ムコ多糖症

🧠 全体像：ムコ多糖症 mucopolysaccharidosis ムコ多糖症（mucopolysaccharidosis） mucopolysaccharidosis（ムコ多糖症） はライソゾーム病lysosomal storage diseaseライソゾーム病（lysosomal storage disease）lysosomal storage disease（ライソゾーム病）の中でも「蓄積するグリコサミノグリカン glycosaminoglycan (GAG) グリコサミノグリカン（glycosaminoglycan (GAG)） glycosaminoglycan (GAG)（グリコサミノグリカン） （GAG）の種類」で臨床像がきれいに枝分かれする一群である。GAGを分解する酵素のどれか一つが欠損すると、デルマタン硫酸dermatan sulfateデルマタン硫酸（dermatan sulfate）dermatan sulfate（デルマタン硫酸）・ヘパラン硫酸heparan sulfateヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸）・ケラタン硫酸keratan sulfate ケラタン硫酸（keratan sulfate）keratan sulfate（ケラタン硫酸） のいずれかが全身の結合組織に蓄積し、骨・関節・角膜・心臓弁・気道を少しずつ変形させていく。型を見分ける核心は2点——角膜混濁corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁） があるかどうか（Hurler症候群Hurler syndrome Hurler症候群（Hurler syndrome）Hurler syndrome（Hurler症候群） やMorquio A症候群〈MPS IVA〉にはあるが、同じくデルマタン硫酸 dermatan sulfateデルマタン硫酸（dermatan sulfate） dermatan sulfate（デルマタン硫酸）・ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） が蓄積する型でありながらHunter症候群 Hunter syndrome Hunter症候群（Hunter syndrome） Hunter syndrome（Hunter症候群） 〈II型〉だけは典型的ではない、という型をまたいだ例外がある。⚠️ Morquio B病〈MPS IVB〉では角膜混濁 corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity） corneal opacity（角膜混濁） は低頻度で、ここでもAとBを分ける必要がある）と、中枢神経症状central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状） があるかどうか（ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） が蓄積する型ほど強く、ケラタン硫酸keratan sulfate ケラタン硫酸（keratan sulfate）keratan sulfate（ケラタン硫酸） 主体で蓄積するMorquio症候群 Morquio syndrome Morquio症候群（Morquio syndrome） Morquio syndrome（Morquio症候群） では知能が保たれる——⚠️ これはMPS IVAの話で、IVBは別）である。治療はライソゾーム病lysosomal storage diseaseライソゾーム病（lysosomal storage disease）lysosomal storage disease（ライソゾーム病）共通の限界をそのまま受け継ぎ、酵素補充療法enzyme replacement therapy (ERT) 酵素補充療法（enzyme replacement therapy (ERT)）enzyme replacement therapy (ERT)（酵素補充療法） は肝脾腫や関節可動域 range of motion 関節可動域（range of motion） range of motion（関節可動域） など中枢神経以外の病変の一部には効くが、血液脳関門を越えられず中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） には届かない（角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）・心臓弁膜症valvular heart disease心臓弁膜症（valvular heart disease）valvular heart disease（心臓弁膜症）・脊髄圧迫にも届かない）。

病態：どのGAGが蓄積するかで地図を作る

ムコ多糖症mucopolysaccharidosis ムコ多糖症（mucopolysaccharidosis）mucopolysaccharidosis（ムコ多糖症） は、GAGを段階的に分解する一連のライソゾーム lysosome ライソゾーム（lysosome） lysosome（ライソゾーム） 酵素のうち、どれか一つが遺伝的に欠損することで生じる。分解できなくなったGAGが全身の結合組織・軟骨・角膜・心臓弁・脳に蓄積し、進行性に組織を変形させる。

