複合性局所疼痛症候群

🧠 全体像：複合性局所疼痛症候群 complex regional pain syndrome, CRPS 複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS） complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群） （CRPS）は、⭐ 確定する検査が無く、「他により良く説明する診断が無いこと」そのものが診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の一項目になっている除外診断 diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）である。骨折や手術というありふれた誘因に対して不釣り合いに強く長く続く疼痛があり、そこに感覚・血管運動vasomotor activity (vasomotion)血管運動（vasomotor activity (vasomotion)）vasomotor activity (vasomotion)（血管運動）・発汗と浮腫・運動と栄養という4つの領域の異常が重なる。Budapest基準の巧みなところは、患者の訴え（症状）と診察で確認できる所見（徴候）を別々に数える点にある。訴えだけでは特異度が上がらず、徴候だけでは早期例を取り落とす。⚠️ そして臨床で診断するときと研究に組み入れるときで、必要な症状カテゴリー数が違う——臨床は4分の3、研究は4分の4である。治療の中心は薬でもブロックでもなく、早期からの段階的な機能回復（運動療法）である。

定義と基本

CRPSは、既知の外傷や病変の通常の経過に比して時間的にも程度的にも不釣り合いに見える、持続する（自発的または誘発される）限局性の疼痛を特徴とする症候群である。疼痛は特定の神経支配域 innervation territory 神経支配域（innervation territory） innervation territory（神経支配域） や皮膚分節 Dermatomes 皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節） に一致せず、通常は遠位優位の感覚・運動・発汗・血管運動vasomotor activity (vasomotion)血管運動（vasomotor activity (vasomotion)）vasomotor activity (vasomotion)（血管運動）・栄養の異常を伴う。経過の進み方は症例によってさまざまである¹。

⚠️ Ⅰ型とⅡ型で診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） そのものは同一である。 この区分は1994年のIASPIASP（International Association for the Study of Pain）基準から引き継がれた歴史的なもので、Budapestの合意会議では「主要な神経損傷」の定義が曖昧であること、それを判定する検査（電気診断など）はほぼ常に痛みが強すぎて行えないことが問題視された。臨床的に重要でも治療法の選択に影響するわけでもない可能性があるという認識のうえで、歴史的な理由から維持されている¹。

Budapest基準

⭐ 症状（患者の訴え）と徴候（評価時に確認できる所見）を、別々のカテゴリー数で数える。 これがBudapest基準の骨格である²¹。

4項目すべてを満たす

⚠️ 徴候は「診断の時点で観察されたもの」だけを数える。 過去に見られたという申告や記録は徴候として数えない¹。

💡 感覚カテゴリーの症状の書き方は版で揺れている。2010年の検証論文の基準表は「知覚過敏hyperesthesia 知覚過敏（hyperesthesia）hyperesthesia（知覚過敏） および／またはアロディニア allodyniaアロディニア（allodynia） allodynia（アロディニア）」²、2012年にIASPが採用した版は「痛覚過敏hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏） および／またはアロディニア allodyniaアロディニア（allodynia） allodynia（アロディニア）」¹と記している。徴候の側はどちらも「ピンプリックpinprick testing ピンプリック（pinprick testing）pinprick testing（ピンプリック） に対する痛覚過敏 hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia） hyperalgesia（痛覚過敏）」である。

4つのカテゴリー

⚠️ 臨床基準と研究用基準で、必要な症状カテゴリー数が違う。 徴候の要件（2カテゴリー以上）は共通で、症状の要件だけが変わる²。

これらはCRPS I型113例と非CRPSの神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） 47例を構造化評価した検証研究の値である。旧IASP基準は感度は高いが特異度が0.41にとどまり過剰診断を招きうること、Budapest基準は感度をほぼ保ったまま特異度を大きく改善したことが示された。4つの独立した構成要素を含めたことが特異度の向上に寄与したと解析されている²。

