大動脈瘤と末梢動脈瘤

🧠 全体像：動脈瘤は結合組織・平滑筋の破綻で血管が局所拡張し、「破裂・血栓塞栓・周囲圧ambient pressure 周囲圧（ambient pressure）ambient pressure（周囲圧） 迫」の3方向で害を生む。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

異常な結合組織合成、過剰分解、血管平滑筋細胞vascular smooth muscle cell 血管平滑筋細胞（vascular smooth muscle cell）vascular smooth muscle cell（血管平滑筋細胞） 喪失が原因となる。

腹部大動脈瘤

AAAは最も多く、通常は腎動脈 renal artery 腎動脈（renal artery） renal artery（腎動脈） 下〜大動脈分岐部 aortic bifurcation 大動脈分岐部（aortic bifurcation） aortic bifurcation（大動脈分岐部） 上にあり動脈硬化と関連する。喫煙、>60歳、男性、家族歴がリスクである。多くは無症候だが血管雑音 bruit 血管雑音（bruit） bruit（血管雑音） を聴取し得る。急性痛acute pain急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）、拍動性腹部腫瘤pulsatile abdominal mass拍動性腹部腫瘤（pulsatile abdominal mass）pulsatile abdominal mass（拍動性腹部腫瘤）、低血圧の三徴は破裂を示唆する。腹腔内破裂は突然の循環虚脱 circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱）、後腹膜破裂はショックへ進む。乱流turbulent flow乱流（turbulent flow）turbulent flow（乱流）・血栓塞栓により跛行 claudication跛行（claudication） claudication（跛行）、青趾blue toe青趾（blue toe）blue toe（青趾）、疼痛・冷感cold sensation 冷感（cold sensation）cold sensation（冷感） を伴う無脈肢 pulseless limb 無脈肢（pulseless limb） pulseless limb（無脈肢） も起こる。US／CTで診断する。

定義・スクリーニング・経過観察

AAAは正常径の1.5倍以上の局所的な拡張で、一般に最大径30 mm以上をいう。多くは紡錘状 fusiform 紡錘状（fusiform） fusiform（紡錘状） で、壁在血栓mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓） を伴う。男女比は約4：1で、年齢とともに増える。糖尿病はむしろ発生が少なく、増大も遅い。増大は平均で年約3 mm（1〜6 mm）で、喫煙の継続、嚢径、炎症、壁の石灰化で速くなり、破裂の危険は径とともに指数関数的 exponentially 指数関数的（exponentially） exponentially（指数関数的） に上がって女性で高い。約3分の2は無症候で、触診の感度は低く、画像で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかることが多い。総腸骨動脈common iliac artery 総腸骨動脈（common iliac artery）common iliac artery（総腸骨動脈） に及ぶものが約25%、最大約20%で大腿・膝窩動脈瘤popliteal aneurysm 膝窩動脈瘤（popliteal aneurysm）popliteal aneurysm（膝窩動脈瘤） を合併するため、AAA患者には大腿・膝窩動脈瘤popliteal aneurysm 膝窩動脈瘤（popliteal aneurysm）popliteal aneurysm（膝窩動脈瘤） の超音波スクリーニング ultrasound screening 超音波スクリーニング（ultrasound screening） ultrasound screening（超音波スクリーニング） を考慮する（IIa C）。¹

スクリーニングは、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の高い集団（とくに喫煙歴のある高齢男性）で破裂による死亡を減らす。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の低い集団（喫煙歴または冠動脈疾患のある65〜74歳の女性）の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 研究では効果が示されなかった。造影しないCTによるスクリーニングはデンマークの試験で5年では有効性が示されず、被ばくもあるため推奨はない。

診断後は最大径に応じた間隔で超音波により監視する。超音波で径を測れないときはCTまたはMRIで測る（I B）。径が25 mm未満なら10年以内に大きなAAAになる危険は低い。

