拘縮

🧠 全体像：拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） は「関節が動かない」という結果ではなく、軟部組織（筋・腱・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・皮膚）が短縮・線維化して他動可動域 passive range of motion 他動可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動可動域） そのものが物理的に制限された状態を指す。神経が伸張反射 stretch reflex 伸張反射（stretch reflex） stretch reflex（伸張反射） を暴走させる痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） とは機序が違う——痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） は神経ブロック nerve block 神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック） や麻酔で一時的に緩むが、拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） は緩まない。この違いが、いつ介入すれば可逆的で、いつ手術以外に手段がなくなるかを決める。

定義と用語の整理

拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） は、筋・腱・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・皮膚などの関節周囲の軟部組織が構造的に短縮し、他動運動passive range of motion 他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動） でも関節可動域 range of motion 関節可動域（range of motion） range of motion（関節可動域） が物理的に戻らなくなった状態を指す。関節面そのものが癒合して動かなくなる強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） とは、病変の場所が違う。似た言葉との区別が診療の出発点になる。

💡 「拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）」という語は筋生理学でも別の意味で使われる。 McArdle病McArdle disease McArdle病（McArdle disease）McArdle disease（McArdle病） などの代謝性ミオパチー metabolic myopathy 代謝性ミオパチー（metabolic myopathy） metabolic myopathy（代謝性ミオパチー） では、等尺性isometric 等尺性（isometric）isometric（等尺性） 運動や強い持続運動の最中（とくに運動開始から最初の約10分）に、使っている筋が痛みを伴って硬く収縮する¹。筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） で電気的に無音のこの収縮も「拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）」と呼ばれる（詳細は筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣））。本稿で扱うのは関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）であり、この筋原性 myogenic 筋原性（myogenic） myogenic（筋原性） の現象とは別物。

⭐ 痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） に由来する初期の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） は動的拘縮dynamic contracture動的拘縮（dynamic contracture）dynamic contracture（動的拘縮）（神経ブロックnerve block 神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック） や抗痙縮薬 antispastic agent 抗痙縮薬（antispastic agent） antispastic agent（抗痙縮薬） で一時的に改善しうる）で、放置すると軟部組織が構造的に短縮する固定拘縮fixed contracture固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮）へ移行する。この移行が起こる前に介入できるかどうかが治療のすべてを左右する。

病態生理

拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） は成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） で大きく6つに分けられる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contracture'>拘縮</span>"] --> B["不動性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bed rest'>安静臥床</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaster immobilization'>ギプス固定</span>・麻痺"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic'>神経原性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spasticity'>痙縮</span>の放置による二次的短縮"]
    A --> D["瘢痕性<br>熱傷・外傷・放射線・慢性炎症"]
    A --> G["結合組織性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aponeurosis'>腱膜</span>・筋膜の線維増殖"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myogenic'>筋原性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Muscular Dystrophy'>筋ジストロフィー</span>・阻血後の線維化"]
    A --> F["関節原性<br>関節内病変による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular capsule'>関節包</span>の線維化"]

• 不動性：関節を短縮位で長期間動かさないと、筋節（サルコメアsarcomereサルコメア（sarcomere）sarcomere（サルコメア））の減少とコラーゲンの架橋形成 cross-link formation 架橋形成（cross-link formation） cross-link formation（架橋形成） が進み、筋腱複合体muscle-tendon unit 筋腱複合体（muscle-tendon unit）muscle-tendon unit（筋腱複合体） そのものが短くなる。原因がはっきりしているぶん最も予防を試みやすい拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）であり、不動の期間を短くすることが予防の基本になる。
• 神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）：上位運動ニューロン障害 upper motor neuron lesion 上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion） upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害） （脳卒中、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、脳性麻痺cerebral palsy脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺））による持続的な痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） が筋を短縮位に保ち続け、二次的に軟部組織が構造的に短縮する。
• 瘢痕性：熱傷・外傷後の創傷治癒、放射線照射、慢性炎症による線維化が皮膚・皮下組織を短縮させる。関節の屈側 flexor surface 屈側（flexor surface） flexor surface（屈側） を横切る瘢痕ほど拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） を起こしやすい。
• 結合組織性：腱膜 aponeurosis腱膜（aponeurosis） aponeurosis（腱膜）・筋膜そのものが線維増殖して短縮する。手掌腱膜palmar aponeurosis 手掌腱膜（palmar aponeurosis）palmar aponeurosis（手掌腱膜） に結節と索状物 cord-like structure 索状物（cord-like structure） cord-like structure（索状物） ができて指が屈曲位に引き込まれるDupuytren拘縮Dupuytren contractureDupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮）が代表で、外傷の瘢痕ではなく原因不明の線維増殖性疾患 fibroproliferative disorder 線維増殖性疾患（fibroproliferative disorder） fibroproliferative disorder（線維増殖性疾患） である。
• 筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）：筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）のように筋そのものが線維脂肪組織 fibrofatty tissue 線維脂肪組織（fibrofatty tissue） fibrofatty tissue（線維脂肪組織） に置換されて短縮する。コンパートメント症候群compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群） 後の筋の阻血性壊死 ischemic (avascular) necrosis 阻血性壊死（ischemic (avascular) necrosis） ischemic (avascular) necrosis（阻血性壊死） が線維化して短縮するVolkmann拘縮 Volkmann contracture Volkmann拘縮（Volkmann contracture） Volkmann contracture（Volkmann拘縮） もこの型に入る。
• 関節原性：関節リウマチの滑膜増殖 synovial proliferation滑膜増殖（synovial proliferation） synovial proliferation（滑膜増殖）、血友病の反復する関節内出血 hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血） （血友病性関節症hemophilic arthropathy血友病性関節症（hemophilic arthropathy）hemophilic arthropathy（血友病性関節症））など、関節内病変が関節包 articular capsule関節包（articular capsule） articular capsule（関節包）・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） を線維化させる。