flowchart TD
    A["GAG分解酵素の遺伝的欠損（型により酵素が異なる）"] --> B{"蓄積するGAGは？"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatan sulfate'>デルマタン硫酸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heparan sulfate'>ヘパラン硫酸</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hurler syndrome'>Hurler症候群</span>（MPS I重症型）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hunter syndrome'>Hunter症候群</span>（MPS II）など"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heparan sulfate'>ヘパラン硫酸</span>のみ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sanfilippo syndrome'>Sanfilippo症候群</span>（MPS III）"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatan sulfate'>デルマタン硫酸</span>・コンドロイチン-4-硫酸"| K["Maroteaux-Lamy症候群（MPS VI）"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratan sulfate'>ケラタン硫酸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondroitin-6-sulfate'>コンドロイチン-6-硫酸</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Morquio syndrome'>Morquio症候群</span>（MPS IV）"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal opacity'>角膜混濁</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysostosis multiplex'>多発性異骨症</span>＋中枢神経障害"]
    D --> G["中枢神経障害が突出し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone lesions'>骨病変</span>は軽い"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal opacity'>角膜混濁</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysostosis multiplex'>多発性異骨症</span><br>中枢神経は前面に出ない"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone lesions'>骨病変</span>が主体、知能は保たれる<br>（MPS IVA）"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enzyme replacement therapy (ERT)'>酵素補充療法</span>：全身病変には有効"]
    G --> I
    L --> I
    H --> I
    I --> J["血液脳関門を越えられず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central nervous system manifestations'>中枢神経症状</span>には無効"]

⭐ 「どのGAGが蓄積するか」が「どこがやられるか」を決める。 ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） は中枢神経系に多く分布するため、ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） が蓄積する型（MPS I・II・III）ほど知的障害・発達退行developmental regression 発達退行（developmental regression）developmental regression（発達退行） が前面に出やすい。一方、ケラタン硫酸keratan sulfate ケラタン硫酸（keratan sulfate）keratan sulfate（ケラタン硫酸） は角膜と骨に多く、ケラタン硫酸keratan sulfate ケラタン硫酸（keratan sulfate）keratan sulfate（ケラタン硫酸） とコンドロイチン-6-硫酸 chondroitin-6-sulfate コンドロイチン-6-硫酸（chondroitin-6-sulfate） chondroitin-6-sulfate（コンドロイチン-6-硫酸） が蓄積するMorquio A症候群Morquio A syndrome Morquio A症候群（Morquio A syndrome）Morquio A syndrome（Morquio A症候群） （MPS IVA）は中枢神経障害を欠き、骨格異形成skeletal dysplasia 骨格異形成（skeletal dysplasia）skeletal dysplasia（骨格異形成） が主症状になる¹。

⭐ この規則がいちばんきれいに見えるのが Maroteaux-Lamy症候群（MPS VI）である。 N-アセチルガラクトサミンN-acetylgalactosamine N-アセチルガラクトサミン（N-acetylgalactosamine）N-acetylgalactosamine（N-アセチルガラクトサミン） -4-スルファターゼ sulfatase スルファターゼ（sulfatase） sulfatase（スルファターゼ） （アリールスルファターゼ sulfatase スルファターゼ（sulfatase） sulfatase（スルファターゼ） B、ARSB）の欠損でデルマタン硫酸dermatan sulfate デルマタン硫酸（dermatan sulfate）dermatan sulfate（デルマタン硫酸） とコンドロイチン-4-硫酸が蓄積する（常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性））。⭐ 蓄積するGAGとしてヘパラン硫酸 heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate） heparan sulfate（ヘパラン硫酸） は挙げられていない²。その結果、多発性異骨症dysostosis multiplex多発性異骨症（dysostosis multiplex）dysostosis multiplex（多発性異骨症）・低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）・角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）・心臓弁の肥厚・肝脾腫といった全身像はHurler症候群 Hurler syndrome Hurler症候群（Hurler syndrome） Hurler syndrome（Hurler症候群） とよく似るのに、中枢神経症状central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状） は前面に出ない²。💡 「デルマタン硫酸dermatan sulfate デルマタン硫酸（dermatan sulfate）dermatan sulfate（デルマタン硫酸） は骨・角膜・弁を壊し、ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） は脳を壊す」という対応が、MPS VIという自然の対照実験でそのまま見える。

⚠️ ただし「MPS VIでは知能は正常」と丸めない。 同じ総説は、神経認知・行動が保たれるというのは「一般にそう記述されている」だけでそれを正面から検証した研究はごく少ないと指摘し、重症型の一部でIQの低下が、軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） では注意機能の有意な障害が報告されていることを紹介している²。

