内頸動脈循環障害の臨床症候群

🧠 全体像：内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） は眼動脈 ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery） ophthalmic artery（眼動脈）、前大脳動脈anterior cerebral artery 前大脳動脈（anterior cerebral artery）anterior cerebral artery（前大脳動脈） （ACA）、中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） （MCA）を介して運動、感覚、言語、視覚を担う広い領域を養う。閉塞部位、狭窄の程度、側副血行collateral circulation 側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行） で症候は変わる。片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、同名半盲homonymous hemianopia 同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲） だけでなく、一過性単眼視 monovision 単眼視（monovision） monovision（単眼視） 力喪失は頸動脈病変の重要な警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） である。

病態の流れ

flowchart TD
    A["ICAの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis (atheromatous change)'>粥状硬化</span>・血栓・塞栓・解離"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>は保たれるか"}
    B -->|"一過性/保たれる"| C["一過性局在症候（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack'>TIA</span>）<br>一過性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monovision'>単眼視</span>力低下を含む"]
    B -->|"不十分/持続閉塞"| D["ICA、MCA、ACA領域の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contralateral hemiparesis'>対側片麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory loss'>感覚低下</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aphasia'>失語</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemispatial neglect'>半側空間無視</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homonymous hemianopia'>同名半盲</span>"]
    A --> F["低灌流"]
    F --> G["ACA-MCA、MCA-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior cerebral artery'>PCA</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='watershed infarct'>境界域梗塞</span>"]

一過性虚血発作と眼症候

一過性虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性虚血発作） は、脳・脊髄・網膜の局所虚血による一過性神経症候で、急性梗塞acute infarct 急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞） を伴わない組織学的定義で扱う¹。資料の「24時間以内」は歴史的な時間定義であり、数分〜数時間で消失しても脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の前触れとして緊急に評価する。ICA領域では粥状硬化 atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)） atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）/狭窄部からの塞栓、または一過性低灌流により、突然の顔面・上肢・下肢の片側脱力/しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、一過性単眼視 monovision 単眼視（monovision） monovision（単眼視） 力低下を来す。

💡 症候性頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） が判明したら、内膜剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） 術とステント留置術 stenting ステント留置術（stenting） stenting（ステント留置術） のどちらを選ぶかが問題になる。 症候性/無症候性頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） 患者2502例を対象としたCREST試験（追跡中央値2.5年）では、脳卒中・心筋梗塞・全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） の複合主要評価項目 composite primary endpoint 複合主要評価項目（composite primary endpoint） composite primary endpoint（複合主要評価項目） の4年発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） に両術式で有意差はなかった（7.2% 対 6.8%）が、周術期の脳卒中はステント留置術 stenting ステント留置術（stenting） stenting（ステント留置術） 群で多く（4.1% 対 2.3%）、周術期の心筋梗塞は内膜剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） 術群で多かった（1.1% 対 2.3%）³。手術までの時期も転帰を左右し、欧州・北米の症候性内膜剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） 術試験の統合データ（5893例）では、症状出現から2週間以内に手術した群で利益が最大（5年間の治療必要数 number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)） number needed to treat (NNT)（治療必要数） 5）となり、12週間超まで遅れると利益がほぼ消失する（治療必要数number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)）number needed to treat (NNT)（治療必要数） 125）——症候性狭窄の内膜剝離 detachment (stripping/avulsion) 剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） 術は理想的には2週間以内に行うべきとされる⁴。

ICA、MCA、ACAの脳梗塞症候群

ICAの完全/亜完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） で側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） が不十分なら、MCA領域、時にACA領域を含む広範な脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） を来す。病変と反対側の片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）/片側感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）、視放線optic radiation 視放線（optic radiation）optic radiation（視放線） 障害による同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）が基本で、左半球（通常の優位半球 dominant hemisphere優位半球（dominant hemisphere） dominant hemisphere（優位半球））なら失語 aphasia失語（aphasia） aphasia（失語）、右半球なら半側空間無視hemispatial neglect半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視）が目立つ。大きな半球病変では視線は病変側へ偏倚 deviation / lateralization 偏倚（deviation / lateralization） deviation / lateralization（偏倚） する。

解離、境界域、全脳低灌流

内頸動脈解離internal carotid artery dissection 内頸動脈解離（internal carotid artery dissection）internal carotid artery dissection（内頸動脈解離） は内膜裂傷 intimal tear 内膜裂傷（intimal tear） intimal tear（内膜裂傷） から壁内血腫 intramural hematoma (IMH) 壁内血腫（intramural hematoma (IMH)） intramural hematoma (IMH)（壁内血腫） が形成され、狭窄/閉塞または血栓塞栓を来す。片側の頸部痛 neck pain頸部痛（neck pain） neck pain（頸部痛）、眼窩周囲periorbital 眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲） 頭痛、同側Horner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） （眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、発汗低下hypohidrosis発汗低下（hypohidrosis）hypohidrosis（発汗低下））、拍動性耳鳴pulsatile tinnitus拍動性耳鳴（pulsatile tinnitus）pulsatile tinnitus（拍動性耳鳴）、TIATIA（transient ischemic attack）/脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） を組み合わせれば強く疑う。

境界域梗塞watershed infarct 境界域梗塞（watershed infarct）watershed infarct（境界域梗塞） はACA-MCA間またはMCA-PCAPCA（posterior cerebral artery）間の灌流境界に起こり、高度ICA狭窄/閉塞に低血圧や全身低灌流 systemic hypoperfusion 全身低灌流（systemic hypoperfusion） systemic hypoperfusion（全身低灌流） が加わると生じやすい。両側性筋力低下・感覚障害、「樽の中の人 man-in-the-barrel 人（man-in-the-barrel） man-in-the-barrel（人） 症候群」と呼ばれる肩・上腕/大腿優位の脱力（手足末端が比較的保たれる）、認知変化を来す。極端なICA閉塞で側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） がなく、または持続的全身低灌流 systemic hypoperfusion 全身低灌流（systemic hypoperfusion） systemic hypoperfusion（全身低灌流） が加わると、両半球に及ぶ全脳虚血 global cerebral ischemia全脳虚血（global cerebral ischemia） global cerebral ischemia（全脳虚血）、昏睡、脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） に進み得る。

まとめ

• ICA領域の一過性片側症候または一過性単眼視 monovision 単眼視（monovision） monovision（単眼視） 力喪失はTIAとして当日緊急評価する。
• MCAは顔面・上肢優位、ACAは下肢優位の対側麻痺を示す。優位半球dominant hemisphere 優位半球（dominant hemisphere）dominant hemisphere（優位半球） は失語 aphasia失語（aphasia） aphasia（失語）、非優位半球nondominant hemisphere 非優位半球（nondominant hemisphere）nondominant hemisphere（非優位半球） は半側空間無視 hemispatial neglect 半側空間無視（hemispatial neglect） hemispatial neglect（半側空間無視） が鍵である。
• 頸部痛neck pain 頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛） ＋同側Horner症候群 Horner syndrome Horner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群） ＋虚血症候はICA解離を疑い、境界域症候は低灌流を示唆する。