眼虚血症候群

🧠 全体像：眼虚血症候群 ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome） ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） は、頸動脈狭窄症carotid artery stenosis頸動脈狭窄症（carotid artery stenosis）carotid artery stenosis（頸動脈狭窄症）の下流で起きる慢性の低灌流である。一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）が「一度だけ塞栓が飛んで戻る」急性の出来事であるのに対し、こちらは眼球そのものが慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に酸素不足に置かれ続ける状態で、症状は数週から数か月かけてじわじわ進む片眼の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） と、鈍い眼の痛みとして現れる。この出方が最大の罠になる——痛みを伴う緩徐な片眼の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は「加齢」「白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）」として流されやすく、その裏に高度の頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） があるという事実にたどり着けない。しかも患者の5年死亡率は40〜50%に達し、死因は眼ではなく心筋梗塞と脳卒中である。眼科で見つかる所見が、心血管の予後を告げている。

位置づけ——一過性黒内障との違い

同じ頸動脈病変から出る眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） 候でも、機序と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） が違う。一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）の機序分類でいう②血行力学性 hemodynamic血行力学性（hemodynamic） hemodynamic（血行力学性）の極型が、この眼虚血症候群 ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome） ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） である。

⭐ 眼虚血症候群ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） の患者にも一過性黒内障 amaurosis fugax 一過性黒内障（amaurosis fugax） amaurosis fugax（一過性黒内障） は10%に見られる¹。両者は排他的ではなく、同じ病変の急性の顔と慢性の顔である。

病態と背景

眼動脈ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈） は内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の枝なので、頸動脈の狭窄がそのまま眼球の灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） 低下になる。典型例では総頸動脈common carotid artery 総頸動脈（common carotid artery）common carotid artery（総頸動脈） または内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の90%以上の狭窄があり、約半数は完全閉塞 complete occlusion完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞）している¹。StatPearlsの記載も「大半は同側内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の70〜90%を超える狭窄」で一致する²。ただし側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） が乏しければ50%未満の狭窄でも症候性になりうる¹——狭窄率degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄率） だけで否定できない。

平均発症年齢は約65歳で50歳未満はまれ、男性が女性の約2倍である¹。

臨床像

症状

視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） は90%超に見られ、経過は67%が数週から数か月の緩徐発症、12%が数日、12%が数秒から数分の急性発症である¹。眼周囲の鈍い痛みが約40%に伴い、これが「眼の狭心症」と呼ばれる所以である¹。明るい光を浴びた後、視細胞photoreceptor 視細胞（photoreceptor）photoreceptor（視細胞） の色素再生に必要な代謝需要を灌流が支えきれず、回復が異常に遅れる（光誘発性の視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下））ことも特徴的である。

前眼部——ここが見落とされる

• 虹彩ルベオーシスrubeosis iridis 虹彩ルベオーシス（rubeosis iridis）rubeosis iridis（虹彩ルベオーシス） （虹彩新生血管iris neovascularization虹彩新生血管（iris neovascularization）iris neovascularization（虹彩新生血管））。 突然の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を来した患者のほぼ66%に生じる¹（⚠️ 別の総説は母集団を限定せず前眼部 anterior segment 前眼部（anterior segment） anterior segment（前眼部） 所見の一つとして67%と記載しており、どの集団の値かで意味が変わる²）。
• 軽微な前房内炎症 anterior chamber inflammation前房内炎症（anterior chamber inflammation） anterior chamber inflammation（前房内炎症）。 フレアが50%、1+程度の細胞が18%に見られる²。房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） は約20%¹。⚠️ これをぶどう膜炎と読んでステロイド点眼で終わらせない。
• 虹彩萎縮iris atrophy虹彩萎縮（iris atrophy）iris atrophy（虹彩萎縮）、対光反応light reflex 対光反応（light reflex）light reflex（対光反応） の鈍い中等度散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） （毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） の虚血による）²。

⚠️ 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が正常あるいは低いことは、血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） の否定にならない。 病初期は毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） まで虚血に陥っているため房水産生 aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production） aqueous humor production（房水産生） が減り、隅角に新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） があっても眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は正常か、むしろ低く出る²。虹彩新生血管iris neovascularization 虹彩新生血管（iris neovascularization）iris neovascularization（虹彩新生血管） を来した患者のうち眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） を伴うのは50%にとどまる¹。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） ではなく隅角と虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） を見る——これがこの疾患で最も実務的な教訓である。

後眼部

中間周辺部midperiphery 中間周辺部（midperiphery）midperiphery（中間周辺部） の網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） が80%に見られ、点状・斑状で融合しない¹。網膜動脈retinal artery 網膜動脈（retinal artery）retinal artery（網膜動脈） は細く、静脈は拡張するが蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） しない²。桜実紅斑が12%¹、Hollenhorst斑Hollenhorst plaqueHollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑）が見えることもある。

⚠️ 網膜中心静脈閉塞症との鑑別

出血・静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）・血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） という三点が重なるため、この2つを取り違えることが最も多い。

💡 決め手は「脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） が遅れているかどうか」である。 網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion 網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） は網膜側の還流の問題なので脈絡膜循環 choroidal circulation 脈絡膜循環（choroidal circulation） choroidal circulation（脈絡膜循環） は正常だが、眼虚血症候群ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） は眼動脈 ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery） ophthalmic artery（眼動脈） の入口で詰まっているため、網膜循環と脈絡膜循環 choroidal circulation 脈絡膜循環（choroidal circulation） choroidal circulation（脈絡膜循環） がそろって遅れる。糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）との鑑別では、片眼性であること・出血が中間周辺部 midperiphery 中間周辺部（midperiphery） midperiphery（中間周辺部） に偏ること・眼痛を伴うことが手掛かりになる。