多発性異骨症：共通の骨格所見

蓄積したGAGは軟骨・骨基質bone matrix 骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質） の正常な形成を妨げ、多発性異骨症dysostosis multiplex多発性異骨症（dysostosis multiplex）dysostosis multiplex（多発性異骨症）と呼ばれる特徴的な骨格異形成 skeletal dysplasia 骨格異形成（skeletal dysplasia） skeletal dysplasia（骨格異形成） を来す。MPS I重症型では全身の骨に及ぶ進行性の骨格異形成 skeletal dysplasia 骨格異形成（skeletal dysplasia） skeletal dysplasia（骨格異形成） が全例にみられる。軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） でも、MPS I登録レジストリの集計では85%超に異骨症 dysostosis 異骨症（dysostosis） dysostosis（異骨症） が認められた（主に椎体と大腿骨 femur大腿骨（femur） femur（大腿骨））³。⚠️ 同じ資料の中でも数値の示し方が分かれる——GeneReviewsのSkeletal節はこのレジストリ集計（軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） で85%超）を引く一方、同じ章の表現型比較表 Table 2 表現型比較表（Table 2） Table 2（表現型比較表） は多発性異骨症 dysostosis multiplex 多発性異骨症（dysostosis multiplex） dysostosis multiplex（多発性異骨症） を重症型・軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） とも100%と記載している³。MPS IIでも同様の骨格異形成 skeletal dysplasia 骨格異形成（skeletal dysplasia） skeletal dysplasia（骨格異形成） （J字形トルコ鞍 sella turcica トルコ鞍（sella turcica） sella turcica（トルコ鞍） 変形・オール型肋骨oar-shaped ribsオール型肋骨（oar-shaped ribs）oar-shaped ribs（オール型肋骨）・脊柱後弯 kyphosis 後弯（kyphosis） kyphosis（後弯） など）を来す⁴。

• 頭蓋：舟状頭蓋 scaphocephaly舟状頭蓋（scaphocephaly） scaphocephaly（舟状頭蓋）、トルコ鞍sella turcica トルコ鞍（sella turcica）sella turcica（トルコ鞍） のJ字形変形
• 脊柱：胸腰椎 thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine） thoracolumbar spine（胸腰椎） 移行部の亀背gibbus deformity亀背（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背）（椎体の楔状変形 wedge deformity 楔状変形（wedge deformity） wedge deformity（楔状変形） を伴う）
• 肋骨：近位が細く遠位が広がる「オール型肋骨oar-shaped ribsオール型肋骨（oar-shaped ribs）oar-shaped ribs（オール型肋骨）」
• 四肢：短い管状骨 tubular bone管状骨（tubular bone） tubular bone（管状骨）、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）（鉤爪claw 鉤爪（claw）claw（鉤爪） 状の手）

⚠️ MPS IIでは、J字形トルコ鞍 sella turcica トルコ鞍（sella turcica） sella turcica（トルコ鞍） 変形・オール型肋骨oar-shaped ribsオール型肋骨（oar-shaped ribs）oar-shaped ribs（オール型肋骨）・脊柱後弯 kyphosis 後弯（kyphosis） kyphosis（後弯） を含む多発性異骨症 dysostosis multiplex 多発性異骨症（dysostosis multiplex） dysostosis multiplex（多発性異骨症） が、身体所見と画像評価の両方で診断の手がかりになる⁴。

角膜混濁が型を分ける

角膜混濁corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁） の有無は、ベッドサイドで型を絞り込める数少ない所見である。

