半側空間無視

🧠 全体像：半側空間無視 hemispatial neglect 半側空間無視（hemispatial neglect） hemispatial neglect（半側空間無視） は「見えない」のでも「動かせない」のでもなく、「対側の空間に注意を向けられない」という注意そのものの障害である。感覚も視野も運動も保たれているのに、対側の刺激に気づかず、目を向けず、反応しない。この非対称性は非優位半球 nondominant hemisphere 非優位半球（nondominant hemisphere） nondominant hemisphere（非優位半球） （多くは右）の病変で強く出るため、右半球の脳卒中では見た目の麻痺以上にADLとリハビリテーションを損なう主因になりやすい。

定義と用語の整理

半側空間無視hemispatial neglect 半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視） （半側無視hemineglect 半側無視（hemineglect）hemineglect（半側無視） とも呼ぶ）は、病変と反対側の空間に呈示された刺激に気づき、注意を向け、反応することが障害された状態である。一次感覚primary sensation 一次感覚（primary sensation）primary sensation（一次感覚） 障害・視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）・運動麻痺motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺） のいずれによっても説明できない点が定義の核心であり、これらが併存していても、それだけでは無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） の重症度を説明しない。

💡 患者本人は無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） をほとんど訴えない。「皿の片側だけ食べ残す」「車椅子wheelchair 車椅子（wheelchair）wheelchair（車椅子） を対側の壁にぶつける」「髭を片側だけ剃り忘れる」といった行動を家族や医療者が指摘して初めて気づかれることが多く、この非自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 性そのものが、後述する病態失認 anosognosia 病態失認（anosognosia） anosognosia（病態失認） と地続きの所見である。

病態生理

⭐ 半側空間無視hemispatial neglect 半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視） は非優位半球 nondominant hemisphere 非優位半球（nondominant hemisphere） nondominant hemisphere（非優位半球） （多くの右利きでは右半球）の頭頂葉 parietal lobe頭頂葉（parietal lobe） parietal lobe（頭頂葉）、特に下頭頂小葉 inferior parietal lobule 下頭頂小葉（inferior parietal lobule） inferior parietal lobule（下頭頂小葉） や側頭頭頂接合部 temporoparietal junction 側頭頭頂接合部（temporoparietal junction） temporoparietal junction（側頭頭頂接合部） の病変で強く出て、対側（左）空間が無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） される。急性期脳卒中acute stroke 急性期脳卒中（acute stroke）acute stroke（急性期脳卒中） 1281例では、発症時の無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） は右半球病変の43%、左半球病変の20%にみられ、3か月後にはそれぞれ17%、5%に減った。右側頭頭頂皮質の病変で最も多く持続しやすいが、前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）・基底核・視床の病変でも起こる¹。これは、右半球が左右両方の空間への注意を担うのに対し、左半球は主に右空間しか担当しないという、注意ネットワークの非対称性による。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nondominant hemisphere'>非優位半球</span>（多くは右）<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parietal lobe'>頭頂葉</span>病変"] --> B["右半球が担っていた<br>両側空間への注意ネットワークが失われる"]
    B --> C["左半球はもともと右空間しか担当していない"]
    C --> D["左空間への注意配分が失われる<br>＝強く目立つ左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemispatial neglect'>半側空間無視</span>"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dominant hemisphere'>優位半球</span>（多くは左）<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parietal lobe'>頭頂葉</span>病変"] --> F["右半球の両側空間注意ネットワークは保たれる"]
    F --> G["右半球が右空間の注意を代償する"]
    G --> H["右空間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neglect'>無視</span>は軽度・一過性になりやすい"]

半球優位性hemispheric dominance 半球優位性（hemispheric dominance）hemispheric dominance（半球優位性） の観点では、優位半球dominant hemisphere 優位半球（dominant hemisphere）dominant hemisphere（優位半球） 病変で失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）・失読alexia失読（alexia）alexia（失読）・失書agraphia失書（agraphia）agraphia（失書）・失算acalculia失算（acalculia）acalculia（失算）・失行apraxia失行（apraxia）apraxia（失行）が前景に立つのに対し、非優位半球nondominant hemisphere 非優位半球（nondominant hemisphere）nondominant hemisphere（非優位半球） 病変では半側空間無視 hemispatial neglect半側空間無視（hemispatial neglect） hemispatial neglect（半側空間無視）・構成障害constructional apraxia (impairment)構成障害（constructional apraxia (impairment)）constructional apraxia (impairment)（構成障害）・情動的韻律emotional prosody 情動的韻律（emotional prosody）emotional prosody（情動的韻律） の障害が前景に立つという相補的な対比になる。

