拘縮

🧠 全体像：拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）は「関節が動かない」という結果ではなく、軟部組織（筋・腱・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・皮膚）が短縮・線維化して他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）可動域そのものが物理的に制限された状態を指す。神経が伸張反射stretch reflex伸張反射（stretch reflex）stretch reflex（伸張反射）を暴走させる痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）とは機序が違う——痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）は神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）や麻酔で一時的に緩むが、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）は緩まない。この違いが、いつ介入すれば可逆的で、いつ手術以外に手段がなくなるかを決める。

定義と用語の整理

拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）は、筋・腱・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・皮膚などの軟部組織が構造的に短縮し、他動運動passive range of motion他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動）でも関節可動域range of motion関節可動域（range of motion）range of motion（関節可動域）が物理的に戻らなくなった状態を指す。似た言葉との区別が診療の出発点になる。

💡 「拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）」という語は筋生理学でも別の意味で使われる。 McArdle病McArdle diseaseMcArdle病（McArdle disease）McArdle disease（McArdle病）などの代謝性ミオパチーmetabolic myopathy代謝性ミオパチー（metabolic myopathy）metabolic myopathy（代謝性ミオパチー）では、運動負荷後に電気的に無音の有痛性筋収縮が生じ、これも「拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）」と呼ばれる（詳細は筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣））。本稿で扱うのは関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）であり、この筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）の現象とは別物。

⭐ 痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）に由来する初期の拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）は動的拘縮dynamic contracture動的拘縮（dynamic contracture）dynamic contracture（動的拘縮）（神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）や抗痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）薬で一時的に改善しうる）で、放置すると軟部組織が構造的に短縮する固定拘縮fixed contracture固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮）へ移行する。この移行が起こる前に介入できるかどうかが治療のすべてを左右する。

病態生理

拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）は成因etiology成因（etiology）etiology（成因）で大きく5つに分けられる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contracture'>拘縮</span>"] --> B["不動性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bed rest'>安静臥床</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaster immobilization'>ギプス固定</span>・麻痺"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic'>神経原性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spasticity'>痙縮</span>の放置による二次的短縮"]
    A --> D["瘢痕性<br>熱傷・外傷・放射線・慢性炎症"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myogenic'>筋原性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Muscular Dystrophy'>筋ジストロフィー</span>・線維化"]
    A --> F["関節原性<br>関節内病変による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular capsule'>関節包</span>の線維化"]

• 不動性：関節を短縮位で長期間動かさないと、筋節（サルコメアsarcomereサルコメア（sarcomere）sarcomere（サルコメア））の減少とコラーゲンの架橋形成cross-link formation架橋形成（cross-link formation）cross-link formation（架橋形成）が進み、筋腱複合体muscle-tendon unit筋腱複合体（muscle-tendon unit）muscle-tendon unit（筋腱複合体）そのものが短くなる。最も予防可能な拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）であり、他動運動passive range of motion他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動）・早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）が唯一かつ最も確実な予防策preventive measures予防策（preventive measures）preventive measures（予防策）になる。
• 神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）：上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害）（脳卒中、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、脳性麻痺cerebral palsy脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺））による持続的な痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）が筋を短縮位に保ち続け、二次的に軟部組織が構造的に短縮する。
• 瘢痕性：熱傷・外傷後の創傷治癒、放射線照射、慢性炎症による線維化が皮膚・筋膜を短縮させる。掌腱膜palmar fascia掌腱膜（palmar fascia）palmar fascia（掌腱膜）が線維化するDupuytren拘縮Dupuytren contractureDupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮）はこの型の代表例。
• 筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）：筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）のように筋そのものが線維脂肪組織に置換され短縮する。
• 関節原性：関節リウマチの滑膜増殖、血友病の反復する関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）（血友病性関節症hemophilic arthropathy血友病性関節症（hemophilic arthropathy）hemophilic arthropathy（血友病性関節症））など、関節内病変が関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）を線維化させる。

⚠️ どの成因etiology成因（etiology）etiology（成因）でも、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）の進行は不動の期間に比例する。原因を問わず「動かさない時間を最短にする」ことが共通する予防原則になる。

緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）からのVolkmann拘縮Volkmann contractureVolkmann拘縮（Volkmann contracture）Volkmann contracture（Volkmann拘縮）：区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）の上昇を減圧しないまま時間が経過すると、筋の阻血性壊死から不可逆の屈曲拘縮camptodactyly屈曲拘縮（camptodactyly）camptodactyly（屈曲拘縮）（典型は前腕の鉤爪変形Claw hand deformity鉤爪変形（Claw hand deformity）Claw hand deformity（鉤爪変形））に至る。拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）そのものが予防可能な数少ない真の外科的緊急事態で、症状発現から数時間以内の減張切開fasciotomy減張切開（fasciotomy）fasciotomy（減張切開）が拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）の成立を防ぐ唯一の手段になる（コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群））。