💡 なぜ研究用基準の方が厳しいのか。 臨床では見落としの害が大きいので感度を優先し（3/4）、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） では対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） に非CRPSが混ざると効果が薄まるので特異度を優先する（4/4）。⚠️ 逆に言えば、研究用基準を診療の現場に持ち込むと早期例を取りこぼす——感度は臨床基準の0.99から研究用基準では0.78へ落ちる（特異度は0.68から0.79へ上がる）²。どちらの基準で語っているのかを常に意識する。

⚠️ ④は飾りではない。 「他により良く説明する診断が無いこと」が基準の一項目である以上、CRPSは除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。診断を下す前に、腫れて痛い四肢を説明しうる他の病態を潰す。

flowchart TD
    A["外傷・手術のあとに<br>不釣り合いな疼痛が続く"] --> B{"他により良く説明する診断はないか"}
    B -->|"ある"| C["その診断を治療する<br>（CRPSとしない）"]
    B -->|"ない"| D{"症状：4カテゴリーのうち<br>3カテゴリー以上に該当するか"}
    D -->|"いいえ"| E["現時点ではCRPSの基準を満たさない<br>経過を追う"]
    D -->|"はい"| F{"徴候：評価時点で4カテゴリーのうち<br>2カテゴリー以上を確認できるか"}
    F -->|"いいえ"| E
    F -->|"はい"| G["CRPSと診断する"]
    G --> H["ただちに機能回復を中心とした<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary'>学際的</span>治療を始める"]

鑑別——④を満たすために潰すもの

⚠️ 一方で「不釣り合いに痛い」を安易にCRPSと呼ばない。 骨折の変形治癒 malunion変形治癒（malunion） malunion（変形治癒）、内固定材internal fixation hardware 内固定材（internal fixation hardware）internal fixation hardware（内固定材） の刺激、感染、見落とされた合併損傷が痛みの原因であることは珍しくない。

補助検査——確定はできない

CRPSに確定診断のための検査は存在しない。補助検査はもっぱら他疾患の除外と、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） の裏づけに用いる。

• 3相骨シンチグラフィ bone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）と自律神経機能検査 autonomic function test 自律神経機能検査（autonomic function test） autonomic function test（自律神経機能検査） は、住民ベース研究の症例の80%を超える割合で診断に寄与したと報告されている³。
• 発汗運動sudomotor activity 発汗運動（sudomotor activity）sudomotor activity（発汗運動） の評価には定量的軸索反射性発汗試験quantitative sudomotor axon reflex test定量的軸索反射性発汗試験（quantitative sudomotor axon reflex test）quantitative sudomotor axon reflex test（定量的軸索反射性発汗試験）や交感神経皮膚反応sympathetic skin response交感神経皮膚反応（sympathetic skin response）sympathetic skin response（交感神経皮膚反応）が用いられる。
• 単純X線での斑状の骨萎縮 bone atrophy / osteopenia骨萎縮（bone atrophy / osteopenia） bone atrophy / osteopenia（骨萎縮）、皮膚温の左右差測定なども補助になるが、いずれも基準の一項目を裏づけるにすぎない。

⚠️ 検査が正常でもCRPSは否定できず、検査が異常でもCRPSは確定しない。 診断はあくまでBudapest基準の4項目である。

疫学と誘因

住民ベースの研究（IASP基準を用いた判定）では、CRPS I型の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は10万人年あたり5.46、期間有病率period prevalence 期間有病率（period prevalence）period prevalence（期間有病率） は10万人あたり20.57であった。女性対男性は4対1、発症時年齢の中央値は46歳。上肢が下肢の2倍多く侵された。全例が先行事象を報告しており、最も多い誘因は骨折（46%）である³。