型は、どの空間・どの感覚・どの機能が障害されるかで整理できる。

消去現象extinction phenomenon 消去現象（extinction phenomenon）extinction phenomenon（消去現象） は、片側だけの刺激には気づけるが、両側に同時刺激を与えると対側の刺激だけを認識できなくなる現象で、軽症例や回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） に残る所見としてみられることが多い。ただし個人外空間の無視 neglect無視（neglect） neglect（無視）・身体の無視 neglect無視（neglect） neglect（無視）・病態失認anosognosia病態失認（anosognosia）anosognosia（病態失認）・消去現象extinction phenomenon 消去現象（extinction phenomenon）extinction phenomenon（消去現象） は互いに乖離しうる²。片側刺激だけの検査では検出できないため、両側同時刺激を必ず行う。

⚠️ 見逃してはいけない病態

⚠️ 急性発症は右中大脳動脈領域 middle cerebral artery territory 中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory） middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域） の脳卒中として扱う。 突然出現した左半側空間無視 hemispatial neglect 半側空間無視（hemispatial neglect） hemispatial neglect（半側空間無視） は、明らかな左片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）を伴わなくても、非優位（多くは右）半球頭頂葉 parietal lobe 頭頂葉（parietal lobe） parietal lobe（頭頂葉） の脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）や脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）による局所神経症候 focal neurological signs 局所神経症候（focal neurological signs） focal neurological signs（局所神経症候） でありうる。血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）・血栓回収療法mechanical thrombectomy 血栓回収療法（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（血栓回収療法） の時間枠に乗るかどうかを最優先で判断し、無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） という一見「命に関わらなそうな」所見の解釈に時間をかけて画像検査を遅らせない。

⚠️ 運動麻痺motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺） がなくてもADLとリハビリテーションを著しく阻害する。 食事を皿の片側だけ残す、車椅子wheelchair 車椅子（wheelchair）wheelchair（車椅子） を対側の壁や人にぶつける、対側からの接近や危険物に気づかないなど、無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） は麻痺以上に生活の安全を脅かしうる。急性期の脳卒中診療では明らかな運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） のほうへ注意が向きやすく、無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） は見落とされやすい。

⚠️ 病態失認anosognosia 病態失認（anosognosia）anosognosia（病態失認） （麻痺の存在を認めない）の併存を確認する。 無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） を来す非優位半球 nondominant hemisphere 非優位半球（nondominant hemisphere） nondominant hemisphere（非優位半球） 病変では、対側の麻痺そのものを否認 denial 否認（denial） denial（否認） する病態失認 anosognosia 病態失認（anosognosia） anosognosia（病態失認） を伴うことがある。患者は「動く」と言い張って介助なしに立ち上がろうとし、転倒のリスクが高まる。介護者caregiver介護者（caregiver）caregiver（介護者）・医療者への安全指導が欠かせない。

⚠️ 消去現象extinction phenomenon 消去現象（extinction phenomenon）extinction phenomenon（消去現象） だけの軽症例を、片側刺激だけの検査で見逃さない。 明らかな無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） が消えたように見えても、両側同時刺激でだけ対側刺激が消える消去現象 extinction phenomenon 消去現象（extinction phenomenon） extinction phenomenon（消去現象） が残っていることがある。片側刺激の検査だけで「無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） なし」と判断しない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["対側への見落とし・気づきの悪さを疑う"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perimetry / visual field testing'>視野検査</span>で境界明瞭な欠損があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homonymous hemianopia'>同名半盲</span>を考慮する<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neglect'>無視</span>と併存しうる"]
    C --> F
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary sensation'>一次感覚</span>障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor paralysis'>運動麻痺</span>だけで説明できるか"}
    D -->|"できる"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatosensory impairment'>体性感覚障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemiplegia'>片麻痺</span>の症候として評価する"]
    D -->|"できない"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='line bisection test'>線分二等分試験</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cancellation test'>抹消試験</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copying (figure)'>模写</span>を実施する"]
    F --> G{"片側刺激でも見落とすか"}
    G -->|"片側でも見落とす"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemispatial neglect'>半側空間無視</span>と判定する"]
    G -->|"両側同時刺激でだけ見落とす"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extinction phenomenon'>消去現象</span>と判定する"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anosognosia'>病態失認</span>の有無を確認する"]