⭐ Hurler症候群Hurler syndrome Hurler症候群（Hurler syndrome）Hurler syndrome（Hurler症候群） とHunter症候群 Hunter syndrome Hunter症候群（Hunter syndrome） Hunter syndrome（Hunter症候群） の対比が診断の軸になる。 両者はともにデルマタン硫酸 dermatan sulfateデルマタン硫酸（dermatan sulfate） dermatan sulfate（デルマタン硫酸）・ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） が蓄積し、粗な顔貌coarse facial features粗な顔貌（coarse facial features）coarse facial features（粗な顔貌）・多発性異骨症dysostosis multiplex多発性異骨症（dysostosis multiplex）dysostosis multiplex（多発性異骨症）・肝脾腫という共通の臨床像をとるが、MPS Iと対照的に、Hunter症候群Hunter syndrome Hunter症候群（Hunter syndrome）Hunter syndrome（Hunter症候群） では角膜混濁 corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity） corneal opacity（角膜混濁） は時にみられるにすぎず典型的な所見ではない⁵。加えてHunter症候群 Hunter syndrome Hunter症候群（Hunter syndrome） Hunter syndrome（Hunter症候群） はX連鎖劣性 X-linked recessive X連鎖劣性（X-linked recessive） X-linked recessive（X連鎖劣性） のため発症はほぼ男児に限られる（Hurler症候群Hurler syndrome Hurler症候群（Hurler syndrome）Hurler syndrome（Hurler症候群） は常染色体劣性 autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体劣性））⁴。⚠️ 「女児では絶対に起こらない」とまでは言えない——X染色体の構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） や正常アレル側のX不活化 X-inactivation X不活化（X-inactivation） X-inactivation（X不活化） の偏りにより、保因者女性が発症した散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） が少数報告されている⁴。角膜混濁corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁） の有無という一点で、細隙灯検査slit-lamp examination 細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査） だけからでも型の絞り込みが始められる。

💡 Morquio A症候群Morquio A syndrome Morquio A症候群（Morquio A syndrome）Morquio A syndrome（Morquio A症候群） （MPS IVA）はケラタン硫酸 keratan sulfate ケラタン硫酸（keratan sulfate） keratan sulfate（ケラタン硫酸） とコンドロイチン-6-硫酸 chondroitin-6-sulfate コンドロイチン-6-硫酸（chondroitin-6-sulfate） chondroitin-6-sulfate（コンドロイチン-6-硫酸） が蓄積するため、蓄積が主に角膜と骨に生じ、中枢神経系にはほとんど及ばない。そのため知能は発症時には正常であることが多く、骨格異形成skeletal dysplasia 骨格異形成（skeletal dysplasia）skeletal dysplasia（骨格異形成） （低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、歯突起低形成odontoid hypoplasia 歯突起低形成（odontoid hypoplasia）odontoid hypoplasia（歯突起低形成） による環軸椎不安定性 atlantoaxial instability環軸椎不安定性（atlantoaxial instability） atlantoaxial instability（環軸椎不安定性）、樽状胸郭barrel chest樽状胸郭（barrel chest）barrel chest（樽状胸郭））が臨床像の主体になる¹。

⚠️ Morquio症候群Morquio syndrome Morquio症候群（Morquio syndrome）Morquio syndrome（Morquio症候群） には2つあり、上の表と💡の値は MPS IVA のものである。 ケラタン硫酸keratan sulfate ケラタン硫酸（keratan sulfate）keratan sulfate（ケラタン硫酸） を分解できなくなる点は同じだが、**MPS IVA（GALNS）はN-アセチルガラクトサミン-6-スルファターゼ N-acetylgalactosamine-6-sulfatase N-アセチルガラクトサミン-6-スルファターゼ（N-acetylgalactosamine-6-sulfatase） N-acetylgalactosamine-6-sulfatase（N-アセチルガラクトサミン-6-スルファターゼ） 欠損、[[diseases/mucopolysaccharidosis-type-ivb|MPS IVB（Morquio B病Morquio B diseaseMorquio B病（Morquio B disease）Morquio B disease（Morquio B病）、GLB1）]]はβ-ガラクトシダーゼ欠損で、後者はGM1ガングリオシドーシスGM1 gangliosidosisGM1ガングリオシドーシス（GM1 gangliosidosis）GM1 gangliosidosis（GM1ガングリオシドーシス）と同じ遺伝子から出る。⚠️ **IVBでは角膜混濁 corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity） corneal opacity（角膜混濁） は低頻度で、純粋な骨格表現型にとどまるのは80%弱にすぎない（残りは知的／発達の遅れdevelopmental delay発達の遅れ（developmental delay）developmental delay（発達の遅れ）・痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） を伴う）⁶。

