Hollenhorst斑

🧠 全体像：Hollenhorst斑 Hollenhorst plaque Hollenhorst斑（Hollenhorst plaque） Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑） は「目の所見」ではない。眼底に見えているのは、多くは同側内頸動脈分岐部 carotid bifurcation内頸動脈分岐部（carotid bifurcation） carotid bifurcation（内頸動脈分岐部）、ときに大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） や心臓から飛んだコレステロール塞栓 cholesterol embolus コレステロール塞栓（cholesterol embolus） cholesterol embolus（コレステロール塞栓） であり、読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） が答えるべきは良悪性ではなく、塞栓源embolic source 塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源） の検索と全身の脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） 管理へ進むかどうかである。約75%は無症候で健診の眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかる¹が、無症候であることは塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） が良性であることを意味しない。「見えているのに困っていない」という一見矛盾した所見こそが、この所見の本質を表している。

所見の定義

網膜塞栓retinal embolus 網膜塞栓（retinal embolus）retinal embolus（網膜塞栓） は外観で3型に大別され、由来と緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） の手掛かりになる。

⭐ 見かけの大きさと血流遮断の程度は一致しない。 コレステロール塞栓cholesterol embolus コレステロール塞栓（cholesterol embolus）cholesterol embolus（コレステロール塞栓） は光を強く反射するため血管径より大きく見えるが、必ずしも血流を完全に遮断していない。これが多くの症例で症状を残さず偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見される理由である。塞栓が網膜中心動脈central retinal artery網膜中心動脈（central retinal artery）central retinal artery（網膜中心動脈）のような側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） を欠く終動脈 end artery 終動脈（end artery） end artery（終動脈） 本幹に嵌頓すれば話は別で、持続する閉塞は不可逆な網膜虚血 retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia） retinal ischemia（網膜虚血） に至る。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

• 多発性：シャワー状に複数の塞栓が見える例は、単一の不安定プラーク unstable (vulnerable) plaque 不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque） unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク） ではなく持続的な塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） を示唆する
• 後極部posterior pole後極部（posterior pole）posterior pole（後極部）・視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 近傍への嵌頓：より近位の太い血管を巻き込んでおり、広範な網膜虚血 retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia） retinal ischemia（網膜虚血） のリスクが高い
• 網膜白斑retinal whitening 網膜白斑（retinal whitening）retinal whitening（網膜白斑） （綿花様白斑cotton-wool spots綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑））や網膜動脈閉塞 retinal artery occlusion 網膜動脈閉塞（retinal artery occlusion） retinal artery occlusion（網膜動脈閉塞） を伴う：塞栓が実際に灌流を障害していることの直接証拠であり、無症候の偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 所見とは扱いを変える
• 両眼性：片側の頸動脈分岐部 carotid bifurcation 頸動脈分岐部（carotid bifurcation） carotid bifurcation（頸動脈分岐部） だけでは説明できず、心房細動や感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の疣贅など、より近位・心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） の塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） を疑う手掛かりになる

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus examination (fundoscopy)'>眼底検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hollenhorst plaque'>Hollenhorst斑</span>を確認"] --> B["過去の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus photograph'>眼底写真</span>と比較する"]
    B --> C{"新規または増加か"}
    C -->|"経過観察中の既知病変で不変"| D["経過観察を継続"]
    C -->|"新規・増加、または初回発見"| E{"随伴症状はあるか"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amaurosis fugax'>一過性黒内障</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack'>TIA</span>相当の症状あり"| F["脳卒中に準じ緊急評価<br>（即日の頸動脈画像・専門科紹介）"]
    E -->|"無症候"| G["無症候でも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolic source workup'>塞栓源検索</span>の適応あり"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid ultrasonography'>頸動脈超音波</span>・心エコーで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolic source'>塞栓源</span>を検索"]
    G --> H
    H --> I["脳卒中危険因子を包括的に評価<br>（血圧・脂質・血糖・心房細動）"]
    I --> J["内科・脳神経内科と連携し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>を開始"]

無症候のHollenhorst斑 Hollenhorst plaque Hollenhorst斑（Hollenhorst plaque） Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑） であっても、それ自体が有意な頸動脈狭窄症carotid artery stenosis頸動脈狭窄症（carotid artery stenosis）carotid artery stenosis（頸動脈狭窄症）の指標であるため、頸動脈超音波carotid ultrasonography頸動脈超音波（carotid ultrasonography）carotid ultrasonography（頸動脈超音波）による塞栓源検索 embolic source workup 塞栓源検索（embolic source workup） embolic source workup（塞栓源検索） を省略しない¹。症状があり一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）に相当するなら、視力が戻っていても一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） と同格の緊急対応へ進む⁴。頸動脈評価が陰性でも心房細動など心原性塞栓源 cardioembolic source 心原性塞栓源（cardioembolic source） cardioembolic source（心原性塞栓源） の検索を並行し、最終的には脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の一次・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） という枠組みに合流させる。

