝回転（turnover）turnover（代謝回転）そのものが化学療法・放射線治療の標的になりやすい理由である。細胞傷害性抗癌薬cytotoxic anticancer drug細胞傷害性抗癌薬（cytotoxic anticancer drug）cytotoxic anticancer drug（細胞傷害性抗癌薬）による粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）の古典的な経過は、①上皮基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）のDNA障害に始まり、②炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）の放出・増幅を経て、③臨床的に見える発赤・びらん・潰瘍に至り、④二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）がなければ数日〜数週で上皮が再生し治癒する、という段階で捉えると理解しやすい。放射線治療でも同様の経過をたどるが、照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）に限局し治癒までの期間がより長くなりやすい。

分子標的薬では機序が異なる。mTOR阻害薬mTOR inhibitormTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬）（エベロリムスeverolimusエベロリムス（everolimus）everolimus（エベロリムス）など）関連口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）は、mTOR経路が担うケラチノサイトkeratinocyteケラチノサイト（keratinocyte）keratinocyte（ケラチノサイト）の増殖・創傷治癒シグナルの阻害が主因と考えられており、細胞傷害性の直接的なDNA障害ではなく上皮の自己修復力そのものが落ちる病態である。VEGFR-TKI（チボザニブtivozanibチボザニブ（tivozanib）tivozanib（チボザニブ）など）による口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）は機序がなお十分に解明されていないが、血管新生阻害angiogenesis inhibition血管新生阻害（angiogenesis inhibition）angiogenesis inhibition（血管新生阻害）による粘膜修復mucosal repair粘膜修復（mucosal repair）mucosal repair（粘膜修復）の遅延やオフターゲット作用off-target effectオフターゲット作用（off-target effect）off-target effect（オフターゲット作用）が想定されている。

これらに口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）・好中球減少・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）が重なると、粘膜のバリア機能barrier functionバリア機能（barrier function）barrier function（バリア機能）と免疫防御frontline immune defense免疫防御（frontline immune defense）frontline immune defense（免疫防御）の両方が落ち、口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）が重症化・遷延化しやすくなる。⭐ 好中球減少期の口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）は、単なる粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）ではなく感染の入口として扱う。

見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 好中球減少下の口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）。 好中球減少が進行した患者の口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）は、常在菌・日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体が血流に侵入する経路になり、発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）の主要な感染門戸のひとつである。「いつもの口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）」として様子を見ず、発熱や全身状態の変化を伴えば緊急評価に進む。
• ⚠️ 免疫抑制下の播種性ヘルペス。 単純ヘルペスウイルス感染症herpes simplex virus infection単純ヘルペスウイルス感染症（herpes simplex virus infection）herpes simplex virus infection（単純ヘルペスウイルス感染症）は健常者では自然軽快する口唇病変にとどまるが、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）後や強い免疫抑制下では播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）に進展しうる。潰瘍が広範囲・難治性であれば抗ウイルス薬の適応を検討する。
• ⚠️ 治らない単発潰瘍。 数週間治癒しない孤立性の口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）は口腔癌oral cavity cancer口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌）を疑う。白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）のような前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）を背景に生じることもあり、アフタ性口内炎Aphthous Stomatitisアフタ性口内炎（Aphthous Stomatitis）Aphthous Stomatitis（アフタ性口内炎）として鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）だけで経過観察を続けない。
• ⚠️ 全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）の口腔粘膜病変oral mucosal lesions口腔粘膜病変（oral mucosal lesions）oral mucosal lesions（口腔粘膜病変）。 ベーチェット病Behçet's diseaseベーチェット病（Behçet's disease）Behçet's disease（ベーチェット病）の反復性口腔アフタoral aphthosis口腔アフタ（oral aphthosis）oral aphthosis（口腔アフタ）、天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）で皮膚病変に先行する疼痛性口腔粘膜病変oral mucosal lesions口腔粘膜病変（oral mucosal lesions）oral mucosal lesions（口腔粘膜病変）、薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）（SJS・TENを含む）に伴う広範な粘膜びらんmucosal erosion粘膜びらん（mucosal erosion）mucosal erosion（粘膜びらん）は、いずれも「よくあるアフタaphtha (aphthous ulcer)アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ）」との違いを見抜けるかが診断の分かれ目になる。再発パターン・皮膚病変・粘膜以外の臓器症状の有無を確認する。
• ⚠️ 乳幼児の摂食不能による脱水。 ヘルパンギーナherpanginaヘルパンギーナ（herpangina）herpangina（ヘルパンギーナ）やヘルペス性歯肉口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）による有痛性口腔病変は、乳幼児では経口摂取そのものを妨げ、短時間で脱水に至りうる。成人と異なり摂食量の低下を自ら訴えられない点に注意する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stomatitis'>口内炎</span>の訴え"] --> B{"単発か多発か"}
    B -->|"単発・治癒しない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral cavity cancer'>口腔癌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precancerous lesion'>前癌病変</span>を疑い<br>生検を検討"]
    B -->|"多発"| D{"再発性か"}
    D -->|"反復する"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Behçet&#39;s disease'>ベーチェット病</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic disease'>全身疾患</span>の部分症を疑う"]
    D -->|"今回が初めて"| F["直近の薬剤歴・投与日数を確認"]
    F --> G{"化学療法・分子標的薬の<br>投与時期と一致するか"}
    G -->|"一致する"| H["薬剤性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral mucositis'>口腔粘膜炎</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Common Terminology Criteria for Adverse Events'>CTCAE</span> gradeを評価"]
    G -->|"一致しない"| I{"全身症状・皮膚病変を伴うか"}
    I -->|"あり"| J["感染性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic disease'>全身疾患</span>の<br>粘膜病変として精査"]
    I -->|"なし"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Aphthous Stomatitis'>アフタ性口内炎</span>として<br>対症療法・経過観察"]
    H --> L{"好中球減少・発熱を伴うか"}
    L -->|"あり"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile neutropenia, FN'>発熱性好中球減少症</span>として<br>緊急対応"]