診断

粗な顔貌coarse facial features粗な顔貌（coarse facial features）coarse facial features（粗な顔貌）、多発性異骨症dysostosis multiplex多発性異骨症（dysostosis multiplex）dysostosis multiplex（多発性異骨症）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・脾腫、亀背gibbus deformity亀背（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背）や関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）といった身体所見に加え、発達退行developmental regression発達退行（developmental regression）developmental regression（発達退行）の有無を確認する（前述のとおり型によって出現の有無が大きく異なる）。診断は尿中GAG分析でのスクリーニング後、白血球または線維芽細胞での酵素活性測定 enzyme activity assay酵素活性測定（enzyme activity assay） enzyme activity assay（酵素活性測定）、遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） で確定する。

⚠️ 尿中GAG分析は「ムコ多糖症mucopolysaccharidosis ムコ多糖症（mucopolysaccharidosis）mucopolysaccharidosis（ムコ多糖症） らしい」ところまでしか言えない。 定量法（総GAG量・特定の二糖 disaccharide二糖（disaccharide） disaccharide（二糖））でも定性法（電気泳動）でも、どの酵素が欠損しているか＝どの型かは決まらない。異常があればムコ多糖症 mucopolysaccharidosis ムコ多糖症（mucopolysaccharidosis） mucopolysaccharidosis（ムコ多糖症） の存在が示唆されるにとどまり、型の確定には酵素活性測定 enzyme activity assay 酵素活性測定（enzyme activity assay） enzyme activity assay（酵素活性測定） と遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） が要る³。

💡 MPS Iでは新生児スクリーニング newborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening） newborn screening（新生児スクリーニング） が動き出している。 乾燥ろ紙血dried blood spot (DBS) 乾燥ろ紙血（dried blood spot (DBS)）dried blood spot (DBS)（乾燥ろ紙血） でα-L-イズロニダーゼ alpha-L-iduronidase α-L-イズロニダーゼ（alpha-L-iduronidase） alpha-L-iduronidase（α-L-イズロニダーゼ） （IDUA）活性を測る単段階法が米国で最も広く行われている方式で、陽性なら血中酵素活性の再確認と尿中GAG上昇の確認へ進み、MPS Iの経験がある専門医が真陽性 true positive 真陽性（true positive） true positive（真陽性） かどうかを判定する。乾燥ろ紙血dried blood spot (DBS) 乾燥ろ紙血（dried blood spot (DBS)）dried blood spot (DBS)（乾燥ろ紙血） のGAG測定を第2段階に加える試みが一部の施設で進んでおり、原文は第2段階を加えると陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が大きく上がると述べている（⚠️ 単段階法そのものの陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が低いとは書かれていない）³。

治療：届く範囲と届かない範囲

ライソゾーム病lysosomal storage diseaseライソゾーム病（lysosomal storage disease）lysosomal storage disease（ライソゾーム病）全般に共通する治療の限界が、ムコ多糖症mucopolysaccharidosis ムコ多糖症（mucopolysaccharidosis）mucopolysaccharidosis（ムコ多糖症） にもそのまま当てはまる。