• 橈骨遠位端骨折distal radius fracture橈骨遠位端骨折（distal radius fracture）distal radius fracture（橈骨遠位端骨折）は代表的な誘因で、DRAFFT2試験ではギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） 群とK-wire固定群のあいだでCRPSの発生に有意差はなかった（数値は当該ノートを参照）。
• Dupuytren拘縮Dupuytren contractureDupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮）では、手術の合併症としてだけでなく、コラゲナーゼ・クロストリジウム・ヒストリチカムcollagenase clostridium histolyticumコラゲナーゼ・クロストリジウム・ヒストリチカム（collagenase clostridium histolyticum）collagenase clostridium histolyticum（コラゲナーゼ・クロストリジウム・ヒストリチカム）注射の治療関連重篤有害事象 serious adverse event 重篤有害事象（serious adverse event） serious adverse event（重篤有害事象） としても報告されている（CORD I試験の3件のうち1件。内訳は当該ノートを参照）。

⚠️ 「大きな手術ほど起こる」わけではない。 誘因の重症度と発症は比例しない。捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） や採血程度の軽微な事象の後にも起こりうる。

病期・亜型についての注意

⚠️ 古典的な「3段階の病期分類 staging病期分類（staging） staging（病期分類）」（急性期・ジストロフィー期dystrophic stageジストロフィー期（dystrophic stage）dystrophic stage（ジストロフィー期）・萎縮期atrophic stage萎縮期（atrophic stage）atrophic stage（萎縮期））は支持されていない。 クラスター解析cluster analysis クラスター解析（cluster analysis）cluster analysis（クラスター解析） による検討では、患者を3群に分けても罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） が群間で同程度であり、順を追って進む段階説とは合わなかった。歴史的に語られてきた3段階は臨床上の言い伝えであって、科学的に裏づけられた理論ではない¹。

💡 代わりに支持されつつあるのが「温かいCRPS」と「冷たいCRPS」の区別である。 クラスター解析cluster analysis クラスター解析（cluster analysis）cluster analysis（クラスター解析） では、温かく・赤く・乾いて・浮腫んだ四肢の群と、冷たく・青く・湿って・浮腫の少ない四肢の群が分離した。罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） の中央値は温型4.7か月に対し冷型20か月と大きく異なる。ただし現時点では正式な亜型ではなく、予後と治療への含みを踏まえて「どちらが優勢か」を記載することが勧められている段階である¹。

重症度の連続指標としては、徴候8項目・症状8項目の計16項目を有無で採点するCRPS重症度スコア（0〜16点）がある¹。

治療

⭐ 中心は薬でもブロックでもなく、機能回復を軸にした学際的 multidisciplinary 学際的（multidisciplinary） multidisciplinary（学際的） 治療である。 1997年のMalibu会議で作られた治療アルゴリズムは、すべての治療を機能回復（患部の「再賦活reactivation再賦活（reactivation）reactivation（再賦活）」）に焦点を合わせ、薬物・神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）・心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） は機能回復の段階を進めない患者に対して段階的に追加するという構成をとる¹。

機能回復は次の順序で、ゆるやかに、しかし着実に進める¹。

1. 感覚運動前野sensorimotor premotor cortex 感覚運動前野（sensorimotor premotor cortex）sensorimotor premotor cortex（感覚運動前野） の賦活 activation賦活（activation） activation（賦活）——運動イメージ motor imagery運動イメージ（motor imagery） motor imagery（運動イメージ）、視覚触覚識別visuotactile discrimination視覚触覚識別（visuotactile discrimination）visuotactile discrimination（視覚触覚識別）
2. ごく愛護的な自動運動——段階的な自動可動域訓練 active range-of-motion exercise自動可動域訓練（active range-of-motion exercise） active range-of-motion exercise（自動可動域訓練）
3. 部分荷重partial weight-bearing部分荷重（partial weight-bearing）partial weight-bearing（部分荷重）——上肢なら軽い荷物を持つ、下肢なら歩行訓練で部分荷重 partial weight-bearing部分荷重（partial weight-bearing） partial weight-bearing（部分荷重）
4. より強い荷重を伴う運動へ

これに並行して、脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）（絹から始めて布地の質感を変えていく、温度差を徐々に広げる交互浴 contrast bath交互浴（contrast bath） contrast bath（交互浴））を行い、可動域を最大化するために浮腫を管理し、全身の有酸素運動 aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動） を促す¹。

