自己免疫性自律神経節障害

🧠 全体像：自己免疫性自律神経節障害 autoimmune autonomic ganglionopathy 自己免疫性自律神経節障害（autoimmune autonomic ganglionopathy） autoimmune autonomic ganglionopathy（自己免疫性自律神経節障害） は、自律神経節autonomic ganglion 自律神経節（autonomic ganglion）autonomic ganglion（自律神経節） そのものが標的になるという一点で他の自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） と分かれる。交感神経節sympathetic ganglion交感神経節（sympathetic ganglion）sympathetic ganglion（交感神経節）・副交感神経節parasympathetic ganglion副交感神経節（parasympathetic ganglion）parasympathetic ganglion（副交感神経節）・腸管神経節enteric ganglion 腸管神経節（enteric ganglion）enteric ganglion（腸管神経節） に共通して存在する神経節型ニコチン性アセチルコリン受容体 ganglionic nicotinic acetylcholine receptor 神経節型ニコチン性アセチルコリン受容体（ganglionic nicotinic acetylcholine receptor） ganglionic nicotinic acetylcholine receptor（神経節型ニコチン性アセチルコリン受容体） （gAChR）へ抗体が作られるため、⭐ 交感も副交感も腸管も一斉に落ちる——起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・無汗・消化管運動障害gastrointestinal motility disorder消化管運動障害（gastrointestinal motility disorder）gastrointestinal motility disorder（消化管運動障害）・膀胱直腸障害・瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） が「揃って」現れる。これが多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） のような変性疾患と決定的に違う点は2つある。発症が急性〜亜急性であること、そして免疫療法で戻りうることである。⚠️ 傍腫瘍性のことがあるため、診断がついた時点で腫瘍検索が始まる。

病態

自律神経のシナプス伝達 synaptic transmission シナプス伝達（synaptic transmission） synaptic transmission（シナプス伝達） は、交感神経節sympathetic ganglion 交感神経節（sympathetic ganglion）sympathetic ganglion（交感神経節） でも副交感神経節 parasympathetic ganglion 副交感神経節（parasympathetic ganglion） parasympathetic ganglion（副交感神経節） でも腸管神経節 enteric ganglion 腸管神経節（enteric ganglion） enteric ganglion（腸管神経節） でも、節前線維preganglionic fiber 節前線維（preganglionic fiber）preganglionic fiber（節前線維） から放出されたアセチルコリンが節後ニューロン postganglionic neurons 節後ニューロン（postganglionic neurons） postganglionic neurons（節後ニューロン） のニコチン性受容体nicotinic receptorニコチン性受容体（nicotinic receptor）nicotinic receptor（ニコチン性受容体）に働くことで成り立っている。この受容体が抗体の標的になれば、自律神経系autonomic nervous system (ANS) 自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系） のどの枝でも同じ場所が同時に断線する。

gAChR抗体は交感神経節 sympathetic ganglion交感神経節（sympathetic ganglion） sympathetic ganglion（交感神経節）・副交感神経節parasympathetic ganglion副交感神経節（parasympathetic ganglion）parasympathetic ganglion（副交感神経節）・腸管神経節enteric ganglion 腸管神経節（enteric ganglion）enteric ganglion（腸管神経節） に存在するこの受容体に対して作られ、症候は自律神経機能のびまん性障害を反映する¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ganglionic nicotinic acetylcholine receptor'>神経節型ニコチン性アセチルコリン受容体</span>（gAChR）に対する自己抗体"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic ganglion'>自律神経節</span>での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic transmission'>シナプス伝達</span>が阻害される"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic ganglion'>交感神経節</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthostatic hypotension (postural hypotension)'>起立性低血圧</span>・無汗"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parasympathetic ganglion'>副交感神経節</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary abnormality'>瞳孔異常</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xerostomia'>口腔乾燥</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry eye'>眼乾燥</span>・徐脈反応の消失"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteric ganglion'>腸管神経節</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal motility disorder'>消化管運動障害</span>・イレウス様症状"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral spinal cord'>仙髄</span>自律神経<br>尿閉・排便障害"]

💡 なぜ節「後」ではなく節そのものなのかが病名に書かれている。 ニューロパチーneuropathy ニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー） （軸索の病）ではなくガングリオノパチー（神経節の病）と呼ぶのは、障害の座がシナプスを持つ神経節にあるからで、この違いが「軸索が長い順に落ちる」長さ依存性 length-dependent 長さ依存性（length-dependent） length-dependent（長さ依存性） のパターンを取らない理由でもある。

臨床像

⭐ 汎自律神経不全pandysautonomia 汎自律神経不全（pandysautonomia）pandysautonomia（汎自律神経不全） が揃うことが最大の手がかりである。 単独の自律神経症状ではなく、系統をまたいで同時に出る。

消化管運動障害gastrointestinal motility disorder消化管運動障害（gastrointestinal motility disorder）gastrointestinal motility disorder（消化管運動障害）・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・緊張性瞳孔tonic pupil 緊張性瞳孔（tonic pupil）tonic pupil（緊張性瞳孔） がとくに目立つ組み合わせとして挙げられる¹。