• 酵素補充療法enzyme replacement therapy (ERT) 酵素補充療法（enzyme replacement therapy (ERT)）enzyme replacement therapy (ERT)（酵素補充療法） （ERT）： MPS Iではラロニダーゼlaronidaseラロニダーゼ（laronidase）laronidase（ラロニダーゼ）の週1回静注が中枢神経以外の病変に対して広く承認されている。肝脾容積 spleen volume 脾容積（spleen volume） spleen volume（脾容積） の正常化、肩関節glenohumeral joint 肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節） 可動域の緩やかな改善（多くは最初の2年で頭打ち）、移動能力mobility 移動能力（mobility）mobility（移動能力） の改善が得られる一方、⚠️ 呼吸機能は改善ではなく「安定化」にとどまる³。⚠️ 効果が及ばない領域がはっきりしている——角膜混濁 corneal opacity角膜混濁（corneal opacity） corneal opacity（角膜混濁）、心臓弁膜症valvular heart disease 心臓弁膜症（valvular heart disease）valvular heart disease（心臓弁膜症） の進行、大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） および手指の進行性関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）、脊髄圧迫を伴う脊椎病変には効果がなく、手根管症候群carpal tunnel syndrome 手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群） も依然として起こりうる³。そして血液脳関門を通過できないため中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） の進行を止められない³⁴。MPS IIでは同じ設計のイデュルスルファーゼが週1回静注され、こちらも中枢神経以外の病変には有効だが血液脳関門を通過しないため中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） にはほとんど効果がない⁴。MPS IVA（Morquio A症候群Morquio A syndromeMorquio A症候群（Morquio A syndrome）Morquio A syndrome（Morquio A症候群））ではエロスルファーゼアルファ alfa (alpha)アルファ（alfa (alpha)） alfa (alpha)（アルファ）の週1回静注が歩行距離・呼吸機能の改善をもたらすが、この型はもともと中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） が前面に出ないためERTの限界の語られ方が異なり、既に完成した骨格変形そのものは改善しない。MPS VI（Maroteaux-Lamy症候群）ではガルスルファーゼの週1回静注が歩行距離・階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） 昇降能力を改善させる。
• 造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） （HSCTHSCT, hematopoietic stem cell transplantation）： MPS I重症型（Hurler症候群Hurler syndromeHurler症候群（Hurler syndrome）Hurler syndrome（Hurler症候群））の小児では標準治療とされ、神経認知障害neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害） の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） を変えうる唯一の治療アプローチである³。ドナー由来細胞が中枢神経系へ生着 engraftment 生着（engraftment） engraftment（生着） し酵素を供給しうるためで、⭐ 効果を最大化するには一般に2歳前の施行が勧められる。⭐ より本質的な境目は年齢そのものではなく「認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） が出る前かどうか」である——明らかな発達の遅れ developmental delay 発達の遅れ（developmental delay） developmental delay（発達の遅れ） が現れる前（通常12〜18か月齢）に移植すれば認知機能低下 cognitive decline 認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下） の進行は緩やかになるが、移植の時点で既にある認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） は戻らない³。

⚠️ 移植は根治ではない。 骨格病変と角膜混濁 corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity） corneal opacity（角膜混濁） は移植を受けた小児でも未治療児と同様に進行し、心臓弁膜症valvular heart disease 心臓弁膜症（valvular heart disease）valvular heart disease（心臓弁膜症） も長期の経過では進行を続ける。移植そのものの合併症・死亡のリスクがあるため、適応は移植前の十分な評価と長期の追跡が可能な、慎重に選ばれた重症型の小児に限られる（GeneReviewsは成人でHSCTが行われた例は無いと記す）³。

⚠️ 「酵素補充療法enzyme replacement therapy (ERT) 酵素補充療法（enzyme replacement therapy (ERT)）enzyme replacement therapy (ERT)（酵素補充療法） をしているから中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） も止まる」と考えない。 全身病変が改善していても、ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） が蓄積する型（MPS I・II・III）では中枢神経病変が並行して進行しうる。中枢神経症状central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状） への効果が実証されているのは造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） であり、酵素補充療法enzyme replacement therapy (ERT) 酵素補充療法（enzyme replacement therapy (ERT)）enzyme replacement therapy (ERT)（酵素補充療法） とは適応が異なる³。