日本のJCS 2020は監視の間隔が異なる。最大短径30 mm以上のAAAは、CTで30〜40 mm未満は1〜2年ごと、40〜50 mm未満は6〜12か月ごと、50〜55 mm未満は3〜6か月ごとに監視し、30 mm未満は1〜4年後のエコー再評価とする。スクリーニングはエコーで、65歳以上の男性と65歳以上の喫煙女性が対象で、欧州（喫煙歴のある65歳以上の男性がI A）より女性の喫煙者まで含む。同じ径でも欧州の超音波（3年・毎年・6か月）より短い間隔で、画像もCTを基本とする²。

修復の適応と修復術

無症候例は降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、禁煙、スタチンなど修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） リスクを管理し、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は併存する動脈硬化性疾患 atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease） atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患） など別の適応も含めて判断する。破裂予防の修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） は、症候性例、または無症候でも最大径が男性≥5.5 cm、女性≥5.0 cmを目安に（欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） 2024年の推奨 I A）¹、増大速度、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、QOLと患者希望を踏まえて判断する。³日本の2020年のガイドラインは、侵襲的治療invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療） の適応を、最大短径で男性55 mm以上、女性50 mm以上とし、嚢状瘤saccular aneurysm 嚢状瘤（saccular aneurysm）saccular aneurysm（嚢状瘤） や半年で5 mm以上の瘤径拡大も治療を検討する条件に挙げる（診断・治療カスケード）。推奨表では、瘤径55 mm以上は侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） を行う（I、A）、症状があればすみやかに行う（I、C）、50 mm以上は考慮する（IIa、C）、嚢状瘤saccular aneurysm 嚢状瘤（saccular aneurysm）saccular aneurysm（嚢状瘤） や急速拡大（5 mm/半年以上）も考慮する（IIa、C）で、日本は手術成績が良いため径50 mm以上を適応とする施設も多いと注記する。²

欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） 2024年の推奨でも、待機的修復elective repair 待機的修復（elective repair）elective repair（待機的修復） は最大径が男性55 mm以上・女性50 mm以上で推奨する（I A）。閾値に満たなくても、嚢状saccular 嚢状（saccular）saccular（嚢状） で45 mm以上、または6か月で5 mm以上・年10 mm以上の急速な増大があれば修復を考慮してよい（IIb C）。余命が2年未満なら待機的修復 elective repair 待機的修復（elective repair） elective repair（待機的修復） は推奨しない（III B）。解剖が適し余命が2年を超える場合は、共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） のうえEVARを優先して考慮する（IIa B）。慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） でも、修復前のルーチンの冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） と系統的な血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は推奨しない（III C）。EVARは短期成績が開放修復より良いが、15年までの長期成績は同等で、8年以降に後期合併症（とくに晩期破裂）が増える。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、待機的修復elective repair 待機的修復（elective repair）elective repair（待機的修復） を男性5.5 cm・女性5.0 cm以上とし、これと別に「緊急手術の適応」として8 cm超・嚢状saccular嚢状（saccular）saccular（嚢状）・症状・感染や炎症の所見・急速な増大を挙げる。閾値は上の推奨と一致するが、嚢状saccular 嚢状（saccular）saccular（嚢状） と急速増大は現行の欧州心臓病学会 European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC） European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） 指針では「考慮してよい」（IIb C）という位置づけで、緊急とは扱わない。日本のJCS 2020も嚢状瘤 saccular aneurysm嚢状瘤（saccular aneurysm） saccular aneurysm（嚢状瘤）・急速拡大は「考慮する」（IIa C）にとどまる。「8 cm超」の根拠は原典で確認できなかった。症状があるAAAは、径によらず修復を急ぐ。