⚠️ 両側性かつ急性発症の緊張性瞳孔 tonic pupil 緊張性瞳孔（tonic pupil） tonic pupil（緊張性瞳孔） は、それだけで本症を疑う理由になる。 通常のAdie緊張性瞳孔Adie tonic pupilAdie緊張性瞳孔（Adie tonic pupil）Adie tonic pupil（Adie緊張性瞳孔）は片側性で緩徐に発症するため、この発症様式 Onset 発症様式（Onset） Onset（発症様式） の違いが入口になる。抗体価antibody titer 抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価） が高いほど自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） が高度で、緊張性瞳孔tonic pupil 緊張性瞳孔（tonic pupil）tonic pupil（緊張性瞳孔） の存在もその高抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） と相関していた²。

経過は2型ある

• 亜急性・単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） 型：最大症状までが3か月未満で、その後は単相性 monophasic 単相性（monophasic） monophasic（単相性） の経過をとり、数か月かけて部分的に改善しうる¹。
• 緩徐進行型：ゆっくり進み、変性性の自律神経不全 autonomic failure 自律神経不全（autonomic failure） autonomic failure（自律神経不全） に似る¹。⚠️ この型が多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）との鑑別を難しくする。「進行が緩やかだから変性疾患」と決めない。

自律神経外症状

⚠️ 自律神経だけの病気とは限らない。 精神症状・感覚障害・自己免疫疾患・内分泌疾患の合併が多いことが報告されており、本症は「自律神経外症状を伴う自律神経不全 autonomic failure 自律神経不全（autonomic failure） autonomic failure（自律神経不全） （およびさまざまな限局型 limited (localized) form限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型））」として捉えられるようになった³。⭐ 精神症状が前景に立つと、自律神経症状のほうが「心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）」と読まれてしまう——この誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） が診断の遅れを生む。

抗gAChR抗体

⚠️ 抗体陰性でも本症は否定できない。 血清陰性seronegative 血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性） が4〜5割を占め、2018年初頭からは血清陰性 seronegative 血清陰性（seronegative） seronegative（血清陰性） 型が「血清陰性seronegative 血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性） 自己免疫性自律神経ニューロパチー neuropathyニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー）」として血清陽性 seropositivity 血清陽性（seropositivity） seropositivity（血清陽性） 型と区別されるようになった⁴。抗体は診断を支える所見であって、診断の必要条件ではない。

自律神経機能検査の位置づけ

検査の中身そのものはQSART・複合自律神経重症度スコアComposite Autonomic Severity Score複合自律神経重症度スコア（Composite Autonomic Severity Score）Composite Autonomic Severity Score（複合自律神経重症度スコア）・表皮内神経線維密度intraepidermal nerve fiber density表皮内神経線維密度（intraepidermal nerve fiber density）intraepidermal nerve fiber density（表皮内神経線維密度）の各項に譲る。本症で押さえるのは何を確かめるために使うかである。

1. 障害が本当に汎自律神経性か——発汗（QSARTQSART（quantitative sudomotor axon reflex test）・温熱発汗試験thermoregulatory sweat test温熱発汗試験（thermoregulatory sweat test）thermoregulatory sweat test（温熱発汗試験））、心血管反射cardiovascular reflex 心血管反射（cardiovascular reflex）cardiovascular reflex（心血管反射） （深呼吸時心拍変動 heart rate variability心拍変動（heart rate variability） heart rate variability（心拍変動）・Valsalva手技Valsalva maneuverValsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技）・ヘッドアップ傾斜試験head-up tilt testヘッドアップ傾斜試験（head-up tilt test）head-up tilt test（ヘッドアップ傾斜試験））を並べ、単一系統の障害でないことを示す。
2. 重症度を数値にする——複合自律神経重症度スコアComposite Autonomic Severity Score複合自律神経重症度スコア（Composite Autonomic Severity Score）Composite Autonomic Severity Score（複合自律神経重症度スコア）で発汗運動 sudomotor activity発汗運動（sudomotor activity） sudomotor activity（発汗運動）・心臓迷走神経・アドレナリン作動性adrenergic アドレナリン作動性（adrenergic）adrenergic（アドレナリン作動性） の3領域を合算する。免疫療法の前後で同じ物差しを当てられることに意味がある。
3. 治療効果を追う——123I-MIBGMIBG（metaiodobenzylguanidine）心筋シンチグラフィ myocardial scintigraphy 心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy） myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ） が免疫療法の治療効果を追跡する手段として有用でありうる³。

⚠️ 1回の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） は診断名を決めない。 本症で検査を組む目的は、免疫療法の前後で比較できる基準線を作ることにある。治療可能な病気だからこそ、治療前に測る意味がある。

