片麻痺

🧠 全体像：片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） を見て「対側の脳」で止めてはいけない。皮質脊髄路は皮質から頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） まで一本につながっているので、片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） だけでは高さが決まらないからである。高さを決めるのは麻痺の側ではなく、麻痺と一緒に何が壊れているか——顔面がどう巻き込まれているか、眼がどちらを向いているか、同側の脳神経が落ちていないか。この3つを順に見るだけで、皮質・内包internal capsule内包（internal capsule）internal capsule（内包）・脳幹・頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） のどこかにほぼ絞れる。上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion 上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害） そのものの見分け方は麻痺にある。

急性発症なら、まず脳卒中として動く

⚠️ 突然発症した片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） は、高さを詰めるより先に脳卒中として時間を争う。最初に済ませるのは次の3つである。

1. 発症時刻を確定する。分からなければ最終健常確認時刻 last known well 最終健常確認時刻（last known well） last known well（最終健常確認時刻） を記録する。再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） の時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） （静注血栓溶解intravenous thrombolysis静注血栓溶解（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解）・血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収））は麻痺のノートで扱う。
2. 血糖を測り、低血糖を原因として除外する¹。
3. 頭部画像で出血を除外する。再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） の候補、抗凝固薬の内服、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、意識低下（GCS 13未満）、説明のつかない進行または動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） する症状、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・発熱、発症時の激しい頭痛のどれかがあれば直ちに非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） を撮る。それ以外も発症24時間以内に画像検査を行う¹。

⭐ 病院外ではFAST、救急外来ではROSIERのような検証済みの判定ツールで脳卒中を拾う¹。ただし救急外来でのROSIERの感度は統合して0.88で、平均12%（状況により5〜25%）の脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） を取りこぼし、特異度は研究間のばらつきが大きく推定できていない²。スコアが陰性でも、突然発症の片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） を脳卒中の候補から外さない。

⚠️ 発症直後の片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） は、上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion 上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害） でも弛緩性で腱反射が亢進していないことが多い。痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） がないことを理由に末梢性と判断しない（→痙性麻痺spastic paralysis痙性麻痺（spastic paralysis）spastic paralysis（痙性麻痺））。

⭐ 脳卒中と紛らわしい片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） の代表は、低血糖と発作後postictal 発作後（postictal）postictal（発作後） のTodd麻痺 Todd paralysisTodd麻痺（Todd paralysis） Todd paralysis（Todd麻痺）（焦点性発作focal seizure焦点性発作（focal seizure）focal seizure（焦点性発作））である。全身強直間代発作 tonic-clonic seizure 強直間代発作（tonic-clonic seizure） tonic-clonic seizure（強直間代発作） 後の前向き観察では、Todd麻痺Todd paralysis Todd麻痺（Todd paralysis）Todd paralysis（Todd麻痺） は30分〜36時間（平均15時間）続き、筋緊張は痙性・弛緩性・正常のいずれもとり、注視gaze 注視（gaze）gaze（注視） 麻痺を伴う例もあった。14例中8例には基礎に限局性の脳病変があった³。発作が目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） されていても、初発なら画像で脳卒中と構造病変を確かめる。

顔面の巻き込み方

⭐ 最初の一手は顔の上半分を見ることである。前頭筋frontalis muscle前頭筋（frontalis muscle）frontalis muscle（前頭筋）・眼輪筋orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋） は両側の皮質から支配を受けるため、片側の中枢性病変では額のしわ寄せと閉眼 eye closure 閉眼（eye closure） eye closure（閉眼） が保たれ、下半分（口角）だけが下がる。額まで含めて片側全体が動かなければ、顔面神経核facial nucleus 顔面神経核（facial nucleus）facial nucleus（顔面神経核） またはそれより末梢の障害である。

⚠️ 顔面が入らない片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） で頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変を落とすと、呼吸筋と頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） の不安定性の評価がまるごと抜ける。「顔が動くから軽症」ではない。

