定量的軸索反射性発汗試験

🧠 全体像：QSARTは、自律神経検査の中でも節後交感神経性発汗線維postganglionic sympathetic sudomotor fiber節後交感神経性発汗線維（postganglionic sympathetic sudomotor fiber）postganglionic sympathetic sudomotor fiber（節後交感神経性発汗線維）だけを選択的に評価するという一点に価値がある。発汗の有無そのものより「発汗の指令がどこで途切れているか」を局在させることが他の発汗検査と分かれる理由であり、単独で完結する検査ではなく、温熱発汗試験thermoregulatory sweat test温熱発汗試験（thermoregulatory sweat test）thermoregulatory sweat test（温熱発汗試験）や心血管反射検査cardiovascular reflex test心血管反射検査（cardiovascular reflex test）cardiovascular reflex test（心血管反射検査）と組み合わせて初めて自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）の全体像が見える。

何を測っているか

前腕や下腿の皮膚にアセチルコリンをイオントフォレーシスiontophoresisイオントフォレーシス（iontophoresis）iontophoresis（イオントフォレーシス）で浸透させると、軸索終末axon terminal軸索終末（axon terminal）axon terminal（軸索終末）のニコチン受容体nicotinic receptorニコチン受容体（nicotinic receptor）nicotinic receptor（ニコチン受容体）が刺激されて逆行性インパルスantidromic impulse逆行性インパルス（antidromic impulse）antidromic impulse（逆行性インパルス）が起こり、分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）を経て隣接する終末からアセチルコリンが放出される——これが軸索反射axon reflex軸索反射（axon reflex）axon reflex（軸索反射）である¹。

flowchart TD
    A["アセチルコリンを皮膚へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iontophoresis'>イオントフォレーシス</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axon terminal'>軸索終末</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nicotinic receptor'>ニコチン受容体</span>を刺激"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antidromic impulse'>逆行性インパルス</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='branch point'>分岐点</span>へ"]
    C --> D["隣接する終末からアセチルコリンが放出"]
    D --> E["隣接部位の発汗量を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span>に定量"]

QSARTが測るのは刺激部位ではなく、この軸索反射axon reflex軸索反射（axon reflex）axon reflex（軸索反射）によって発汗した隣接部位の発汗量である。中枢や節前線維preganglionic fiber節前線維（preganglionic fiber）preganglionic fiber（節前線維）を経由しない局所回路だけを使うため、節後線維postganglionic fiber節後線維（postganglionic fiber）postganglionic fiber（節後線維）の機能を選択的に評価できる——この一点が他の発汗検査との使い分けを決める（発汗の神経支配全般は生理学 8-10：温度受容器thermoreceptor温度受容器（thermoreceptor）thermoreceptor（温度受容器）と体温調節thermoregulation体温調節（thermoregulation）thermoregulation（体温調節）を参照）。

基準値と正常反応

標準的な記録部位は前腕（尺骨神経領域ulnar nerve territory尺骨神経領域（ulnar nerve territory）ulnar nerve territory（尺骨神経領域））・下腿近位（腓骨神経領域peroneal nerve territory腓骨神経領域（peroneal nerve territory）peroneal nerve territory（腓骨神経領域））・下腿遠位（伏在神経領域saphenous nerve territory伏在神経領域（saphenous nerve territory）saphenous nerve territory（伏在神経領域））・足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）（腓腹神経領域sural nerve territory腓腹神経領域（sural nerve territory）sural nerve territory（腓腹神経領域））の4か所である¹。正常発汗量は男性で女性より多く、加齢とともに総発汗量は有意に低下する¹。検査室ごとに気温約23.5〜25.5℃の安静環境で測定し、施設独自の正常値データセットを持つことが推奨される¹。施設・測定条件による差が大きいため、絶対値の一律の基準を覚えるより依頼先の正常値と比較する。

所見の読み方（発汗反応の低下・欠如・遅延）

QSARTは「高値」を問題にしない検査である。読むべきは発汗量の低下・欠如、または発汗開始までの遅延である。

⭐ 遠位優位に発汗が低下・欠如するパターン（長さ依存性length-dependent長さ依存性（length-dependent）length-dependent（長さ依存性））は、小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー）の所見として読む。 糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）をはじめとする小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー）では、より遠位の部位から発汗量が低下・消失し、病期が進むにつれて近位の障害が明らかになる¹。