伝統的Traditional 伝統的（Traditional）Traditional（伝統的） な教科書は、短縮する組織で皮膚性・結合組織性・筋性・神経性・関節性に分ける。上の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） との対応は次のとおりである。

💡 実際の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） は1つの型にとどまらない。脳卒中後の片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） では、痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） （神経性）が筋を短縮位に保ち、動かさないこと（不動性）で筋と関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） が二次的に短縮し、最終的に関節性の要素まで加わる。

⚠️ 多くの成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） で、拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） は不動の期間が長いほど進みやすい。原因を問わず「動かさない時間を短くする」ことが共通する予防原則になる。

緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ コンパートメント症候群compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群） からのVolkmann拘縮 Volkmann contractureVolkmann拘縮（Volkmann contracture） Volkmann contracture（Volkmann拘縮）：区画内圧 compartment pressure 区画内圧（compartment pressure） compartment pressure（区画内圧） の上昇を減圧しないまま時間が経過すると、筋の阻血性壊死 ischemic (avascular) necrosis 阻血性壊死（ischemic (avascular) necrosis） ischemic (avascular) necrosis（阻血性壊死） が線維化して不可逆の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） に至る。典型は小児の上腕骨顆上骨折 supracondylar humeral fracture 上腕骨顆上骨折（supracondylar humeral fracture） supracondylar humeral fracture（上腕骨顆上骨折） や前腕骨折のあとの前腕屈筋群の壊死で、手関節と指が屈曲位に引き込まれる鉤爪 claw 鉤爪（claw） claw（鉤爪） 様の変形を残す（コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群））。

• 拾うべき初期所見は、損傷に不釣り合いな疼痛と、関与区画の筋を他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的に伸ばしたときの痛みである²。知覚異常paresthesia 知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） はそれに続く中間段階の所見で、脈拍消失pulselessness 脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失） や蒼白を待ってはならない（知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）を参照）。
• 英国整形外科学会の診療標準は、コンパートメント症候群compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群） と診断したら直ちに外科的減圧 surgical decompression外科的減圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的減圧）（関与する全区画の開放と壊死筋の切除）を行うよう求めている²。拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） の成立を防げるのはこの段階だけである。
• 💡 一方、受診や診断が遅れた例では減圧手術 decompressive surgery 減圧手術（decompressive surgery） decompressive surgery（減圧手術） の合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） が高く、2人の顧問医が判断したうえで、腎機能の評価と保護を伴う非手術管理も選択肢になる²。「遅れて見つかったら急いで切ればよい」わけではないことが、早期に見つける価値をいっそう高めている。

⚠️ 血友病の急性関節内出血 hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血）：反復する無症候〜軽微な関節内出血 hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血） を放置すると、滑膜の炎症性増殖を経て不可逆の血友病性関節症 hemophilic arthropathy血友病性関節症（hemophilic arthropathy） hemophilic arthropathy（血友病性関節症）・関節拘縮joint contracture 関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮） に進行する。急性の関節腫脹 joint swelling関節腫脹（joint swelling） joint swelling（関節腫脹）・熱感には早期の凝固因子補充 clotting factor replacement 凝固因子補充（clotting factor replacement） clotting factor replacement（凝固因子補充） で出血そのものを止める（血友病A・Bhemophilia A and B血友病A・B（hemophilia A and B）hemophilia A and B（血友病A・B））。

⚠️ ICU・重症患者の不動化 immobilization不動化（immobilization） immobilization（不動化）：ICUに2週間以上滞在した155例の調査では、ICU退室時に39%が少なくとも1関節の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） を、34%が機能を損なう程度の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） をもっていた。滞在8週以上は2〜3週よりリスクが高く、自宅退院時にも34%に拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） が残っていた³。原疾患が改善しても機能予後を損なうため、ポジショニングpositioning ポジショニング（positioning）positioning（ポジショニング） （良肢位functional position 良肢位（functional position）functional position（良肢位） の保持）と早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） で不動の期間を短くし、大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） の可動域を定期的に記録する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='range of motion'>関節可動域</span>制限を認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive range of motion'>他動運動</span>を試みる"]
    B --> C{"抵抗の性質はどうか"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='velocity-dependent'>速度依存性</span>に強まる"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spasticity'>痙縮</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological assessment'>神経学的評価</span>へ"]
    C -->|"一定の角度で物理的に止まる"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve block'>神経ブロック</span>・鎮静下で改善するか"}
    E -->|"改善する"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic contracture'>動的拘縮</span><br>抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spasticity'>痙縮</span>治療が有効な段階"]
    E -->|"改善しない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fixed contracture'>固定拘縮</span><br>軟部組織の構造的短縮"]
    G --> H["X線で骨性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosis'>強直</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heterotopic ossification'>異所性骨化</span>を除外"]
    H --> I["原因（不動・瘢痕・結合組織性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myogenic'>筋原性</span>・関節原性）を<br>病歴と画像で特定"]