診断

頸動脈デュプレックス超音波carotid duplex ultrasonography 頸動脈デュプレックス超音波（carotid duplex ultrasonography）carotid duplex ultrasonography（頸動脈デュプレックス超音波） が第一選択で、60〜99%狭窄の診断で感度94%・特異度92%である¹。眼虚血症候群ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） を疑った時点で、眼科の検査ではなく頸動脈の評価に進むのが正しい順序で、以後の全身評価は頸動脈狭窄症carotid artery stenosis頸動脈狭窄症（carotid artery stenosis）carotid artery stenosis（頸動脈狭窄症）の項に従う。

治療

flowchart TD
    A["片眼の緩徐な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>＋鈍い眼痛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp'>細隙灯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonioscopy'>隅角検査</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rubeosis iridis'>虹彩ルベオーシス</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber inflammation'>前房内炎症</span>を探す"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated fundus examination'>散瞳下眼底検査</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='midperiphery'>中間周辺部</span>出血・拡張した非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tortuosity'>蛇行</span>性静脈"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein angiography'>蛍光眼底造影</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed choroidal filling'>脈絡膜充盈遅延</span>・動静脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Transit time'>通過時間</span>延長"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid duplex ultrasonography'>頸動脈デュプレックス超音波</span>"]
    E --> F["同側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade stenosis'>高度狭窄</span>・閉塞を確認"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>の適格性評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid artery stenosis'>頸動脈狭窄症</span>の項に従う）"]
    F --> H["眼局所：網膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='panretinal photocoagulation'>汎網膜光凝固</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-VEGF therapy'>抗VEGF療法</span>"]
    G --> I["全身：心筋梗塞・脳卒中の危険因子管理"]
    H --> I

• 根本は頸動脈の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） である。 慢性の眼虚血症候群 ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome） ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） では、内膜剥離術endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy）endarterectomy（内膜剥離術） 後に60%の患者で視機能の改善が得られる¹。虹彩新生血管iris neovascularization虹彩新生血管（iris neovascularization）iris neovascularization（虹彩新生血管）・血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） が確立してからでは、すでに不可逆的な変化が起きている。
• ⚠️ 血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の後に眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がりうる。 毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） の灌流が戻れば房水産生 aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production） aqueous humor production（房水産生） が回復するのに、隅角が新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） 膜で塞がっていれば、そのぶん眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がる¹。術後の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 管理を前提に計画する。
• 眼局所では汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） が酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） を減らして血管新生緑内障のリスクを下げ、抗VEGF療法anti-VEGF therapy 抗VEGF療法（anti-VEGF therapy）anti-VEGF therapy（抗VEGF療法） （ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）など）が血管新生と黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） を抑える¹。
• 眼圧下降薬ocular hypotensive agent 眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬） はプロスタグランジン関連薬prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） とピロカルピン pilocarpine ピロカルピン（pilocarpine） pilocarpine（ピロカルピン） を避け（炎症を惹起しうる）、房水産生aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production）aqueous humor production（房水産生） を減らすβ遮断薬・α作動薬alpha agonist α作動薬（alpha agonist）alpha agonist（α作動薬） を用いる¹。
• ⚠️ 眼の予後より生命予後のほうが悪い。 5年死亡率は40〜50%に達し、主因は心筋梗塞・脳卒中である²。眼科で診断がついた時点で、循環器・脳神経の評価へ確実につなぐ。

まとめ

• 眼虚血症候群ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） は頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） の下流で起きる慢性の眼低灌流で、数週〜数か月かけて進む片眼の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） と鈍い眼周囲痛が主症状である。加齢や白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） として流されやすい。
• 典型例は同側頸動脈の90%以上の狭窄を伴い約半数は完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） だが、側副血行collateral circulation 側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行） が乏しければ50%未満でも起こる。
• 前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） では虹彩ルベオーシス rubeosis iridis 虹彩ルベオーシス（rubeosis iridis） rubeosis iridis（虹彩ルベオーシス） と軽微な前房内炎症 anterior chamber inflammation 前房内炎症（anterior chamber inflammation） anterior chamber inflammation（前房内炎症） が鍵で、⚠️ 毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） 虚血で房水産生 aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production） aqueous humor production（房水産生） が落ちるため眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は正常か低くても血管新生緑内障 neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma） neovascular glaucoma（血管新生緑内障） が進行しうる。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） ではなく隅角と虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） を見る。
• 後眼部posterior segment 後眼部（posterior segment）posterior segment（後眼部） は中間周辺部 midperiphery 中間周辺部（midperiphery） midperiphery（中間周辺部） の点状・斑状出血ecchymosis 斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血） と、拡張するが蛇行 tortuosity 蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行） しない静脈。網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion 網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） は静脈が著明に蛇行 tortuosity 蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行） し、出血が後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） を含めて多数である点で分かれる。
• 蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） の脈絡膜充盈遅延 delayed choroidal filling 脈絡膜充盈遅延（delayed choroidal filling） delayed choroidal filling（脈絡膜充盈遅延） （60%、最も特異的）と動静脈通過時間 Transit time 通過時間（Transit time） Transit time（通過時間） 11秒超の延長（95%、最も感度が高い）が決め手になる。
• 治療の根本は頸動脈の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） で、慢性例の60%で視機能が改善する。⚠️ 術後は房水産生 aqueous humor production 房水産生（aqueous humor production） aqueous humor production（房水産生） の回復により眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がりうる。
• 5年死亡率は40〜50%で死因は心筋梗塞・脳卒中。眼の所見が心血管の予後を告げている。