⚠️ 血友病の急性関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）：反復する無症候〜軽微な関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）を放置すると、滑膜の炎症性増殖を経て不可逆の血友病性関節症hemophilic arthropathy血友病性関節症（hemophilic arthropathy）hemophilic arthropathy（血友病性関節症）・関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）に進行する。急性の関節腫脹・熱感には早期の凝固因子補充clotting factor replacement凝固因子補充（clotting factor replacement）clotting factor replacement（凝固因子補充）で出血そのものを止める（血友病A・B）。

⚠️ ICU・重症患者の不動化immobilization不動化（immobilization）immobilization（不動化）：鎮静・人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）下では拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）が数日単位で始まりうる。早期からの他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）可動域訓練range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練）とポジショニングpositioningポジショニング（positioning）positioning（ポジショニング）（良肢位functional position良肢位（functional position）functional position（良肢位）の保持）を怠ると、原疾患が改善しても機能予後を損なう。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='range of motion'>関節可動域</span>制限を認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive range of motion'>他動運動</span>を試みる"]
    B --> C{"抵抗の性質はどうか"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='velocity-dependent'>速度依存性</span>に強まる"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spasticity'>痙縮</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological assessment'>神経学的評価</span>へ"]
    C -->|"一定の角度で物理的に止まる"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve block'>神経ブロック</span>・鎮静下で改善するか"}
    E -->|"改善する"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic contracture'>動的拘縮</span><br>抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spasticity'>痙縮</span>治療が有効な段階"]
    E -->|"改善しない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fixed contracture'>固定拘縮</span><br>軟部組織の構造的短縮"]
    G --> H["X線で骨性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosis'>強直</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heterotopic ossification'>異所性骨化</span>を除外"]
    H --> I["原因（不動・瘢痕・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myogenic'>筋原性</span>・関節原性）を<br>病歴と画像で特定"]

対症療法の考え方

拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）の管理は進行の段階によって手段が変わる。動的な要素と固定した要素を区別せずに治療すると、無効な介入を重ねることになる。

1. 予防（最も費用対効果が高い）：他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）・自動可動域訓練range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練）、良肢位functional position良肢位（functional position）functional position（良肢位）でのポジショニングpositioningポジショニング（positioning）positioning（ポジショニング）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）。不動が始まってから数日〜数週間の窓が最も効果的。
2. 動的拘縮dynamic contracture動的拘縮（dynamic contracture）dynamic contracture（動的拘縮）（可逆的な段階）：ストレッチ、装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・スプリントsplintスプリント（splint）splint（スプリント）による持続伸張、痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）成分にはボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）や抗痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）薬・神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）が有効。
3. 固定拘縮fixed contracture固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮）（構造的短縮が完成した段階）：ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）や神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）は無効になる。連続ギプス法serial casting連続ギプス法（serial casting）serial casting（連続ギプス法）による漸進的な伸張、それでも改善しなければ腱延長術tendon lengthening腱延長術（tendon lengthening）tendon lengthening（腱延長術）・関節包切開術capsulotomy関節包切開術（capsulotomy）capsulotomy（関節包切開術）などの手術療法に進む。

⚠️ 固定拘縮fixed contracture固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮）に対して抗痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）薬を増量しても緩まない。 神経性の要素と軟部組織の構造的短縮を混同すると、無効な薬物調整を繰り返して手術のタイミングを逃す。

まとめ

• 拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）は軟部組織の構造的な短縮による可動域制限で、神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）で緩む痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）、骨性癒合bony ankylosis骨性癒合（bony ankylosis）bony ankylosis（骨性癒合）である強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）とは機序が異なる。
• 成因etiology成因（etiology）etiology（成因）は不動性・神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）・瘢痕性・筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）・関節原性の5つに整理でき、いずれも不動の期間が長いほど進行する。
• 動的拘縮dynamic contracture動的拘縮（dynamic contracture）dynamic contracture（動的拘縮）（神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）で改善）と固定拘縮fixed contracture固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮）（改善しない）の区別が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）を決める。
• コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）からのVolkmann拘縮Volkmann contractureVolkmann拘縮（Volkmann contracture）Volkmann contracture（Volkmann拘縮）は、減張切開fasciotomy減張切開（fasciotomy）fasciotomy（減張切開）のタイミングで拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）の成立自体を防げる数少ない真の緊急事態。
• 血友病の反復する関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）、ICUでの不動化immobilization不動化（immobilization）immobilization（不動化）も見逃されやすい拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）の温床。
• 予防（可動域訓練range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練）・早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床））が最も有効で、動的拘縮dynamic contracture動的拘縮（dynamic contracture）dynamic contracture（動的拘縮）にはストレッチ・装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）、固定拘縮fixed contracture固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮）には連続ギプス法serial casting連続ギプス法（serial casting）serial casting（連続ギプス法）・手術療法が対応する。