脳動脈瘤

🧠 全体像：脳動脈瘤 cerebral aneurysm 脳動脈瘤（cerebral aneurysm） cerebral aneurysm（脳動脈瘤） の診療は、破裂前後で問いがまったく違う。くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の項が扱うのは破裂後の緊急対応（早期閉鎖・ニモジピンnimodipineニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン）・血管攣縮vasospasm 血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮） 監視）だが、本項が扱うのは破裂前——偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見された未破裂動脈瘤を、経過観察するか治療するかという判断である。核心は3つ。①好発部位は血行力学的応力 hemodynamic stress 血行力学的応力（hemodynamic stress） hemodynamic stress（血行力学的応力） が集中する分岐部に偏る、②破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） はサイズ・部位・既往で桁違いに変わる（PHASESスコアPHASES score PHASESスコア（PHASES score）PHASES score（PHASESスコア） で0.25%〜15%超まで開く）、③後交通動脈瘤 posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm） posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） による瞳孔を巻き込む動眼神経麻痺は切迫破裂 impending rupture 切迫破裂（impending rupture） impending rupture（切迫破裂） の数少ない警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）である。治療（クリッピングClippingクリッピング（Clipping）Clipping（クリッピング）・コイル塞栓）は、この破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） と治療合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） を天秤にかけて決める。

好発部位

脳動脈瘤cerebral aneurysm 脳動脈瘤（cerebral aneurysm）cerebral aneurysm（脳動脈瘤） の約85%は前方循環 anterior circulation前方循環（anterior circulation） anterior circulation（前方循環）、なかでもWillis動脈輪 circle of Willis Willis動脈輪（circle of Willis） circle of Willis（Willis動脈輪） の分岐部に生じる¹。代表的な好発部位は前交通動脈anterior communicating artery / ACoA前交通動脈（anterior communicating artery / ACoA）anterior communicating artery / ACoA（前交通動脈）、内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） -後交通動脈 posterior communicating artery / PCoA 後交通動脈（posterior communicating artery / PCoA） posterior communicating artery / PCoA（後交通動脈） 分岐部、中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） 分岐部である。血行力学的応力hemodynamic stress 血行力学的応力（hemodynamic stress）hemodynamic stress（血行力学的応力） （血流のせん断応力 shear stressせん断応力（shear stress） shear stress（せん断応力）・分岐部での乱流 turbulent flow乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流））が集中する特定の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） に嚢状 saccular 嚢状（saccular） saccular（嚢状） （ベリー）動脈瘤が形成されやすく、「Willis動脈輪circle of Willis Willis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪） のどの枝も等しく動脈瘤になりやすい」わけではない。

flowchart TD
    A["分岐部への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic stress'>血行力学的応力</span>の集中"] --> B["血管内皮の損傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cascade'>炎症性カスケード</span>"]
    B --> C["結合組織・平滑筋の破綻"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saccular aneurysm'>嚢状動脈瘤</span>の形成"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture risk'>破裂リスク</span>の評価"}
    E -->|"低リスク"| F["経過観察・危険因子の是正"]
    E -->|"高リスク・症候性"| G["治療介入（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Clipping'>クリッピング</span>／コイル塞栓）"]

破裂リスクの因子

PHASESスコア：5年破裂リスクを数値化する

⭐ 6件の前向きコホート8382例を統合し、個々の患者の破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） を信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） 高く予測する最初の試みとされるモデルで、5年累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） の平均は3.4%（95%CI 2.9–4.0）だった²（その後UIATS・ELAPSSなど他のスコアも提案されている）。リスクは条件により大きく開く——北米・欧州（フィンランド除く）の集団では、70歳未満・血管危険因子なし・7mm未満の内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 動脈瘤で0.25%、70歳以上・高血圧・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の既往・20mm超の後方循環 posterior circulation 後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環） 巨大動脈瘤 aortic aneurysm 大動脈瘤（aortic aneurysm） aortic aneurysm（大動脈瘤） で15%を超える²。⚠️ 日本人集団はこの下限に当てはまらない。 Population項目だけで3点が加わるため、同じ条件でも5年リスクはより高く見積もられる（下表を参照）。

