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片麻痺
Hemiplegia
🧠 全体像：片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）を見て「対側の脳」で止めてはいけない。皮質脊髄路は皮質から頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）まで一本につながっているので、片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）だけでは高さが決まらないからである。高さを決めるのは麻痺の側ではなく、麻痺と一緒に何が壊れているか——顔面がどう巻き込まれているか、眼がどちらを向いているか、同側の脳神経が落ちていないか。この3つを順に見るだけで、皮質・内包internal capsule内包（internal capsule）internal capsule（内包）・脳幹・頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）のどこかにほぼ絞れる。上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害）そのものの見分け方は麻痺にある。
顔面の巻き込み方
⭐ 最初の一手は顔の上半分を見ることである。前頭筋frontalis muscle前頭筋（frontalis muscle）frontalis muscle（前頭筋）・眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）は両側の皮質から支配を受けるため、片側の中枢性病変では額のしわ寄せと閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）が保たれ、下半分（口角）だけが下がる。額まで含めて片側全体が動かなければ、顔面神経核facial nucleus顔面神経核（facial nucleus）facial nucleus（顔面神経核）またはそれより末梢の障害である。
| 顔面の所見 | 意味する高さ |
|---|---|
| 顔面が入らない片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） | 顔面へ向かう皮質延髄路corticobulbar tract皮質延髄路（corticobulbar tract）corticobulbar tract（皮質延髄路）が分かれた後、つまり橋より下。延髄と頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）を候補に残す |
| 麻痺肢と同側の中枢性顔面麻痺central (UMN-type) facial palsy中枢性顔面麻痺（central (UMN-type) facial palsy）central (UMN-type) facial palsy（中枢性顔面麻痺）（額は保たれる） | 対側の大脳半球・内包internal capsule内包（internal capsule）internal capsule（内包）から中脳まで |
| 麻痺肢と反対側の末梢性顔面麻痺peripheral (LMN-type) facial palsy末梢性顔面麻痺（peripheral (LMN-type) facial palsy）peripheral (LMN-type) facial palsy（末梢性顔面麻痺）（額も動かない） | 橋。交代性alternating/crossed交代性（alternating/crossed）alternating/crossed（交代性）のパターンで、病変は麻痺肢の反対側にある |
⚠️ 顔面が入らない片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）で頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）病変を落とすと、呼吸筋と頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）の不安定性の評価がまるごと抜ける。「顔が動くから軽症」ではない。
眼がどちらを向いているか
⭐ 共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視）は、病変が半球にあるか橋にあるかを一目で分ける。
| 眼の向き | 病変 | 覚え方 |
|---|---|---|
| 麻痺肢と反対側を向く（病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）側を見る） | 大きな大脳半球病変 | 患者は自分の病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）のほうを見ている |
| 麻痺肢の側を向く（病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）と反対を見る） | 橋の傍正中橋網様体paramedian pontine reticular formation, PPRF傍正中橋網様体（paramedian pontine reticular formation, PPRF）paramedian pontine reticular formation, PPRF（傍正中橋網様体） | 半球と向きが逆になる |
| 麻痺肢の側を向き、律動的に動く | てんかん発作epileptic seizureてんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作）中の偏視 | 発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）にTodd麻痺Todd's paralysisTodd麻痺（Todd's paralysis）Todd's paralysis（Todd麻痺）を残しうる |
💡 半球と橋で向きが逆になるのは、水平注視horizontal gaze水平注視（horizontal gaze）horizontal gaze（水平注視）の指令が橋で反対側へ渡るためである。半球の注視gaze注視（gaze）gaze（注視）中枢が落ちれば「向こうを見る力」を失って病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）側へ流れ、橋の中枢が落ちれば渡った後で断たれるので逆になる。
高さを決める
| 高さ | 片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）の出方 | 同時に探すもの |
|---|---|---|
| 皮質（前頭・頭頂） | 顔・上肢・下肢で程度が不均等。上肢優位なら中大脳動脈middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈）、下肢優位なら前大脳動脈anterior cerebral artery前大脳動脈（anterior cerebral artery）anterior cerebral artery（前大脳動脈）領域 | 失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、半側空間無視hemispatial neglect半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視）、皮質性感覚障害cortical sensory loss皮質性感覚障害（cortical sensory loss）cortical sensory loss（皮質性感覚障害）、焦点発作focal seizure焦点発作（focal seizure）focal seizure（焦点発作） |
