大動脈弓上分枝・上肢動脈疾患の症状・診断・治療

🧠 全体像：大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） 上分枝（腕頭動脈brachiocephalic artery (trunk)腕頭動脈（brachiocephalic artery (trunk)）brachiocephalic artery (trunk)（腕頭動脈）・鎖骨下動脈subclavian artery鎖骨下動脈（subclavian artery）subclavian artery（鎖骨下動脈）・頸動脈系carotid arteries頸動脈系（carotid arteries）carotid arteries（頸動脈系））は脳・上肢灌流を担うため、病変では塞栓性脳卒中と上肢盗血 steal (vascular steal phenomenon) 盗血（steal (vascular steal phenomenon)） steal (vascular steal phenomenon)（盗血） を同時に考える。

症候性の中枢神経・上肢病変が主な介入対象だが、無症候性頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） でも最適薬物療法下の脳卒中高リスク例は選択的に介入を検討する。症候性鎖骨下動脈 subclavian artery鎖骨下動脈（subclavian artery） subclavian artery（鎖骨下動脈）・腕頭動脈brachiocephalic artery (trunk) 腕頭動脈（brachiocephalic artery (trunk)）brachiocephalic artery (trunk)（腕頭動脈） 狭窄では低侵襲な血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） が広く選ばれるが、解剖、併存症と長期耐久性を踏まえて開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） も比較する。^{1 2}

内頸動脈狭窄

最も多い大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） 上部の狭窄で、動脈硬化は頸動脈分岐部 carotid bifurcation 頸動脈分岐部（carotid bifurcation） carotid bifurcation（頸動脈分岐部） に好発する。不安定プラークunstable (vulnerable) plaque 不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque）unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク） は塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） となり、24時間未満の片側肢・体幹の脱力や感覚消失、片眼視力消失などのTIATIA（transient ischemic attack）、または血栓塞栓性脳卒中 thromboembolic stroke 血栓塞栓性脳卒中（thromboembolic stroke） thromboembolic stroke（血栓塞栓性脳卒中） を起こす。

カラー・フロー・デュプレックス超音波color-flow duplex US デュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波） を基本とし、CTACTA（computed tomography angiography）／MRAも用いる。頸動脈内膜剥離術carotid endarterectomy 頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy）carotid endarterectomy（頸動脈内膜剥離術） の最重篤合併症は脳卒中である。症候性ICA狭窄では狭窄率 degree of stenosis狭窄率（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄率）、発症からの時期、年齢・併存症を踏まえてCEACEA（carcinoembryonic antigen）を早期に検討し、外科的高リスクや到達困難例ではCASを選択する。無症候例は最適薬物療法を基盤とし、狭窄度、画像上の高リスク所見 high-risk findings高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見）、期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、施設成績を満たす選択例に限り介入を検討する。高齢者ではCASの周術期脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） が高くなり得る。¹

非動脈硬化性病変non-atherosclerotic lesion 非動脈硬化性病変（non-atherosclerotic lesion）non-atherosclerotic lesion（非動脈硬化性病変） （再狭窄restenosis再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄）、放射線性狭窄）、重症心肺疾患 cardiopulmonary disease心肺疾患（cardiopulmonary disease） cardiopulmonary disease（心肺疾患）、頸部手術歴 surgical history手術歴（surgical history） surgical history（手術歴）、外科的到達困難病変は、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） を考える状況となる。