温熱発汗試験thermoregulatory sweat test温熱発汗試験（thermoregulatory sweat test）thermoregulatory sweat test（温熱発汗試験）（TST）は体温を人為的に上げて中枢から汗腺までの経路全体を通した発汗分布を見る検査である。QSARTが節後線維postganglionic fiber節後線維（postganglionic fiber）postganglionic fiber（節後線維）だけを見るのに対しTSTは節前線維preganglionic fiber節前線維（preganglionic fiber）preganglionic fiber（節前線維）を含む経路全体を見るため、両者を組み合わせると障害部位を局在できる¹。

⚠️ 多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）は節前病変preganglionic lesion節前病変（preganglionic lesion）preganglionic lesion（節前病変）、パーキンソン病の自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）は節後病変postganglionic lesion節後病変（postganglionic lesion）postganglionic lesion（節後病変）という古典的な対比があるが、例外がある。 多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）でもQSARTが正常にとどまるとは限らず、最大30%程度は異常値を示しうる¹。QSARTが正常だからといって多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）を除外できない。

交感神経皮膚反応sympathetic skin response交感神経皮膚反応（sympathetic skin response）sympathetic skin response（交感神経皮膚反応）（SSR）は節後線維postganglionic fiber節後線維（postganglionic fiber）postganglionic fiber（節後線維）を含む反射弓reflex arcs反射弓（reflex arcs）reflex arcs（反射弓）の電位変化を見る簡便な検査だが、定量性・再現性でQSARTに劣りスクリーニング的位置づけにとどまる。シリコン印象法silicone impression testシリコン印象法（silicone impression test）silicone impression test（シリコン印象法）は汗滴sweat droplet汗滴（sweat droplet）sweat droplet（汗滴）の個数・大きさ・分布を実測する検査で、QSARTが湿度変化として発汗量を連続的に記録するのに対し、ある一時点の汗腺1つ1つの活動を空間的に捉える点が違う。判定が手作業で標準化に乏しく、施設をまたいだ比較には向かない。NeuropadNeuropad testNeuropad（Neuropad test）Neuropad test（Neuropad）は局所の発汗の有無をパッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）で定性的に確認する検査で、ベッドサイドで施行できる一方、重症度を数値化できない。

QSARTが局在診断・重症度評価に使われる代表的な場面は、小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー）、糖尿病性自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）とパーキンソン病の鑑別、純粋自律神経不全症pure autonomic failure純粋自律神経不全症（pure autonomic failure）pure autonomic failure（純粋自律神経不全症）、シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群）、自己免疫性自律神経節障害autoimmune autonomic ganglionopathy自己免疫性自律神経節障害（autoimmune autonomic ganglionopathy）autoimmune autonomic ganglionopathy（自己免疫性自律神経節障害）である²。小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー）の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・定量的感覚検査quantitative sensory testing定量的感覚検査（quantitative sensory testing）quantitative sensory testing（定量的感覚検査）・皮膚生検のうち2項目を満たすことを基本とするが、皮膚生検の代わりにQSARTを含める考え方もある³。また、QSARTは複合自律神経重症度スコアCASS複合自律神経重症度スコア（CASS）CASS（複合自律神経重症度スコア）の発汗運動領域sudomotor domain発汗運動領域（sudomotor domain）sudomotor domain（発汗運動領域）を構成する。CASSComposite Autonomic Severity ScoreCASS（Composite Autonomic Severity Score）Composite Autonomic Severity Score（CASS）は発汗運動sudomotor activity発汗運動（sudomotor activity）sudomotor activity（発汗運動）・心臓迷走神経・アドレナリン作動性の3領域のサブスコア（配点は各0〜3・0〜3・0〜4、合計10点）を合算する重症度評価で、発汗運動領域sudomotor domain発汗運動領域（sudomotor domain）sudomotor domain（発汗運動領域）の点数は従来QSARTの結果でコードされる⁴。

⚠️ 測定上の注意

• 前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）が要る。 抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）・抗ヒスタミン薬・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・利尿薬などは検査の48時間前まで、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）は8時間前、ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）は4時間前から控える。ローション類も検査前に使用しない²。
• 室温・皮膚温の管理が結果を左右する。検査環境は気温約23.5〜25.5℃に保つ¹。
• 年齢・性差で正常値が変わる。女性は男性より発汗量が少なく、加齢でも低下するため、年齢・性別で補正した正常値と照合する¹。
• 浮腫、著明な角化、熱傷瘢痕burn scar熱傷瘢痕（burn scar）burn scar（熱傷瘢痕）など皮膚の局所条件があると、その部位は判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能）になる。
• 実施できる施設が自律神経専門の検査室に限られ、どこでも受けられる検査ではない。

