口腔乾燥

🧠 全体像：「口が乾く」という訴えは、まず唾液分泌salivary secretion 唾液分泌（salivary secretion）salivary secretion（唾液分泌） が実際に減っているか（唾液腺機能低下）と、分泌量は保たれたまま主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な乾燥感だけがあるかを分けるところから始まる。原因は機序で5群に整理すると見通しがよい——薬剤性（抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） を持つ薬剤の総和 sum 総和（sum） sum（総和） が最多）、自己免疫性（シェーグレン症候群）、頭頸部放射線治療head and neck radiotherapy 頭頸部放射線治療（head and neck radiotherapy）head and neck radiotherapy（頭頸部放射線治療） 後、脱水・全身性、唾液腺の閉塞・炎症である。「年のせいの口渇」で済ませず、まず薬剤歴を洗い出すことが実践上もっとも回収が大きい。単なる不快感ではなく、齲蝕dental caries齲蝕（dental caries）dental caries（齲蝕）・口腔カンジダ症oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症）・嚥下障害・味覚障害taste disturbance味覚障害（taste disturbance）taste disturbance（味覚障害）という歯科的・機能的実害に直結する点を見落としてはいけない。

定義と用語の整理

「口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）」という言葉は、患者の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状と客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な分泌量低下を必ずしも区別せずに使われる。

両者はしばしば一致しない。分泌量が正常でも乾燥感を強く訴える患者がいる（唾液の粘稠度変化、心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） の要因、口腔粘膜の感覚過敏 sensory hypersensitivity 感覚過敏（sensory hypersensitivity） sensory hypersensitivity（感覚過敏） など）一方で、唾液腺の予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） がかなり落ちても自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状に乏しいことがある。したがって「本人が乾燥を訴えていない」ことは唾液腺機能低下を除外する根拠にならない。

客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な分泌量は無刺激全唾液流量 unstimulated whole saliva flow (rate) 無刺激全唾液流量（unstimulated whole saliva flow (rate)） unstimulated whole saliva flow (rate)（無刺激全唾液流量） などで評価する。この閾値の具体的な使われ方はシェーグレン症候群の分類基準を参照するとよい。

💡 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では「口が渇く」をそのまま受け取らず、いつから・持続性か間欠性か・食事でつかえるか・夜間だけかを掘り下げる。 起床時だけの乾燥感は睡眠中の開口呼吸でも起こり、必ずしも唾液腺機能低下を意味しない。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xerostomia'>口腔乾燥</span>の機序"] --> B["薬剤性"]
    A --> C["自己免疫性"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head and neck radiotherapy'>頭頸部放射線治療</span>後"]
    A --> E["脱水・全身性"]
    A --> F["唾液腺の閉塞・炎症"]
    B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergic effects'>抗コリン作用</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricyclic antidepressant'>三環系抗うつ薬</span>・抗ヒスタミン薬"]
    B --> B2["利尿薬・オピオイドなど<br>他機序による分泌低下"]
    C --> C1["腺房への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytic infiltration'>リンパ球浸潤</span><br>（シェーグレン症候群）"]
    D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salivary gland parenchyma'>唾液腺実質</span>の線維化<br>不可逆的なことが多い"]
    E --> E1["脱水・糖尿病の<br>コントロール不良"]
    E --> E2["加齢そのものより<br>薬剤負荷の蓄積が主因"]
    F --> F1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sialolithiasis'>唾石症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sialadenitis'>唾液腺炎</span>による<br>導管の閉塞・炎症"]

