Hollenhorst斑

🧠 全体像：Hollenhorst斑Hollenhorst plaqueHollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑）は「目の所見」ではない。眼底に見えているのは、多くは同側内頸動脈分岐部carotid bifurcation内頸動脈分岐部（carotid bifurcation）carotid bifurcation（内頸動脈分岐部）、ときに大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）や心臓から飛んだコレステロール塞栓cholesterol embolusコレステロール塞栓（cholesterol embolus）cholesterol embolus（コレステロール塞栓）であり、読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）が答えるべきは良悪性ではなく、塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）の検索と全身の脳卒中リスクstroke risk脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク）管理へ進むかどうかである。約75%は無症候で健診の眼底検査fundus examination (fundoscopy)眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査）で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）見つかる¹が、無症候であることは塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）が良性であることを意味しない。「見えているのに困っていない」という一見矛盾した所見こそが、この所見の本質を表している。

所見の定義

網膜塞栓retinal embolus網膜塞栓（retinal embolus）retinal embolus（網膜塞栓）は外観で3型に大別され、由来と緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）の手掛かりになる。

⭐ 見かけの大きさと血流遮断の程度は一致しない。 コレステロール塞栓cholesterol embolusコレステロール塞栓（cholesterol embolus）cholesterol embolus（コレステロール塞栓）は光を強く反射するため血管径より大きく見えるが、必ずしも血流を完全に遮断していない。これが多くの症例で症状を残さず偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見される理由である。塞栓が網膜中心動脈central retinal artery網膜中心動脈（central retinal artery）central retinal artery（網膜中心動脈）のような側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）を欠く終動脈end artery終動脈（end artery）end artery（終動脈）本幹に嵌頓すれば話は別で、持続する閉塞は不可逆な網膜虚血retinal ischemia網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血）に至る。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

• 多発性：シャワー状に複数の塞栓が見える例は、単一の不安定プラークunstable (vulnerable) plaque不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque）unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク）ではなく持続的な塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）を示唆する
• 後極部posterior pole後極部（posterior pole）posterior pole（後極部）・視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭）近傍への嵌頓：より近位の太い血管を巻き込んでおり、広範な網膜虚血retinal ischemia網膜虚血（retinal ischemia）retinal ischemia（網膜虚血）のリスクが高い
• 網膜白斑retinal whitening網膜白斑（retinal whitening）retinal whitening（網膜白斑）（綿花様白斑cotton-wool spots綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑））や網膜動脈閉塞retinal artery occlusion網膜動脈閉塞（retinal artery occlusion）retinal artery occlusion（網膜動脈閉塞）を伴う：塞栓が実際に灌流を障害していることの直接証拠であり、無症候の偶然chance偶然（chance）chance（偶然）所見とは扱いを変える
• 両眼性：片側の頸動脈分岐部carotid bifurcation頸動脈分岐部（carotid bifurcation）carotid bifurcation（頸動脈分岐部）だけでは説明できず、心房細動や感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の疣贅など、より近位・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）の塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）を疑う手掛かりになる

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus examination (fundoscopy)'>眼底検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hollenhorst plaque'>Hollenhorst斑</span>を確認"] --> B["過去の眼底写真と比較する"]
    B --> C{"新規または増加か"}
    C -->|"経過観察中の既知病変で不変"| D["経過観察を継続"]
    C -->|"新規・増加、または初回発見"| E{"随伴症状はあるか"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amaurosis fugax'>一過性黒内障</span>などTIA相当の症状あり"| F["脳卒中に準じ緊急評価<br>（即日の頸動脈画像・専門科紹介）"]
    E -->|"無症候"| G["無症候でも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolic source'>塞栓源</span>検索の適応あり"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid ultrasonography'>頸動脈超音波</span>・心エコーで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolic source'>塞栓源</span>を検索"]
    G --> H
    H --> I["脳卒中危険因子を包括的に評価<br>（血圧・脂質・血糖・心房細動）"]
    I --> J["内科・脳神経内科と連携し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>を開始"]

無症候のHollenhorst斑Hollenhorst plaqueHollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑）であっても、それ自体が有意な頸動脈アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）の指標であるため、頸動脈超音波carotid ultrasonography頸動脈超音波（carotid ultrasonography）carotid ultrasonography（頸動脈超音波）による塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）検索を省略しない¹。症状があり一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）に相当するなら、視力が戻っていても一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）と同格の緊急対応へ進む⁴。頸動脈評価が陰性でも心房細動など心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）源の検索を並行し、最終的には脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の一次・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）という枠組みに合流させる。