単発で治癒しない潰瘍を最初に分けるのは、口腔癌oral cavity cancer口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌）の見落としを避けるためである。多発病変では再発パターンの有無で全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）を、薬剤歴との時間的一致で薬剤性粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）をそれぞれ絞り込む。薬剤性が疑われたら、好中球減少・発熱の有無を必ず確認し、感染合併への移行を見逃さない。

対症療法と予防の考え方

口腔ケアの基礎は原因を問わず共通する。含嗽gargling (mouth rinsing)含嗽（gargling (mouth rinsing)）gargling (mouth rinsing)（含嗽）・保湿・機械的刺激（硬い食物、義歯の不適合、喫煙・飲酒）の回避を土台に置き、疼痛が強ければ局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）含嗽gargling (mouth rinsing)含嗽（gargling (mouth rinsing)）gargling (mouth rinsing)（含嗽）や全身鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）を追加する。

⭐ 5-FU大量ボーラス投与bolus administrationボーラス投与（bolus administration）bolus administration（ボーラス投与）では、投与中30分間の口腔クライオセラピーoral cryotherapy口腔クライオセラピー（oral cryotherapy）oral cryotherapy（口腔クライオセラピー）が粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）予防として推奨される。 血管収縮により薬剤の口腔粘膜への曝露を減らす機序で、大量メルファランmelphalanメルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン）前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）による自家造血幹細胞移植autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)）autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植）でも同様に推奨される¹。造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）の前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）や頭頸部放射線治療head and neck radiotherapy頭頸部放射線治療（head and neck radiotherapy）head and neck radiotherapy（頭頸部放射線治療）（化学療法併用を含む）では、フォトバイオモジュレーションphotobiomodulationフォトバイオモジュレーション（photobiomodulation）photobiomodulation（フォトバイオモジュレーション）（低出力レーザー療法）も予防選択肢として推奨されている¹。

重症度の評価と治療継続の判断にはCTCAECommon Terminology Criteria for Adverse EventsCTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）のgradeを用いる。Grade1〜2は口腔ケアと疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）で経過を見られることが多いが、Grade3（経口摂取を妨げる高度の疼痛）以上では被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・減量を検討する²。⭐ 分子標的薬による口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）は用量規定毒性dose-limiting toxicity (DLT)用量規定毒性（dose-limiting toxicity (DLT)）dose-limiting toxicity (DLT)（用量規定毒性）になりうる代表的な有害事象で、たとえばチボザニブtivozanibチボザニブ（tivozanib）tivozanib（チボザニブ）のTIVO-3試験では全grade21%に発現した³。

⚠️ 予防的抗真菌薬・抗菌薬を全例には投与しない。 コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）・細胞傷害性抗癌薬cytotoxic anticancer drug細胞傷害性抗癌薬（cytotoxic anticancer drug）cytotoxic anticancer drug（細胞傷害性抗癌薬）はいずれも口腔カンジダ症oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症）や反復性ヘルペスrecurrent herpes反復性ヘルペス（recurrent herpes）recurrent herpes（反復性ヘルペス）など二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）のリスクを高めるが、口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）症例全員へのルーチン予防投与は推奨されない。好中球減少の深さ・持続や免疫抑制の程度に応じて個別に判断し、口腔衛生不良・義歯不適合ill-fitting dentures義歯不適合（ill-fitting dentures）ill-fitting dentures（義歯不適合）・吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）使用などの誘因を是正することを優先する。

まとめ

• 口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）は単一疾患ではなく所見であり、「局所の問題か、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）・薬剤の表現型か」で切り分けて考える。
• 細胞傷害性抗癌薬cytotoxic anticancer drug細胞傷害性抗癌薬（cytotoxic anticancer drug）cytotoxic anticancer drug（細胞傷害性抗癌薬）の粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）は上皮のDNA障害から始まる経時的serial経時的（serial）serial（経時的）な炎症反応、mTOR阻害薬mTOR inhibitormTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬）関連口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）はアフタaphtha (aphthous ulcer)アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ）様の早期発症潰瘍と、病像・機序が異なる。
• 見逃してはいけないのは好中球減少下の口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）、免疫抑制下の播種性ヘルペス、治らない単発潰瘍（口腔癌oral cavity cancer口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌））、ベーチェット病Behçet's diseaseベーチェット病（Behçet's disease）Behçet's disease（ベーチェット病）・天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）・薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）（SJS・TEN）など全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）の粘膜病変、乳幼児の脱水である。
• 鑑別は単発/多発、再発性、薬剤歴との時間的一致、全身症状の有無で進める。
• 対症療法は口腔ケアと疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）が基本。5-FU大量ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）では口腔クライオセラピーoral cryotherapy口腔クライオセラピー（oral cryotherapy）oral cryotherapy（口腔クライオセラピー）、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）や頭頸部放射線治療head and neck radiotherapy頭頸部放射線治療（head and neck radiotherapy）head and neck radiotherapy（頭頸部放射線治療）ではフォトバイオモジュレーションphotobiomodulationフォトバイオモジュレーション（photobiomodulation）photobiomodulation（フォトバイオモジュレーション）が予防選択肢となり、CTCAECommon Terminology Criteria for Adverse EventsCTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）のgradeで休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・減量を判断する。予防的抗真菌薬・抗菌薬は全例には使わない。