薬剤性は口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） の原因として最も頻度が高く、機序の中心は抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） である。 アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）などの三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）、第一世代抗ヒスタミン薬first-generation antihistamines第一世代抗ヒスタミン薬（first-generation antihistamines）first-generation antihistamines（第一世代抗ヒスタミン薬）、クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）のような中枢性降圧薬 centrally acting antihypertensives 中枢性降圧薬（centrally acting antihypertensives） centrally acting antihypertensives（中枢性降圧薬） はムスカリン受容体 muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体） を遮断して唾液腺の分泌そのものを落とす。利尿薬（フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）など）は体液量減少 volume depletion 体液量減少（volume depletion） volume depletion（体液量減少） を介して唾液を濃縮・減少させ、オピオイド（モルヒネなど）は中枢性の自律神経作用で分泌を抑える。個々の原因薬の網羅的な一覧は薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学） Core72に譲り、ここでは1剤ではなく併用薬の積み重ね（多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用））が閾値を超えて症状化するという枠組みで捉える。⭐ 高齢者の口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） を「加齢のせい」と片付ける前に、服薬歴medication history 服薬歴（medication history）medication history（服薬歴） の総点検が最も回収の大きい一手になる。

自己免疫性の代表はシェーグレン症候群で、外分泌腺exocrine glands 外分泌腺（exocrine glands）exocrine glands（外分泌腺） へのリンパ球浸潤 lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） が腺房を破壊し不可逆的な分泌低下を来す。頭頸部悪性腫瘍への放射線治療後も、照射野irradiation field 照射野（irradiation field）irradiation field（照射野） に含まれる唾液腺実質 salivary gland parenchyma 唾液腺実質（salivary gland parenchyma） salivary gland parenchyma（唾液腺実質） が線維化し、しばしば恒久的な口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） を残す（頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）の治療計画では唾液腺温存が重要な検討事項になる）。

脱水・全身性の群では、糖尿病のコントロール不良による高血糖・浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） が体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） を減らし口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） につながる。💡 「加齢に伴う唾液分泌低下 decreased salivation唾液分泌低下（decreased salivation） decreased salivation（唾液分泌低下）」は生理的にも起こりうるが、実際の臨床で高齢者に多い口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） の主因は加齢そのものより多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） の薬剤負荷であることが多く、この順序を取り違えないことが重要である。

唾液腺の閉塞・炎症では、唾液腺炎sialadenitis唾液腺炎（sialadenitis）sialadenitis（唾液腺炎）・唾石症sialolithiasis唾石症（sialolithiasis）sialolithiasis（唾石症）が導管の閉塞や炎症を介して局所的に分泌を妨げる。この群は全身性の口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） というより片側性・間欠性の症状パターンを取ることが多い点で他の4群と区別できる。

緊急・見逃してはいけない疾患

危険度の高い順に並べる。頻度としては薬剤性が圧倒的に多いが、それを結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） づける前に以下を除外する。

• ⚠️ シェーグレン症候群に合併するリンパ腫。 シェーグレン症候群は非ホジキンリンパ腫（大半がMALT型辺縁帯リンパ腫 MALT-type marginal zone lymphomaMALT型辺縁帯リンパ腫（MALT-type marginal zone lymphoma） MALT-type marginal zone lymphoma（MALT型辺縁帯リンパ腫））の生涯リスクが明らかに高い。通常のsicca症状の悪化と区別すべきは持続性・非対称性の唾液腺腫大で、これに耳下腺の硬結 induration硬結（induration） induration（硬結）、リンパ節腫大、紫斑、クリオグロブリン血症cryoglobulinemia クリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症） を伴えば、口腔乾燥xerostomia 口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥） の対症療法を強化する前に画像・組織評価に進む。
• ⚠️ 頭頸部悪性腫瘍。 頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）は治療（手術・放射線治療）そのものが口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） の原因になる一方、腫瘍による唾液腺・導管の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） や浸潤が先行する口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） の原因になることもある。緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） で片側性、体重減少や嗄声を伴う口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） を「シェーグレン症候群」と決めつけない。
• ⚠️ 移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）。 同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） 後の患者で口腔乾燥 xerostomia口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥）・口腔粘膜病変oral mucosal lesions 口腔粘膜病変（oral mucosal lesions）oral mucosal lesions（口腔粘膜病変） が出現した場合、慢性移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）の口腔病変である可能性を考える。単なる治療関連の一過性症状として流さず、全身の慢性GVHD評価につなげる。
• ⚠️ IgG4IgG4（immunoglobulin G4）関連疾患。 両側の唾液腺・涙腺lacrimal gland 涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺） 腫脹と口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） はシェーグレン症候群だけでなくIgG4関連疾患でも起こりうる模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） であり、シェーグレン症候群の分類基準はこれを除外したうえで適用する設計になっている。血清IgG4serum IgG4 血清IgG4（serum IgG4）serum IgG4（血清IgG4） 高値や他臓器病変（膵・後腹膜など）の有無が鑑別の手がかりになる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xerostomia'>口腔乾燥</span>の訴え"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>服薬歴</span>を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergics'>抗コリン薬</span>・利尿薬・オピオイドの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='combination therapy / polypharmacy'>多剤併用</span>"]
    B --> C{"時期が一致する<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>があるか"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>の中止・変更を検討"]
    C -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head and neck radiotherapy'>頭頸部放射線治療</span>歴の確認"]
    E --> F{"照射歴があるか"}
    F -->|"あり"| G["放射線性の唾液腺障害として対応"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salivary gland swelling'>唾液腺腫脹</span>の性状を確認"]
    H --> I{"両側反復性・無痛性か"}
    I -->|"はい"| J["自己免疫性・全身性を疑い<br>自己抗体・血糖などを検査"]
    I -->|"いいえ<br>片側・間欠性・食事時"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sialolithiasis'>唾石症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sialadenitis'>唾液腺炎</span>を疑う"]
    J --> L{"持続性・非対称性の腫大や<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='warning sign (red flag)'>警告所見</span>があるか"}
    L -->|"あり"| M["リンパ腫・悪性腫瘍を除外する"]
    L -->|"なし"| N["原因薬・原疾患の管理と対症療法"]