| 放線冠corona radiata放線冠（corona radiata）corona radiata（放線冠）・内包internal capsule内包（internal capsule）internal capsule（内包） | 顔・上肢・下肢が同程度に巻き込まれる純粋運動性片麻痺pure motor hemiparesis純粋運動性片麻痺（pure motor hemiparesis）pure motor hemiparesis（純粋運動性片麻痺） | 皮質症状が「ない」ことを確認する。ラクナ梗塞Lacunar Infarctsラクナ梗塞（Lacunar Infarcts）Lacunar Infarcts（ラクナ梗塞）の代表型 |
| 中脳・橋・延髄 | 対側の片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）に、同側の脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）が並ぶ（交代性alternating/crossed交代性（alternating/crossed）alternating/crossed（交代性）） | 眼球運動、瞳孔、顔面感覚と顔面筋、構音・嚥下、めまい・失調 |
| 頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） | 顔面が入らない。同側の麻痺 | 感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）、対側の温痛覚低下hypoalgesia痛覚低下（hypoalgesia）hypoalgesia（痛覚低下）（Brown-Séquard）、頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）、呼吸 |
⭐ 「純粋運動性片麻痺pure motor hemiparesis純粋運動性片麻痺（pure motor hemiparesis）pure motor hemiparesis（純粋運動性片麻痺）」は所見が無いことで診断する名前である。 失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）や半側空間無視hemispatial neglect半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視）は自分から取りにいかないと拾えない。呼名や指示に従えるだけで言語を評価したことにせず、復唱repetition (repeat back)復唱（repetition (repeat back)）repetition (repeat back)（復唱）・呼称・線分二等分line bisection線分二等分（line bisection）line bisection（線分二等分）まで確認してから「皮質症状なし」と書く。
⚠️ 脳幹病変brainstem lesion脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変）では、片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）より脳神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）のほうが先に出ていることがある。複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）・めまい・嚥下障害・構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）を「随伴症状」として流さず、どの脳神経かまで特定する。特定できた脳神経核cranial nerve nuclei脳神経核（cranial nerve nuclei）cranial nerve nuclei（脳神経核）の高さが、そのまま病変の高さになる。
💡 意識障害を伴う片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）では診察できる項目が限られる。それでも顔面の非対称、眼位、瞳孔、痛み刺激への逃避escape逃避（escape）escape（逃避）の左右差は取れるので、この4つで高さの当たりをつける。
まとめ
- 片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）だけでは高さは決まらない。決めるのは顔面の巻き込み方・共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視）・同側の脳神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）の3つ。
- 中枢性顔面麻痺central (UMN-type) facial palsy中枢性顔面麻痺（central (UMN-type) facial palsy）central (UMN-type) facial palsy（中枢性顔面麻痺）では額が保たれ、末梢性では額まで動かない。額を見ることが最初の一手。
- 顔面が入らない片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）では頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）病変を候補から外さない。呼吸と頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）の評価が変わる。
- 共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視）は半球病変で病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）側、橋病変で麻痺肢側。向きが逆になる。
- 顔・上肢・下肢が均等なら内包internal capsule内包（internal capsule）internal capsule（内包）・放線冠corona radiata放線冠（corona radiata）corona radiata（放線冠）、不均等で皮質症状を伴えば皮質、同側の脳神経が落ちていれば脳幹。
- 純粋運動性片麻痺pure motor hemiparesis純粋運動性片麻痺（pure motor hemiparesis）pure motor hemiparesis（純粋運動性片麻痺）は皮質症状が無いことで決まるので、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）と半側空間無視hemispatial neglect半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視）を能動的に取りにいく。