手術模式図で重要なのは、開放修復術open repair 開放修復術（open repair）open repair（開放修復術） とEVARでは「瘤をなくす方法」が異なる点である。開放修復術open repair 開放修復術（open repair）open repair（開放修復術） は大動脈をクランプ clamp クランプ（clamp） clamp（クランプ） し、瘤壁を開いて人工血管 prosthetic graft 人工血管（prosthetic graft） prosthetic graft（人工血管） を縫着 suture fixation (attach by suturing) 縫着（suture fixation (attach by suturing)） suture fixation (attach by suturing)（縫着） し、残った瘤壁でグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） を包む。EVARは瘤を切除せず、ステントグラフトstent-graft ステントグラフト（stent-graft）stent-graft（ステントグラフト） の近位／遠位シーリングゾーンsealing zone 遠位シーリングゾーン（sealing zone）sealing zone（遠位シーリングゾーン） で血流を新しい内腔へ通し、瘤嚢aneurysm sac 瘤嚢（aneurysm sac）aneurysm sac（瘤嚢） を減圧・血栓化thrombosed 血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化） させる。したがってEVAR後はエンドリーク endoleak エンドリーク（endoleak） endoleak（エンドリーク） による嚢内圧上昇・拡大を画像で継続監視する。欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） 2024年の推奨では、EVAR後は1か月と12か月にCT（またはMRI）と超音波（造影超音波contrast-enhanced ultrasound 造影超音波（contrast-enhanced ultrasound）contrast-enhanced ultrasound（造影超音波） を含む）で評価し、異常がなければ以後は毎年超音波、5年ごとにCTまたはMRIを行う（I A）。開放修復後は1年以内に最初の画像を撮り、安定していれば5年ごとに行う（I A）。I型とIII型のエンドリーク endoleak エンドリーク（endoleak） endoleak（エンドリーク） は、封鎖のための再介入を推奨し、III型は主に血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） で行う（I B）。¹

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。左は瘤壁を開いて人工血管 prosthetic graft 人工血管（prosthetic graft） prosthetic graft（人工血管） を縫着 suture fixation (attach by suturing) 縫着（suture fixation (attach by suturing)） suture fixation (attach by suturing)（縫着） した段階、右は瘤嚢 aneurysm sac 瘤嚢（aneurysm sac） aneurysm sac（瘤嚢） を残したまま内腔をステントグラフト stent-graft ステントグラフト（stent-graft） stent-graft（ステントグラフト） で隔離した状態。

破裂AAAの初期対応

flowchart TD
  A["破裂疑い：急な腹痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile mass'>拍動性腫瘤</span>、低血圧"] --> B["血行動態が安定：直ちに胸腹部CTA"]
  A --> C["意識のある患者：輸液を制限した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='permissive hypotension'>許容的低血圧</span>"]
  B --> D["解剖が適する：EVARを第一選択"]
  C --> D
  D --> E["解剖が適さない：開放修復"]

破裂はCTAで、腹腔内への破裂、被包encapsulated 被包（encapsulated）encapsulated（被包） された破裂、後腹膜への破裂（最多）に分けて読む。後腹膜破裂は血腫が後腹膜腔にとどまって一時的に循環が保たれ、診断の時間が得られやすい。血行動態が安定した破裂疑いでは、直ちに胸腹部のCTAで診断する。意識のある患者では、輸液を制限して血圧を低めに保つ許容的低血圧 permissive hypotension 許容的低血圧（permissive hypotension） permissive hypotension（許容的低血圧） をとり、血圧を上げて凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） をはがすことを避ける。解剖が適すれば、開放修復より血管内修復を推奨する（I B）。¹ 日本のJCS 2020も解剖が適すればEVARを第一選択とし（I B）、意識のある患者では輸液を制限した低血圧管理（目標収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 70〜90 mmHg）を推奨する。侵襲的治療invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療） 後は膀胱内圧を測り、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome 腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群） があればすみやかに開腹減圧を行う（I B）。循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が不安定なときは大動脈閉塞バルーンによる遮断を考慮する（IIa B）²。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、CTAによる診断、許容的低血圧permissive hypotension許容的低血圧（permissive hypotension）permissive hypotension（許容的低血圧）、EVARの第一選択を欧州血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科学会2019年の推奨（いずれもI B）として示す。このうち血管内修復の優先は、欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） 2024年の推奨表（I B）と日本のJCS 2020（I B）で確認できた。許容的低血圧permissive hypotension 許容的低血圧（permissive hypotension）permissive hypotension（許容的低血圧） は、JCS 2020が意識のある患者に輸液を制限した低血圧管理（目標収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 70〜90 mmHg）を推奨しており、国内の基準として確認できる（欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） 2024年の本文には記載が見つからなかった）。CTAによる診断の推奨は原典を確認できなかった。²

