脳卒中のリハビリテーション：神経・高次脳機能後遺症・目的・チーム医療

🧠 全体像：脳卒中後の障害は運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） だけでなく、注意・認知・言語・情動といった高次higher order 高次（higher order）higher order（高次） 脳機能の後遺症 sequela後遺症（sequela） sequela（後遺症）を広く伴うため、リハビリテーションは自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） の促進、障害への適応、二次合併症の予防を並行して進める多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） 医療となる。

このノートで扱う設問（原資料の通し番号）：

32. 脳卒中の後遺症

脳卒中後に生じうる後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） には、運動障害に加えて以下のような高次 higher order 高次（higher order） higher order（高次） 脳機能・情動面の障害が含まれる。

• 意欲低下lack of motivation意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下）
• 精神運動の遅延
• 認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）
• 半側無視hemineglect半側無視（hemineglect）hemineglect（半側無視）：触覚性・視覚性・空間性
• 失行apraxia失行（apraxia）apraxia（失行）
• 言語障害speech disorders言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害）
• 情動・行動障害behavioral disturbance行動障害（behavioral disturbance）behavioral disturbance（行動障害）

💡 半側無視hemineglect 半側無視（hemineglect）hemineglect（半側無視） や失行 apraxia 失行（apraxia） apraxia（失行） は運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） がなくても日常生活動作 activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL） activities of daily living, ADL（日常生活動作） を著しく妨げるため、運動機能motor 運動機能（motor）motor（運動機能） の評価だけでなく高次 higher order 高次（higher order） higher order（高次） 脳機能の評価が脳卒中リハビリテーションでは不可欠である。

33. 脳卒中後にリハビリテーションが必要な理由

1. 自然回復spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復） の促進
2. 障害への適応：身体的・心理的・社会的social 社会的（social）social（社会的） 側面すべてを含む
3. 到達可能な最大限の機能回復
4. 二次合併症の予防
5. QOLQOL（quality of life）の向上

💡 上肢麻痺への運動促進の実際：制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） 誘導運動療法（CIMT）とフルオキセチン fluoxetine フルオキセチン（fluoxetine） fluoxetine（フルオキセチン） の明暗。 発症3〜9か月の脳卒中患者222例を対象としたEXCITE試験では、非麻痺側上肢を拘束し患側上肢を集中的に使わせる2週間のCIMTプログラムが、通常ケアに比べて12か月後の上肢機能を有意に改善したと報告された¹。一方、小規模試験で示唆されていたフルオキセチン fluoxetine フルオキセチン（fluoxetine） fluoxetine（フルオキセチン） による運動回復促進効果は、FOCUS・AFFINITY・EFFECTSという3つの大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験） を統合した個別患者データメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （5907例）では再現されず、6か月後のmRSに有意差はなかった²。

⚠️ 「早期に離床させる」ことと「発症24時間以内に高頻度・高用量で離床させる」ことは別の主張である。 AVERT試験AVERT trial AVERT試験（AVERT trial）AVERT trial（AVERT試験） （5か国56施設、2104例）では、発症24時間以内に通常ケアより頻回・高用量の離床を行った群は、通常ケア群に比べて3か月後の良好な転帰（mRS 0-2）を得た患者の割合がかえって少なかった（46% vs 50%、調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 0.73）³。早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） そのものを否定する結果ではないが、発症直後からの高用量モビライゼーションを一律に急ぐことには根拠がない。

34. 二次合併症とその予防

💡 これらの合併症はいずれも不動化immobilization 不動化（immobilization）immobilization（不動化） に起因する点で共通しており、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） とモビライゼーションが最も基本的な予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） になる。

⚠️ ただし「早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）」は発症24時間以内の高頻度・高用量モビライゼーションを意味しない（33を参照）。AVERT試験AVERT trial AVERT試験（AVERT trial）AVERT trial（AVERT試験） の結果は離床の頻度・強度を性急に上げることの弊害を示すものであり、二次合併症予防の目的で行う通常の離床促進とは区別する。

35. 脳卒中リハビリテーションチームとその役割

💡 このような多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） による組織化された入院ケア（stroke unit）は、一般病棟でのケアに比べ死亡・要介護のリスクを下げることがランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） （29試験、5902例）で示されている（不良な転帰のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 0.77、患者100人あたり生存者 survivor 生存者（survivor） survivor（生存者） 2人・在宅生活者6人・自立生活者6人が増える計算）⁴。

まとめ

• 脳卒中の後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） は運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） に加え、半側無視hemineglect半側無視（hemineglect）hemineglect（半側無視）・失行apraxia失行（apraxia）apraxia（失行）・言語障害speech disorders言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害）・情動障害などの高次脳機能障害 higher brain dysfunction 高次脳機能障害（higher brain dysfunction） higher brain dysfunction（高次脳機能障害） を含む。
• リハビリテーションの目的は自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） の促進、障害への適応、二次合併症の予防、QOL向上の4点に集約される。
• 拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）・褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）・感染症といった二次合併症はいずれも不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） に関連するため、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） が予防の基本となる。