⚠️ 紛らわしいもの

• ドルーゼンdrusenドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン）：網膜色素上皮下 sub-retinal pigment epithelial 網膜色素上皮下（sub-retinal pigment epithelial） sub-retinal pigment epithelial（網膜色素上皮下） に生じる境界明瞭な黄白色沈着で、血管の外にあり分岐部に限局しない。血管内に嵌頓するHollenhorst斑 Hollenhorst plaque Hollenhorst斑（Hollenhorst plaque） Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑） とは位置関係で区別する
• 網膜内脂質浸出（硬性白斑hard exudates硬性白斑（hard exudates）hard exudates（硬性白斑））：血管の外、網膜内層inner retinal layers 網膜内層（inner retinal layers）inner retinal layers（網膜内層） に染み出た脂質で、輝きが鈍く血管走行とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に散在する
• 星状硝子体症asteroid hyalosis星状硝子体症（asteroid hyalosis）asteroid hyalosis（星状硝子体症）：硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 中に浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） するカルシウム石鹸 calcium soap カルシウム石鹸（calcium soap） calcium soap（カルシウム石鹸） の粒子で、動眼時に揺れながらも網膜血管 retinal vessel 網膜血管（retinal vessel） retinal vessel（網膜血管） には付着しない。血管内腔vascular lumen 血管内腔（vascular lumen）vascular lumen（血管内腔） に固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） するHollenhorst斑 Hollenhorst plaque Hollenhorst斑（Hollenhorst plaque） Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑） と可動性の質が異なる
• 検眼鏡ophthalmoscope検眼鏡（ophthalmoscope）ophthalmoscope（検眼鏡）・眼底カメラfundus camera 眼底カメラ（fundus camera）fundus camera（眼底カメラ） の光反射やアーチファクト artifactアーチファクト（artifact） artifact（アーチファクト）：光源の反射は眼球運動や角度で位置が変わるが、真の塞栓は血管に固定されて動かない
• 有髄神経線維myelinated nerve fiber有髄神経線維（myelinated nerve fiber）myelinated nerve fiber（有髄神経線維）：視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） から連続する白色の羽毛状病変で、血管の走行とは独立して神経線維層 nerve fiber layer 神経線維層（nerve fiber layer） nerve fiber layer（神経線維層） に沿う点で塞栓と区別できる

まとめ

• Hollenhorst斑Hollenhorst plaque Hollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑） は全身の動脈硬化を映す所見であり、読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） の目的は良悪性の判断ではなく塞栓源検索 embolic source workup 塞栓源検索（embolic source workup） embolic source workup（塞栓源検索） と脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） 管理へ進むかどうかの判断である。
• コレステロール塞栓cholesterol embolus コレステロール塞栓（cholesterol embolus）cholesterol embolus（コレステロール塞栓） （黄色・分岐部・可動性）、フィブリン血小板塞栓fibrin-platelet embolus フィブリン血小板塞栓（fibrin-platelet embolus）fibrin-platelet embolus（フィブリン血小板塞栓） （灰白色・可動性）、石灰化塞栓calcific embolus 石灰化塞栓（calcific embolus）calcific embolus（石灰化塞栓） （白色・単発・近位で固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） しやすい）の3型は、由来と症状の持続性が異なる。
• 見かけの輝きの強さと血流遮断の程度は一致せず、多くは血流を保ったまま無症候で発見される。
• 多発性、後極部posterior pole後極部（posterior pole）posterior pole（後極部）・視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） 近傍への嵌頓、綿花様白斑cotton-wool spots 綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑） や網膜動脈閉塞 retinal artery occlusion 網膜動脈閉塞（retinal artery occlusion） retinal artery occlusion（網膜動脈閉塞） の合併、両眼性はいずれもリスクを引き上げる所見で、両眼性は特に心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） など近位の塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） を示唆する。
• 無症候例でも頸動脈超音波 carotid ultrasonography 頸動脈超音波（carotid ultrasonography） carotid ultrasonography（頸動脈超音波） を含む塞栓源検索 embolic source workup 塞栓源検索（embolic source workup） embolic source workup（塞栓源検索） の適応があり、一過性黒内障amaurosis fugax 一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障） を伴えば視力が戻っていても一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） と同格の緊急対応に進む。
• ドルーゼンdrusenドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン）・硬性白斑hard exudates硬性白斑（hard exudates）hard exudates（硬性白斑）・星状硝子体症asteroid hyalosis星状硝子体症（asteroid hyalosis）asteroid hyalosis（星状硝子体症）・光反射・有髄神経線維myelinated nerve fiber 有髄神経線維（myelinated nerve fiber）myelinated nerve fiber（有髄神経線維） との鑑別は、血管内か外か、分岐部への固着 fixation 固着（fixation） fixation（固着） の有無、可動性の質で見分ける。