⚠️ 紛らわしいもの

• ドルーゼンdrusenドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン）：網膜色素上皮retinal pigment epithelium網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮）下に生じる境界明瞭な黄白色沈着で、血管の外にあり分岐部に限局しない。血管内に嵌頓するHollenhorst斑Hollenhorst plaqueHollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑）とは位置関係で区別する
• 網膜内脂質浸出（硬性白斑hard exudates硬性白斑（hard exudates）hard exudates（硬性白斑））：血管の外、網膜内層inner retinal layers網膜内層（inner retinal layers）inner retinal layers（網膜内層）に染み出た脂質で、輝きが鈍く血管走行とは無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に散在する
• 星状硝子体症asteroid hyalosis星状硝子体症（asteroid hyalosis）asteroid hyalosis（星状硝子体症）：硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）中に浮遊buoyancy浮遊（buoyancy）buoyancy（浮遊）するカルシウム石鹸calcium soapカルシウム石鹸（calcium soap）calcium soap（カルシウム石鹸）の粒子で、動眼時に揺れながらも網膜血管retinal vessel網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管）には付着しない。血管内腔vascular lumen血管内腔（vascular lumen）vascular lumen（血管内腔）に固着fixation固着（fixation）fixation（固着）するHollenhorst斑Hollenhorst plaqueHollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑）と可動性の質が異なる
• 検眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）・眼底カメラfundus camera眼底カメラ（fundus camera）fundus camera（眼底カメラ）の光反射やアーチファクトartifactアーチファクト（artifact）artifact（アーチファクト）：光源の反射は眼球運動や角度で位置が変わるが、真の塞栓は血管に固定されて動かない
• 有髄神経線維myelinated nerve fiber有髄神経線維（myelinated nerve fiber）myelinated nerve fiber（有髄神経線維）：視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭）から連続する白色の羽毛状病変で、血管の走行とは独立して神経線維層nerve fiber layer神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層）に沿う点で塞栓と区別できる

まとめ

• Hollenhorst斑Hollenhorst plaqueHollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑）は全身の動脈硬化を映す所見であり、読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）の目的は良悪性の判断ではなく塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）検索と脳卒中リスクstroke risk脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク）管理へ進むかどうかの判断である。
• コレステロール塞栓cholesterol embolusコレステロール塞栓（cholesterol embolus）cholesterol embolus（コレステロール塞栓）（黄色・分岐部・可動性）、フィブリン血小板塞栓fibrin-platelet embolusフィブリン血小板塞栓（fibrin-platelet embolus）fibrin-platelet embolus（フィブリン血小板塞栓）（灰白色・可動性）、石灰化塞栓calcific embolus石灰化塞栓（calcific embolus）calcific embolus（石灰化塞栓）（白色・単発・近位で固着fixation固着（fixation）fixation（固着）しやすい）の3型は、由来と症状の持続性が異なる。
• 見かけの輝きの強さと血流遮断の程度は一致せず、多くは血流を保ったまま無症候で発見される。
• 多発性、後極部posterior pole後極部（posterior pole）posterior pole（後極部）・視神経乳頭optic disc視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭）近傍への嵌頓、綿花様白斑cotton-wool spots綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑）や網膜動脈閉塞retinal artery occlusion網膜動脈閉塞（retinal artery occlusion）retinal artery occlusion（網膜動脈閉塞）の合併、両眼性はいずれもリスクを引き上げる所見で、両眼性は特に心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）など近位の塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）を示唆する。
• 無症候例でも頸動脈超音波carotid ultrasonography頸動脈超音波（carotid ultrasonography）carotid ultrasonography（頸動脈超音波）を含む塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）検索の適応があり、一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）を伴えば視力が戻っていても一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）と同格の緊急対応に進む。
• ドルーゼンdrusenドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン）・硬性白斑hard exudates硬性白斑（hard exudates）hard exudates（硬性白斑）・星状硝子体症asteroid hyalosis星状硝子体症（asteroid hyalosis）asteroid hyalosis（星状硝子体症）・光反射・有髄神経線維myelinated nerve fiber有髄神経線維（myelinated nerve fiber）myelinated nerve fiber（有髄神経線維）との鑑別は、血管内か外か、分岐部への固着fixation固着（fixation）fixation（固着）の有無、可動性の質で見分ける。