経時変化とモニタリング

単回の異常値そのものよりどの部位から障害されているか（長さ依存性length-dependent長さ依存性（length-dependent）length-dependent（長さ依存性）の有無）と、他の自律神経検査との組み合わせが診断的価値を持つ。糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）や自己免疫性自律神経節障害autoimmune autonomic ganglionopathy自己免疫性自律神経節障害（autoimmune autonomic ganglionopathy）autoimmune autonomic ganglionopathy（自己免疫性自律神経節障害）など進行性・治療反応性の病態では経過を追って評価を繰り返す。次に進む検査は、皮膚生検による表皮内神経線維密度intraepidermal nerve fiber density表皮内神経線維密度（intraepidermal nerve fiber density）intraepidermal nerve fiber density（表皮内神経線維密度）の評価（小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー）の確認）と、心拍変動heart rate variability心拍変動（heart rate variability）heart rate variability（心拍変動）・Valsalva手技Valsalva maneuverValsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技）・ヘッドアップ傾斜試験などの心血管自律神経反射検査cardiovascular autonomic reflex test心血管自律神経反射検査（cardiovascular autonomic reflex test）cardiovascular autonomic reflex test（心血管自律神経反射検査）（病態生理 P-1-25：糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）の検査；EwingテストEwing testEwingテスト（Ewing test）Ewing test（Ewingテスト）で扱うEwingテストEwing testEwingテスト（Ewing test）Ewing test（Ewingテスト）など）で、CASSComposite Autonomic Severity ScoreCASS（Composite Autonomic Severity Score）Composite Autonomic Severity Score（CASS）の他のサブスコア（心臓迷走神経・アドレナリン作動性）を構成し、QSARTだけでは分からない循環調節側の障害を補う。

まとめ

• QSARTは軸索反射axon reflex軸索反射（axon reflex）axon reflex（軸索反射）を利用し、刺激部位ではなく隣接部位の発汗量を定量することで、節後交感神経性発汗線維postganglionic sympathetic sudomotor fiber節後交感神経性発汗線維（postganglionic sympathetic sudomotor fiber）postganglionic sympathetic sudomotor fiber（節後交感神経性発汗線維）の機能を選択的に評価する。
• 標準記録部位は前腕・下腿近位・下腿遠位・足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）の4か所。年齢・性差・室温で正常値が変わるため施設ごとの基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）と照合する。
• 遠位優位に発汗が低下・欠如する長さ依存性パターンlength-dependent pattern長さ依存性パターン（length-dependent pattern）length-dependent pattern（長さ依存性パターン）は小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー）を示唆する。
• 温熱発汗試験thermoregulatory sweat test温熱発汗試験（thermoregulatory sweat test）thermoregulatory sweat test（温熱発汗試験）と組み合わせると、節前病変preganglionic lesion節前病変（preganglionic lesion）preganglionic lesion（節前病変）（TST異常＋QSART正常）と節後病変postganglionic lesion節後病変（postganglionic lesion）postganglionic lesion（節後病変）（両方異常）を鑑別できる。多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）でもQSARTが正常のことがあり、正常値だけで除外しない。
• 交感神経皮膚反応sympathetic skin response交感神経皮膚反応（sympathetic skin response）sympathetic skin response（交感神経皮膚反応）・NeuropadNeuropad testNeuropad（Neuropad test）Neuropad test（Neuropad）などの他の発汗検査は簡便だが定量性・特異性でQSARTに劣り、スクリーニング的位置づけにとどまる。シリコン印象法silicone impression testシリコン印象法（silicone impression test）silicone impression test（シリコン印象法）は汗滴sweat droplet汗滴（sweat droplet）sweat droplet（汗滴）の個数・大きさ・分布をある一時点で実測する検査で、標準化の乏しさから研究的用途が中心である。
• QSARTは複合自律神経重症度スコアCASS複合自律神経重症度スコア（CASS）CASS（複合自律神経重症度スコア）の発汗運動領域sudomotor domain発汗運動領域（sudomotor domain）sudomotor domain（発汗運動領域）を構成する。皮膚生検（表皮内神経線維密度intraepidermal nerve fiber density表皮内神経線維密度（intraepidermal nerve fiber density）intraepidermal nerve fiber density（表皮内神経線維密度））や心血管自律神経反射検査cardiovascular autonomic reflex test心血管自律神経反射検査（cardiovascular autonomic reflex test）cardiovascular autonomic reflex test（心血管自律神経反射検査）と組み合わせて評価する。