単一の検査だけでは重症度も型も分からないため、複数の検査を組み合わせて評価する。右半球脳卒中206例では、検査一式のほうがどの単独検査よりも鋭敏で、日常生活場面での行動の観察も、紙と鉛 lead 鉛（lead） lead（鉛） 筆のどの単独検査より鋭敏だった²。急性期にはNIHSSの消去現象 extinction phenomenon消去現象（extinction phenomenon） extinction phenomenon（消去現象）・半側無視hemineglect 半側無視（hemineglect）hemineglect（半側無視） の項目が簡便なスクリーニングになるが、それだけでADLへの影響までは分からず、詳細な神経心理検査 neuropsychological testing 神経心理検査（neuropsychological testing） neuropsychological testing（神経心理検査） の代わりにはならない。

対応の考え方

無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） そのものへの根本治療は確立されていない。代表的な介入に、視野を右方向へずらすプリズム眼鏡 prism glasses プリズム眼鏡（prism glasses） prism glasses（プリズム眼鏡） をかけてポインティング課題を繰り返すプリズム順応prism adaptationプリズム順応（prism adaptation）prism adaptation（プリズム順応）と、対側へ意識的に視線を向ける練習を繰り返す視覚探索訓練visual scanning training視覚探索訓練（visual scanning training）visual scanning training（視覚探索訓練）がある。ただし65件のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） を統合した系統的レビューでは、プリズム順応prism adaptationプリズム順応（prism adaptation）prism adaptation（プリズム順応）・視覚的介入を含むどの介入も、持続するADL能力や無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） 検査への効果のエビデンスは非常に不確実で、現時点では支持も否定もできない。そのうえで、患者の目標達成を助ける無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） へのリハビリテーションは続けるべきとされている³。これらに加え、環境調整（物品を最初は健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 寄りに置き、対側へ徐々に慣らす）と介護者 caregiver 介護者（caregiver） caregiver（介護者） への指導（声かけや接近を健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） からだけに偏らせず、対側への注意を促す）がADLの安全確保に直結する。無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） は脳卒中後の機能回復の悪さと関連し、失行apraxia失行（apraxia）apraxia（失行）や失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）と並んで、能動的に確認すべき高次 higher order 高次（higher order） higher order（高次） 脳機能評価の対象である。

まとめ

• 半側空間無視hemispatial neglect 半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視） は対側空間への気づき・注意配分の障害であり、一次感覚primary sensation 一次感覚（primary sensation）primary sensation（一次感覚） 障害・視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）・運動麻痺motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺） そのものではない。
• 非優位半球nondominant hemisphere 非優位半球（nondominant hemisphere）nondominant hemisphere（非優位半球） （多くは右）の頭頂葉 parietal lobe 頭頂葉（parietal lobe） parietal lobe（頭頂葉） 病変で強く出て、右半球が両側空間の注意を担うため、左半側空間無視 hemispatial neglect 半側空間無視（hemispatial neglect） hemispatial neglect（半側空間無視） が典型的で重くなりやすい（急性期の頻度は右半球病変43%、左半球病変20%）。
• 同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）とは異なり、患者は見落としに気づかず代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） に頭部を動かさない。
• 型は個人外空間性・身体近傍空間性・身体部位性（身体失認asomatognosia身体失認（asomatognosia）asomatognosia（身体失認））、視覚性・触覚性・聴覚性、運動性、表象性に整理できる。
• 消去現象extinction phenomenon 消去現象（extinction phenomenon）extinction phenomenon（消去現象） （両側同時刺激でだけ対側刺激が消える）は軽症例や回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） に残りやすいが、無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） の他の側面とは乖離しうる。片側刺激だけの検査では見逃す。
• 麻痺そのものを否認 denial 否認（denial） denial（否認） する病態失認 anosognosia 病態失認（anosognosia） anosognosia（病態失認） を伴うと、介助なしに立ち上がろうとして転倒のリスクが上がる。
• 急性発症は非優位半球 nondominant hemisphere 非優位半球（nondominant hemisphere） nondominant hemisphere（非優位半球） の脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）・脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）として画像検査を急ぎ、運動麻痺motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺） がなくてもADL・リハビリテーションを強く阻害する。
• 診察は線分二等分試験 line bisection test線分二等分試験（line bisection test） line bisection test（線分二等分試験）・抹消試験cancellation test抹消試験（cancellation test）cancellation test（抹消試験）・模写copying (figure)模写（copying (figure)）copying (figure)（模写）・両側同時刺激を組み合わせ、生活場面の観察も加える。
• プリズム順応prism adaptationプリズム順応（prism adaptation）prism adaptation（プリズム順応）・視覚探索訓練visual scanning training 視覚探索訓練（visual scanning training）visual scanning training（視覚探索訓練） などの効果はランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 試験でまだ確かめられておらず、環境調整と介護者 caregiver 介護者（caregiver） caregiver（介護者） 指導を含むリハビリテーションで生活の安全を確保する。