塞栓保護デバイスembolic protection device 塞栓保護デバイス（embolic protection device）embolic protection device（塞栓保護デバイス） は頸動脈ステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） 時に狭窄遠位で袋状フィルター basket-shaped filter 袋状フィルター（basket-shaped filter） basket-shaped filter（袋状フィルター） を展開し、血流を保ちながらデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） スを捕捉する。回収後のフィルター barrier フィルター（barrier） barrier（フィルター） 内にはプラーク粒子が見えることがある。ただしフィルター barrier フィルター（barrier） barrier（フィルター） を開く前の病変通過 lesion crossing 病変通過（lesion crossing） lesion crossing（病変通過） で生じる塞栓化 embolization 塞栓化（embolization） embolization（塞栓化） やフィルター孔 filter pore フィルター孔（filter pore） filter pore（フィルター孔） より小さいデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） スまでは完全に防げず、デバイス使用で脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） がゼロになるわけではない。解剖により遠位フィルター barrier フィルター（barrier） barrier（フィルター） または血流逆転法 flow-reversal血流逆転法（flow-reversal） flow-reversal（血流逆転法）／近位保護proximal protection 近位保護（proximal protection）proximal protection（近位保護） を選ぶ。

鎖骨下動脈疾患

緩徐進行・側副血行collateral circulation 側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行） のため無症候も多い。病変部位により、頭上作業時の上肢痛・筋疲労muscle fatigue 筋疲労（muscle fatigue）muscle fatigue（筋疲労） を生じる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertebral artery'>椎骨動脈</span>起始部より近位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subclavian artery'>鎖骨下動脈</span>狭窄"] --> B["狭窄遠位の上肢低灌流"]
  B --> C["同側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertebral artery'>椎骨動脈</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrograde flow'>逆行性血流</span>"]
  C --> D["患側上肢運動で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral perfusion'>脳灌流</span>低下"]
  D --> E["上肢虚血・疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paresthesia'>知覚異常</span>（paresthesia）"]
  D --> F["めまい・回転性めまい"]

模式図では、左鎖骨下動脈left subclavian artery 左鎖骨下動脈（left subclavian artery）left subclavian artery（左鎖骨下動脈） 起始部狭窄のため、血液が反対側椎骨動脈 vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery） vertebral artery（椎骨動脈） から脳底動脈 basilar artery 脳底動脈（basilar artery） basilar artery（脳底動脈） を経て同側椎骨動脈 vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery） vertebral artery（椎骨動脈） を逆行し、狭窄遠位の上肢へ流れる。これは単なる上肢低灌流ではなく、上肢運動時に椎骨脳底循環 vertebrobasilar circulation 椎骨脳底循環（vertebrobasilar circulation） vertebrobasilar circulation（椎骨脳底循環） から血流が盗まれる構造を表す。鎖骨下動脈盗血症候群subclavian steal syndrome 鎖骨下動脈盗血症候群（subclavian steal syndrome）subclavian steal syndrome（鎖骨下動脈盗血症候群） では左右収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 差がしばしば>15 mmHgとなるが、血圧差や逆行性血流 retrograde flow 逆行性血流（retrograde flow） retrograde flow（逆行性血流） だけで症候群とはせず、上肢虚血または椎骨脳底循環 vertebrobasilar circulation 椎骨脳底循環（vertebrobasilar circulation） vertebrobasilar circulation（椎骨脳底循環） 症状との対応を確認する。

まとめ

• 頸動脈狭窄carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis）carotid stenosis（頸動脈狭窄） はTIA・脳卒中の塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） としてデュプレックス duplex ultrasonography デュプレックス（duplex ultrasonography） duplex ultrasonography（デュプレックス） US、CTA、MRAで評価する。
• 症候性ICA狭窄は血管内膜摘除術 endarterectomy 血管内膜摘除術（endarterectomy） endarterectomy（血管内膜摘除術） を基本に、手術禁忌ではステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） を選ぶ。
• 鎖骨下動脈盗血症候群subclavian steal syndrome 鎖骨下動脈盗血症候群（subclavian steal syndrome）subclavian steal syndrome（鎖骨下動脈盗血症候群） は上肢運動、左右血圧差、椎骨脳底循環vertebrobasilar circulation 椎骨脳底循環（vertebrobasilar circulation）vertebrobasilar circulation（椎骨脳底循環） 症状の組合せで疑う。