対症療法の考え方

拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） の管理は進行の段階によって手段が変わる。動的な要素と固定した要素を区別せずに治療すると、無効な介入を重ねることになる。

1. 予防：良肢位 functional position 良肢位（functional position） functional position（良肢位） でのポジショニング positioningポジショニング（positioning） positioning（ポジショニング）、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、自動運動で不動の期間そのものを短くする。原因（不動・痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・炎症・出血）を取り除けるなら、それが最優先になる。
2. 動的拘縮dynamic contracture 動的拘縮（dynamic contracture）dynamic contracture（動的拘縮） （可逆的な段階）：痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） 成分にはボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） や抗痙縮薬 antispastic agent抗痙縮薬（antispastic agent） antispastic agent（抗痙縮薬）・神経ブロックnerve block 神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック） を用い、装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・スプリントsplint スプリント（splint）splint（スプリント） で肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） を保つ。
3. 固定拘縮fixed contracture 固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮） （構造的短縮が完成した段階）：ボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） や神経ブロック nerve block 神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック） は無効になる。連続ギプス法serial casting 連続ギプス法（serial casting）serial casting（連続ギプス法） による漸進的な伸張、それでも改善しなければ腱延長術 tendon lengthening腱延長術（tendon lengthening） tendon lengthening（腱延長術）・関節包切開術capsulotomy 関節包切開術（capsulotomy）capsulotomy（関節包切開術） などの手術療法に進む。

⚠️ ストレッチだけで拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） が治る・防げるとは期待できない。 49研究2135例の系統的レビューでは、7か月未満のストレッチは神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） の有無を問わず関節可動域 range of motion 関節可動域（range of motion） range of motion（関節可動域） に臨床的に意味のある効果をもたないという質の高いエビデンスが示された（神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） での改善は平均2°）。7か月を超えるストレッチは検討されていない⁴。ストレッチを漫然と続けるより、不動や痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） といった原因への介入と、固定拘縮fixed contracture 固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮） に移行したかどうかの見極めを優先する。

⚠️ 固定拘縮fixed contracture 固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮） に対して抗痙縮薬 antispastic agent 抗痙縮薬（antispastic agent） antispastic agent（抗痙縮薬） を増量しても緩まない。 神経性の要素と軟部組織の構造的短縮を混同すると、無効な薬物調整を繰り返して手術のタイミングを逃す。

まとめ

• 拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） は関節周囲の軟部組織の構造的な短縮による可動域制限で、神経ブロックnerve block 神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック） で緩む痙縮 spasticity痙縮（spasticity） spasticity（痙縮）、関節面どうしが癒合する強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） （線維性・骨性）とは機序が異なる。
• 成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） は不動性・神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）・瘢痕性・結合組織性・筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）・関節原性の6つに整理でき、伝統的Traditional 伝統的（Traditional）Traditional（伝統的） な皮膚性・結合組織性・筋性・神経性・関節性の分類と対応する。多くは不動の期間が長いほど進みやすい。
• 動的拘縮dynamic contracture 動的拘縮（dynamic contracture）dynamic contracture（動的拘縮） （神経ブロックnerve block 神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック） で改善）と固定拘縮 fixed contracture 固定拘縮（fixed contracture） fixed contracture（固定拘縮） （改善しない）の区別が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を決める。
• コンパートメント症候群compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群） からのVolkmann拘縮 Volkmann contracture Volkmann拘縮（Volkmann contracture） Volkmann contracture（Volkmann拘縮） は、疼痛不釣合い・他動伸展時痛pain on passive stretch 他動伸展時痛（pain on passive stretch）pain on passive stretch（他動伸展時痛） の段階で見つけ、診断したら直ちに減張切開 fasciotomy 減張切開（fasciotomy） fasciotomy（減張切開） することでしか防げない。
• 血友病の反復する関節内出血 hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血）、ICUでの不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） も見逃されやすい拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） の温床。
• 予防の基本は不動の期間を短くすることで、ストレッチ単独の効果は乏しい。動的拘縮dynamic contracture 動的拘縮（dynamic contracture）dynamic contracture（動的拘縮） には装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）・ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）、固定拘縮fixed contracture 固定拘縮（fixed contracture）fixed contracture（固定拘縮） には連続ギプス法 serial casting連続ギプス法（serial casting） serial casting（連続ギプス法）・手術療法が対応する。