まとめ

• ムコ多糖症mucopolysaccharidosis ムコ多糖症（mucopolysaccharidosis）mucopolysaccharidosis（ムコ多糖症） は、GAG分解酵素の欠損により主にデルマタン硫酸 dermatan sulfateデルマタン硫酸（dermatan sulfate） dermatan sulfate（デルマタン硫酸）・ヘパラン硫酸heparan sulfateヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸）・ケラタン硫酸keratan sulfate ケラタン硫酸（keratan sulfate）keratan sulfate（ケラタン硫酸） （型によってはコンドロイチン硫酸 chondroitin sulfate コンドロイチン硫酸（chondroitin sulfate） chondroitin sulfate（コンドロイチン硫酸） も）が蓄積するライソゾーム病 lysosomal storage disease ライソゾーム病（lysosomal storage disease） lysosomal storage disease（ライソゾーム病） の一群で、蓄積するGAGの種類が臨床像を決める。
• 全身の骨に及ぶ多発性異骨症 dysostosis multiplex 多発性異骨症（dysostosis multiplex） dysostosis multiplex（多発性異骨症） （舟状頭蓋scaphocephaly舟状頭蓋（scaphocephaly）scaphocephaly（舟状頭蓋）、オール型肋骨oar-shaped ribsオール型肋骨（oar-shaped ribs）oar-shaped ribs（オール型肋骨）、亀背gibbus deformity亀背（gibbus deformity）gibbus deformity（亀背）、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮））はほぼ全ての型に共通する所見である。
• 角膜混濁corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁） の有無が型の絞り込みに役立ち、Hurler症候群Hurler syndrome Hurler症候群（Hurler syndrome）Hurler syndrome（Hurler症候群） （MPS I重症型、角膜混濁corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁） あり）とHunter症候群 Hunter syndrome Hunter症候群（Hunter syndrome） Hunter syndrome（Hunter症候群） （MPS II、角膜混濁corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁） は非典型的 non-conventional非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的））が対照的な代表例になる。Hunter症候群Hunter syndrome Hunter症候群（Hunter syndrome）Hunter syndrome（Hunter症候群） はX連鎖劣性 X-linked recessive X連鎖劣性（X-linked recessive） X-linked recessive（X連鎖劣性） で発症はほぼ男児に限られるが、これは角膜混濁 corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity） corneal opacity（角膜混濁） の有無とは別の軸である。
• ⭐ 蓄積するGAGにヘパラン硫酸 heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate） heparan sulfate（ヘパラン硫酸） が挙がらない型は中枢神経が前面に出ない——デルマタン硫酸 dermatan sulfate デルマタン硫酸（dermatan sulfate） dermatan sulfate（デルマタン硫酸） とコンドロイチン-4-硫酸が蓄積するMaroteaux-Lamy症候群（MPS VI、ARSB）は、多発性異骨症dysostosis multiplex多発性異骨症（dysostosis multiplex）dysostosis multiplex（多発性異骨症）・低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）・角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）・心臓弁病変とHurler症候群 Hurler syndrome Hurler症候群（Hurler syndrome） Hurler syndrome（Hurler症候群） に似た全身像をとりながら中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） は前面に出ない。⚠️ ただし「知能は正常」と丸めない（検証した研究が少なく、IQ低下・注意障害impaired attention 注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害） の報告がある）。
• ケラタン硫酸keratan sulfate ケラタン硫酸（keratan sulfate）keratan sulfate（ケラタン硫酸） とコンドロイチン-6-硫酸 chondroitin-6-sulfate コンドロイチン-6-硫酸（chondroitin-6-sulfate） chondroitin-6-sulfate（コンドロイチン-6-硫酸） が蓄積するMorquio A症候群（MPS IVA）は知能が保たれ、骨格異形成skeletal dysplasia 骨格異形成（skeletal dysplasia）skeletal dysplasia（骨格異形成） が主体となる。⚠️ IVB（GLB1）は別で、純粋な骨格表現型にとどまるのは80%弱にすぎない。
• 酵素補充療法enzyme replacement therapy (ERT) 酵素補充療法（enzyme replacement therapy (ERT)）enzyme replacement therapy (ERT)（酵素補充療法） は中枢神経以外の病変に有効だが、角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）・心臓弁膜症valvular heart disease心臓弁膜症（valvular heart disease）valvular heart disease（心臓弁膜症）・大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） の関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・脊髄圧迫には効果が及ばず、血液脳関門を越えられないため中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） にも無効である。MPS I重症型では造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） だけが神経認知障害 neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害） の経過を変えうるが、⭐ 一般に2歳前・認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） が現れる前（通常12〜18か月齢）の施行が条件であり、骨格病変と角膜混濁 corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity） corneal opacity（角膜混濁） は移植後も進行する。