服薬歴medication history 服薬歴（medication history）medication history（服薬歴） の確認を最初に置くのは、薬剤性が最頻でありかつ是正可能modifiable是正可能（modifiable）modifiable（是正可能）だからである。放射線治療歴、唾液腺腫脹salivary gland swelling 唾液腺腫脹（salivary gland swelling）salivary gland swelling（唾液腺腫脹） の左右差・持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） で自己免疫性と局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） （唾石・唾液腺炎sialadenitis唾液腺炎（sialadenitis）sialadenitis（唾液腺炎））を分け、最後に警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） の有無でリンパ腫・悪性腫瘍の除外に進む。

対症療法の考え方

治療の軸は原因の除去である。被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） の見直しが最優先で、可能なら抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） の弱い代替薬への変更や減量を検討する。原疾患の治療上どうしても休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） できない場合に、初めて口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） そのものへの対症療法に進む。

非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） として、頻回の飲水、無糖ガムやキャンディによる唾液分泌 salivary secretion 唾液分泌（salivary secretion） salivary secretion（唾液分泌） の刺激、人工唾液artificial saliva人工唾液（artificial saliva）artificial saliva（人工唾液）・保湿ジェルによる口腔粘膜の保護、含嗽gargling (mouth rinsing) 含嗽（gargling (mouth rinsing)）gargling (mouth rinsing)（含嗽） を行う。これらは残存する唾液腺機能の有無にかかわらず使える。

残存する唾液腺機能がある患者では、唾液分泌salivary secretion 唾液分泌（salivary secretion）salivary secretion（唾液分泌） を刺激するムスカリン受容体作動薬 muscarinic receptor agonist ムスカリン受容体作動薬（muscarinic receptor agonist） muscarinic receptor agonist（ムスカリン受容体作動薬） （ピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）・セビメリンcevimelineセビメリン（cevimeline）cevimeline（セビメリン））を検討する。ピロカルピンpilocarpine ピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン） はシェーグレン症候群と頭頸部放射線治療 head and neck radiotherapy 頭頸部放射線治療（head and neck radiotherapy） head and neck radiotherapy（頭頸部放射線治療） 後の両方の口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） に、セビメリンcevimeline セビメリン（cevimeline）cevimeline（セビメリン） はシェーグレン症候群による口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） に適応が確認されている¹²。⚠️ 禁忌の範囲は国によって違うので、処方する国の添付文書を確認する。 日本の電子添文は両薬とも、重篤な虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・気管支喘息bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息） およびCOPD（コントロール状態を問わない）・消化管および膀胱頸部 bladder neck 膀胱頸部（bladder neck） bladder neck（膀胱頸部） の閉塞・てんかん・パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）/パーキンソン病・急性虹彩炎acute iritis 急性虹彩炎（acute iritis）acute iritis（急性虹彩炎） を禁忌に挙げる³⁴。一方閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）を禁忌とするのは米国の添付文書だけで、日本の電子添文には記載がなく、英国SmPCも禁忌（4.3項）ではなく慎重投与（4.4項）に置いている¹²⁵。縮瞳miosis 縮瞳（miosis）miosis（縮瞳） が不適当な眼病態と、気道分泌増加increased airway secretions気道分泌増加（increased airway secretions）increased airway secretions（気道分泌増加）・気管支収縮bronchoconstriction 気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮） を来しうる喘息・COPDが禁忌の骨格である点はどの国でも共通する。