胸部大動脈瘤

胸部大動脈は大動脈基部 aortic root大動脈基部（aortic root） aortic root（大動脈基部）、上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）、弓部aortic arch弓部（aortic arch）aortic arch（弓部）、下行大動脈descending aorta 下行大動脈（descending aorta）descending aorta（下行大動脈） を分けて評価する。上行大動脈ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈） は洞管接合部 sinotubular junction 洞管接合部（sinotubular junction） sinotubular junction（洞管接合部） から腕頭動脈 brachiocephalic artery (trunk) 腕頭動脈（brachiocephalic artery (trunk)） brachiocephalic artery (trunk)（腕頭動脈） 起始部まで、弓部aortic arch 弓部（aortic arch）aortic arch（弓部） は腕頭動脈 brachiocephalic artery (trunk) 腕頭動脈（brachiocephalic artery (trunk)） brachiocephalic artery (trunk)（腕頭動脈） 起始部から左鎖骨下動脈 left subclavian artery 左鎖骨下動脈（left subclavian artery） left subclavian artery（左鎖骨下動脈） より遠位まで、下行大動脈descending aorta 下行大動脈（descending aorta）descending aorta（下行大動脈） はその遠位側である。基部／上行TAAは加齢性中膜変性 medial degeneration 加齢性中膜変性（medial degeneration） medial degeneration（加齢性中膜変性） やMarfan / Loeys–Dietz / Ehlers–Danlos syndromeなどの遺伝性大動脈症 heritable aortopathy遺伝性大動脈症（heritable aortopathy） heritable aortopathy（遺伝性大動脈症）、二尖大動脈弁bicuspid aortic valve 二尖大動脈弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（二尖大動脈弁） と関連し、下行TAAは動脈硬化との関連が強い。梅毒性大動脈炎syphilitic aortitis 梅毒性大動脈炎（syphilitic aortitis）syphilitic aortitis（梅毒性大動脈炎） は典型的には上行大動脈 ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈） を侵すため、下行TAAだけの原因として扱わない。

圧迫により胸・背・腹痛、嗄声、喀血、咳、喘鳴を生じ、大動脈基部拡張aortic root dilatation 大動脈基部拡張（aortic root dilatation）aortic root dilatation（大動脈基部拡張） 性AR、気道・食道圧迫、血栓塞栓、破裂、解離を合併する。無症候例は部位・径・増大速度・病因に応じて危険因子管理と画像フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） を行い、症候性または介入基準を満たす例では大動脈専門チームが開放／血管内修復術endovascular repair 血管内修復術（endovascular repair）endovascular repair（血管内修復術） を選ぶ。下行TAAではTEVARが重要な選択肢だが、Marfan症候群Marfan syndrome Marfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群） などの遺伝性大動脈症 heritable aortopathy 遺伝性大動脈症（heritable aortopathy） heritable aortopathy（遺伝性大動脈症） では開放修復の耐久性を重視し、TEVARは緊急時、開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） 不能例、橋渡し、既存人工血管 prosthetic graft 人工血管（prosthetic graft） prosthetic graft（人工血管） を着床部にできる例などへ選択的に用いる。基部／上行TAAではCPB下開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） が中心となる。⁴