眼がどちらを向いているか

⭐ 共同偏視conjugate gaze deviation 共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視） は、病変が半球にあるか橋にあるかを一目で分ける。

💡 半球と橋で向きが逆になるのは、水平注視horizontal gaze 水平注視（horizontal gaze）horizontal gaze（水平注視） の指令が橋で反対側へ渡るためである。半球の注視 gaze 注視（gaze） gaze（注視） 中枢が落ちれば「向こうを見る力」を失って病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 側へ流れ、橋の中枢が落ちれば渡った後で断たれるので逆になる。

高さを決める

⭐ 「純粋運動性片麻痺pure motor hemiparesis純粋運動性片麻痺（pure motor hemiparesis）pure motor hemiparesis（純粋運動性片麻痺）」は所見が無いことで診断する名前である。 失語aphasia 失語（aphasia）aphasia（失語） や半側空間無視 hemispatial neglect 半側空間無視（hemispatial neglect） hemispatial neglect（半側空間無視） は自分から取りにいかないと拾えない。呼名や指示に従えるだけで言語を評価したことにせず、復唱repetition (repeat back)復唱（repetition (repeat back)）repetition (repeat back)（復唱）・呼称・線分二等分line bisection 線分二等分（line bisection）line bisection（線分二等分） まで確認してから「皮質症状なし」と書く。

⚠️ 脳幹病変brainstem lesion 脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変） では、片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） より脳神経所見のほうが先に出ていることがある。複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・めまい・嚥下障害・構音障害dysarthria 構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害） を「随伴症状」として流さず、どの脳神経かまで特定する。特定できた脳神経核 cranial nerve nuclei 脳神経核（cranial nerve nuclei） cranial nerve nuclei（脳神経核） の高さが、そのまま病変の高さになる。

💡 意識障害を伴う片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） では診察できる項目が限られる。それでも顔面の非対称、眼位ocular alignment眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位）、瞳孔、痛み刺激への逃避 escape 逃避（escape） escape（逃避） の左右差は取れるので、この4つで高さの当たりをつける。

まとめ

• 突然発症の片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） は、高さを詰める前に脳卒中として動く。発症時刻の確定・血糖測定・画像での出血除外が先で、判定スコアが陰性でも否定しない。
• 脳卒中と紛らわしいのは低血糖とTodd麻痺 Todd paralysisTodd麻痺（Todd paralysis） Todd paralysis（Todd麻痺）。Todd麻痺Todd paralysis Todd麻痺（Todd paralysis）Todd paralysis（Todd麻痺） は1日以上続くこともあり、基礎に構造病変を伴うことも少なくない。
• 片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） だけでは高さは決まらない。決めるのは顔面の巻き込み方・共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視）・同側の脳神経所見の3つ。
• 中枢性顔面麻痺central (UMN-type) facial palsy 中枢性顔面麻痺（central (UMN-type) facial palsy）central (UMN-type) facial palsy（中枢性顔面麻痺） では額が保たれ、末梢性では額まで動かない。額を見ることが最初の一手。
• 顔面が入らない片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） では頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変を候補から外さない。呼吸と頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） の評価が変わる。
• 共同偏視conjugate gaze deviation 共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視） は半球病変で病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 側、橋病変で麻痺肢側。向きが逆になる。
• 顔・上肢・下肢が揃っていれば内包 internal capsule内包（internal capsule） internal capsule（内包）・放線冠corona radiata放線冠（corona radiata）corona radiata（放線冠）、不均等で皮質症状を伴えば皮質、同側の脳神経が落ちていれば脳幹。
• 純粋運動性片麻痺pure motor hemiparesis 純粋運動性片麻痺（pure motor hemiparesis）pure motor hemiparesis（純粋運動性片麻痺） は皮質症状が無いことで決まるので、失語aphasia 失語（aphasia）aphasia（失語） と半側空間無視 hemispatial neglect 半側空間無視（hemispatial neglect） hemispatial neglect（半側空間無視） を能動的に取りにいく。