⚠️ 傍腫瘍性のことがある

特発性の自律神経ニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） と傍腫瘍性の自律神経ニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） は、gAChR抗体の検出という点では区別がつかない²。したがって、抗体が陽性であること自体は「腫瘍がない」ことの根拠にならない。

⚠️ 診断がついた時点で腫瘍検索を始める。 自己免疫疾患・内分泌疾患に加え、腫瘍の合併が多いことも報告されている³。急性〜亜急性に汎自律神経不全 pandysautonomia 汎自律神経不全（pandysautonomia） pandysautonomia（汎自律神経不全） が出現した成人では、悪性腫瘍の検索が診断の一部である。

鑑別

⭐ 鑑別の軸は「発症の速さ」と「揃い方」である。 数週から数か月で交感・副交感・腸管が揃って落ちたなら、変性疾患より本症を先に考える。

治療

免疫療法

⚠️ 確立した治療法は無い。 本症は稀な疾患で、治療の根拠は症例集積と逸話的報告が中心である⁴。

⚠️ リツキシマブの根拠は症例報告である。 血清陰性seronegative 血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性） 型と本症を合わせて文献上9例が記載されているにすぎない。⚠️ ただし報告された結果自体は良好で、血清陰性seronegative 血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性） 型は4例中2例、本症は5例全例で有意な効果があった——著者らが「有効でありうる」という書き方にとどめているのは例数の少なさによる⁴。第一選択として扱わない。

💡 抗体価antibody titer 抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価） が臨床的改善に伴って低下した観察²は、抗体が単なる標識ではなく病態そのものに関与していることを示唆し、抗体を減らす治療（血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）・B細胞除去B-cell depletionB細胞除去（B-cell depletion）B-cell depletion（B細胞除去））に理屈を与えている。

対症療法

免疫療法と並行して、落ちた自律神経機能そのものを支える。

• 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）：段階的な起立、弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）、塩分・水分の確保、必要に応じてミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）・フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）。
• 消化管運動障害gastrointestinal motility disorder消化管運動障害（gastrointestinal motility disorder）gastrointestinal motility disorder（消化管運動障害）：分割食、便秘の管理。腸閉塞様の病像では機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） を画像で除外してから運動障害として扱う。
• 膀胱：残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） の評価と間欠導尿 intermittent catheterization間欠導尿（intermittent catheterization） intermittent catheterization（間欠導尿）。
• 無汗：暑熱環境を避ける。⚠️ 発汗できないことは熱中症 heat stroke 熱中症（heat stroke） heat stroke（熱中症） の危険因子である。

まとめ

• 自己免疫性自律神経節障害autoimmune autonomic ganglionopathy 自己免疫性自律神経節障害（autoimmune autonomic ganglionopathy）autoimmune autonomic ganglionopathy（自己免疫性自律神経節障害） は、交感・副交感・腸管の各神経節に共通する神経節型ニコチン性アセチルコリン受容体 ganglionic nicotinic acetylcholine receptor 神経節型ニコチン性アセチルコリン受容体（ganglionic nicotinic acetylcholine receptor） ganglionic nicotinic acetylcholine receptor（神経節型ニコチン性アセチルコリン受容体） への抗体により、汎自律神経不全pandysautonomia 汎自律神経不全（pandysautonomia）pandysautonomia（汎自律神経不全） を来す後天性疾患。
• 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・無汗・消化管運動障害gastrointestinal motility disorder消化管運動障害（gastrointestinal motility disorder）gastrointestinal motility disorder（消化管運動障害）・膀胱直腸障害・瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） が「揃って」出るのが特徴。両側性・急性発症の緊張性瞳孔 tonic pupil 緊張性瞳孔（tonic pupil） tonic pupil（緊張性瞳孔） は強い手がかり。
• 典型例は亜急性発症 subacute onset亜急性発症（subacute onset） subacute onset（亜急性発症）・単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） で部分的に改善しうるが、緩徐進行して変性性自律神経不全 autonomic failure 自律神経不全（autonomic failure） autonomic failure（自律神経不全） に似る型もある。
• gAChR抗体は特発性・傍腫瘍性の自律神経ニューロパチー neuropathy ニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー） で41%に検出され、高抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） が重症度と相関し、改善に伴って低下する。ただし血清陽性 seropositivity 血清陽性（seropositivity） seropositivity（血清陽性） は50〜60%で、陰性でも否定できない。
• 特発性と傍腫瘍性は抗体では区別できない。診断がついたら腫瘍検索を始める。
• 精神症状・感覚障害・自己免疫疾患・内分泌疾患の合併が多く、自律神経外症状を伴う病態として捉えられている。
• 確立した治療法は無い。重症例には血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）・免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）・副腎皮質ステロイド・免疫抑制療法、効果不十分ならリツキシマブが報告されているが、いずれも症例報告と逸話的報告が根拠である。
• 自律神経機能検査autonomic function test 自律神経機能検査（autonomic function test）autonomic function test（自律神経機能検査） は診断名を決めるためではなく、汎自律神経性であることの確認と、免疫療法前後で比較できる基準線を作るために組む。