手術・修復を検討する最大径は部位ごとに決まる（遺伝性大動脈疾患がない場合）。とくに下行大動脈 descending aorta 下行大動脈（descending aorta） descending aorta（下行大動脈） は、欧州と日本で基準が異なる¹²。Marfan症候群Marfan syndrome Marfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群） などの遺伝性大動脈疾患はもっと小さい径で手術を考えるので心臓遺伝学を参照する。

末梢・脳動脈瘤

膝窩動脈瘤popliteal aneurysm 膝窩動脈瘤（popliteal aneurysm）popliteal aneurysm（膝窩動脈瘤） は最も多い末梢動脈瘤 peripheral arterial aneurysm 末梢動脈瘤（peripheral arterial aneurysm） peripheral arterial aneurysm（末梢動脈瘤） で、圧迫痛、ALI、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）、瘤内血栓intra-aneurysmal thrombus瘤内血栓（intra-aneurysmal thrombus）intra-aneurysmal thrombus（瘤内血栓）・末梢塞栓peripheral embolism 末梢塞栓（peripheral embolism）peripheral embolism（末梢塞栓） を生じる。ドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）／CTAで診断し、急性血栓症acute thrombosis急性血栓症（acute thrombosis）acute thrombosis（急性血栓症）・ALIでは未分画ヘパリンを開始して緊急再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建） を評価する。症候性または介入適応 indications for intervention 介入適応（indications for intervention） indications for intervention（介入適応） を満たす例では治療し、一般に耐久性を重視する場合は開放バイパス open bypass開放バイパス（open bypass） open bypass（開放バイパス）、高齢・高リスクまたは解剖学的適応例では血管内修復を選択する。⁵

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

脳動脈瘤cerebral aneurysm 脳動脈瘤（cerebral aneurysm）cerebral aneurysm（脳動脈瘤） はウィリス動脈輪 circle of Willis ウィリス動脈輪（circle of Willis） circle of Willis（ウィリス動脈輪） に生じ、破裂するとくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、突然の激しい頭痛と項部硬直 nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)） nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） を来す。破裂例ではコイル塞栓術 coil embolization コイル塞栓術（coil embolization） coil embolization（コイル塞栓術） またはクリッピング Clipping クリッピング（Clipping） Clipping（クリッピング） で再出血を早期に予防し、ニモジピンnimodipine ニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン） を含む遅発性脳虚血 delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia） delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） 対策を行う。⁶

flowchart TD
  A["動脈瘤"] --> B["破裂 → 出血・ショック"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mural thrombus'>壁在血栓</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral embolism'>末梢塞栓</span>"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排効果</span> → 疼痛・周囲<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ manifestations'>臓器症状</span>"]

まとめ

• 真性動脈瘤true aneurysm 真性動脈瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性動脈瘤） と仮性動脈瘤 pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、嚢状saccular 嚢状（saccular）saccular（嚢状） と紡錘状 fusiform 紡錘状（fusiform） fusiform（紡錘状） を区別する。
• AAAは径（男性5.5 cm、女性5.0 cm）と症状で修復術 repair 修復術（repair） repair（修復術） 適応を判断する。日本の指針は男性55 mm以上、女性50 mm以上。
• AAAは径で監視間隔を決め（25〜29 mmは4年、30〜39 mmは3年、40〜49 mm前後は毎年、男性50〜55 mm・女性45〜50 mmは6か月）、喫煙歴のある65歳以上の男性にはスクリーニングを行う。
• 破裂疑いでは、安定していれば直ちにCTA、意識があれば許容的低血圧 permissive hypotension 許容的低血圧（permissive hypotension） permissive hypotension（許容的低血圧） とし、解剖が適せばEVARを優先する。
• TAA・膝窩動脈瘤popliteal aneurysm膝窩動脈瘤（popliteal aneurysm）popliteal aneurysm（膝窩動脈瘤）・脳動脈瘤cerebral aneurysm 脳動脈瘤（cerebral aneurysm）cerebral aneurysm（脳動脈瘤） では部位固有の圧迫・塞栓・出血症状を押さえる。