⚠️ 「進めない」ときにこそ他の手段を足す。 一定の期間内に段階を進められない場合に、快適さや自信を与えて次の段階へ進めるための手段として介入を追加する。アロディニアallodynia アロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア） の痛みが強すぎるなら交感神経ブロック sympathetic block交感神経ブロック（sympathetic block） sympathetic block（交感神経ブロック）・体性神経ブロックsomatic nerve block 体性神経ブロック（somatic nerve block）somatic nerve block（体性神経ブロック） で「動かせる窓」を作り、運動恐怖kinesiophobia 運動恐怖（kinesiophobia）kinesiophobia（運動恐怖） があるなら認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） で「動いても悪いことは起きない」ことを示す¹。

⚠️ ただし初診時から薬物・ブロック・心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） が必要な場合がある。 重度の抑うつ・不安があるとき、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） に取り組めないほど疼痛が強いときは、最初からこれらを併用する¹。

⚠️ 予防目的のビタミンCは証明されていない。 初期の4研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は四肢骨折・手術後のCRPS発症を減らすと示唆し、1日500 mgを45日以上という推奨もあったが、同じ手順を用いた後の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化試験では骨折6週後にプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より発症が多く、以後の時点では差が無かった。予防効果は未証明であると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている¹。

予後

住民ベース研究では、CRPS I型の74%が寛解し、しばしば自然に軽快した。著者らはこの経過から、大多数の症例で侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） は正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） されない可能性があると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。

⚠️ ただしこの数字はIASP基準（特異度0.41）で選ばれた集団のものである³²。より厳しいBudapest基準を満たす集団の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） が同じとは限らない。

⚠️ 「基準を一時的に満たさなくなること」は治癒ではない。 一度は完全に基準を満たしていた患者が、症状が残ったまま基準を満たさなくなることがあり、ICD-11では「一部の特徴が寛解したCRPS」という亜型が設けられる。CRPSの所見は変動しやすく、法的・保険上の理由からも、一時的に基準を満たさないことを治癒と同一視してはならない¹。

まとめ

• ⭐ CRPSは除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり、「他により良く説明する診断が無いこと」が診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の一項目そのものである。
• Budapest基準は4項目——①誘因に不釣り合いな持続痛、②症状が4カテゴリー中3カテゴリー以上、③徴候が評価時点で4カテゴリー中2カテゴリー以上、④他診断の否定。
• 4カテゴリーは感覚・血管運動vasomotor activity (vasomotion)血管運動（vasomotor activity (vasomotion)）vasomotor activity (vasomotion)（血管運動）・発汗と浮腫・運動と栄養。症状と徴候を別々に数えるのが要点。
• ⚠️ 臨床基準は症状3/4、研究用基準は症状4/4（徴候はいずれも2/4以上）。感度は臨床基準で0.99、特異度は臨床0.68・研究用0.79で、旧IASP基準の特異度0.41を大きく改善した。
• Ⅰ型は主要神経損傷を伴わない、Ⅱ型は伴う。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は同一で、区分は歴史的なものである。
• 発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） は10万人年あたり5.46、女性が4倍、上肢が下肢の2倍、最多の誘因は骨折（46%）。
• 古典的な3段階の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） は支持されない。温型（中央値4.7か月）と冷型（20か月）という亜型の方が実体に近い。
• 確定検査は無い。3相骨シンチグラフィ bone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）・自律神経機能検査autonomic function test自律神経機能検査（autonomic function test）autonomic function test（自律神経機能検査）・定量的軸索反射性発汗試験quantitative sudomotor axon reflex test定量的軸索反射性発汗試験（quantitative sudomotor axon reflex test）quantitative sudomotor axon reflex test（定量的軸索反射性発汗試験）は補助にとどまる。
• ⭐ 治療の軸は早期からの段階的な機能回復と脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作）。薬物・ブロック・心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） は原則として「進めないとき」に足す（ただし重度の抑うつ・不安や強すぎる疼痛があれば初めから併用する）。
• 予防目的のビタミンCは証明されていない。IASP基準による集団では74%が寛解した。