⭐ 口腔乾燥xerostomia 口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥） は「単なる不快感」ではなく歯科的な実害を伴う。 唾液には抗菌作用 antimicrobial activity抗菌作用（antimicrobial activity） antimicrobial activity（抗菌作用）・pH緩衝作用pH bufferingpH緩衝作用（pH buffering）pH buffering（pH緩衝作用）・再石灰化作用remineralization 再石灰化作用（remineralization）remineralization（再石灰化作用） があり、分泌低下は歯頸部 cervical area (of tooth)歯頸部（cervical area (of tooth)） cervical area (of tooth)（歯頸部）・根面の齲蝕 dental caries 齲蝕（dental caries） dental caries（齲蝕） を急増させ、口腔カンジダ症oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症）の温床にもなる。乾いた食物の嚥下障害や、唾液を介した味物質運搬障害による味覚障害taste disturbance味覚障害（taste disturbance）taste disturbance（味覚障害）も同じ機序の延長で説明できる。対症療法は口腔内環境を整える位置づけであり、定期的な歯科受診と齲蝕 dental caries 齲蝕（dental caries） dental caries（齲蝕） 予防（フッ化物応用fluoride application フッ化物応用（fluoride application）fluoride application（フッ化物応用） など）を治療計画に組み込む。

まとめ

• 口腔乾燥xerostomia 口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥） は「唾液分泌salivary secretion 唾液分泌（salivary secretion）salivary secretion（唾液分泌） が実際に低下しているか」と「主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） な乾燥感だけか」を分けて考える。自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状の有無だけで唾液腺機能低下を除外しない。
• 機序は薬剤性・自己免疫性・頭頸部放射線治療head and neck radiotherapy 頭頸部放射線治療（head and neck radiotherapy）head and neck radiotherapy（頭頸部放射線治療） 後・脱水/全身性・唾液腺の閉塞/炎症の5群で整理する。最頻は薬剤性（抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） の積み重ね）で、加齢そのものより薬剤負荷が主因になりやすい。
• 危険な鑑別はシェーグレン症候群に合併するリンパ腫（持続性・非対称性の腫大）、頭頸部悪性腫瘍、移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）、IgG4関連疾患。
• 対症療法は原因薬の見直しと口腔ケア oral care 口腔ケア（oral care） oral care（口腔ケア） が土台。残存唾液腺機能があればピロカルピン pilocarpineピロカルピン（pilocarpine） pilocarpine（ピロカルピン）・セビメリンcevimeline セビメリン（cevimeline）cevimeline（セビメリン） を検討するが、気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・COPD・急性虹彩炎acute iritis急性虹彩炎（acute iritis）acute iritis（急性虹彩炎）・重篤な虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） などでは禁忌である。閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） を禁忌とするのは米国の添付文書だけで、日本・英国は禁忌に含まない。
• 齲蝕dental caries齲蝕（dental caries）dental caries（齲蝕）・口腔カンジダ症oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症）・嚥下障害・味覚障害taste disturbance 味覚障害（taste disturbance）taste disturbance（味覚障害） という歯科的・機能的実害を伴う点を軽視しない。