（配点は²の原著Table 4による。合計点が高いほど5年破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） が上がる）

⚠️ 動眼神経麻痺は切迫破裂の警告サイン

⚠️ 瞳孔を巻き込む急性の動眼神経麻痺は、後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） による切迫破裂 impending rupture 切迫破裂（impending rupture） impending rupture（切迫破裂） を疑う数少ない臨床サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。 後交通動脈瘤posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm）posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） による動眼神経麻痺は瞳孔を巻き込むことが大多数を占め、文献では約98.6%という数値も引用されている（ただし引用元の症例数・分母は明記されていない）——動眼神経 oculomotor nerve (CN III) 動眼神経（oculomotor nerve (CN III)） oculomotor nerve (CN III)（動眼神経） 内では瞳孔を収縮させる副交感線維 parasympathetic fibers 副交感線維（parasympathetic fibers） parasympathetic fibers（副交感線維） が神経束 fascicle 神経束（fascicle） fascicle（神経束） の表層（特に上内側）を走行するため、動脈瘤による外部からの圧迫では瞳孔症状がまず現れる。これは神経の中心部が優位に障害される微小血管性虚血 microvascular ischemia 微小血管性虚血（microvascular ischemia） microvascular ischemia（微小血管性虚血） （瞳孔が温存されやすい）と対照的である³。瞳孔を巻き込む急性動眼神経麻痺をみたら、画像検索より先にこの可能性を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） し緊急血管画像（CTACTA（computed tomography angiography）/MRA）を手配する。

⭐ 重症くも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） （major SAH）の30〜50%では、発症6〜20日前に「警告頭痛sentinel headache警告頭痛（sentinel headache）sentinel headache（警告頭痛）」と呼ばれる突然の激しい頭痛が先行する——少量の先行出血 sentinel bleed先行出血（sentinel bleed） sentinel bleed（先行出血）・警告的漏出warning leak 警告的漏出（warning leak）warning leak（警告的漏出） を示すとされる¹。原因不明の突然の激しい頭痛を「片頭痛」で片づけず、この可能性を残す。

治療：クリッピング vs コイル塞栓

未破裂脳動脈瘤unruptured cerebral aneurysm 未破裂脳動脈瘤（unruptured cerebral aneurysm）unruptured cerebral aneurysm（未破裂脳動脈瘤） の治療介入は、多くの専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が7mm以上への到達を目安に検討するが、実際の判断はサイズだけでなく部位・年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・PHASESスコアPHASES score PHASESスコア（PHASES score）PHASES score（PHASESスコア） による破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） 推定と、治療自体の合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） を天秤にかけて行う多因子評価 multifactorial assessment 多因子評価（multifactorial assessment） multifactorial assessment（多因子評価） である¹。

💡 脳底動脈先端部basilar tip 脳底動脈先端部（basilar tip）basilar tip（脳底動脈先端部） など外科的アクセスが困難な部位や高齢者では、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） を選ぶことが合理的な場合が多い。 UIA治療の成績は実施件数が少ない施設で劣るとされ、高実施件数施設での治療が推奨される⁴。最終判断は動脈瘤の形態・部位・患者背景を踏まえ、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） 医と脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） 医が共同で行う。

くも膜下出血との役割分担

⭐ 同じ動脈瘤という病変を、時間軸の前後で分担する。 本項は破裂前——自然歴 natural history自然歴（natural history） natural history（自然歴）・破裂リスクrupture risk 破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク） の推定（PHASESスコアPHASES scorePHASESスコア（PHASES score）PHASES score（PHASESスコア））・治療介入の判断が中心になる。くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の項は破裂後——雷鳴頭痛 thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache） thunderclap headache（雷鳴頭痛） での緊急診断、Hunt-Hess分類Hunt and Hess scaleHunt-Hess分類（Hunt and Hess scale）Hunt and Hess scale（Hunt-Hess分類）・WFNS分類WFNS grading scale WFNS分類（WFNS grading scale）WFNS grading scale（WFNS分類） による重症度評価、24時間以内の早期閉鎖、ニモジピンnimodipine ニモジピン（nimodipine）nimodipine（ニモジピン） による遅発性脳虚血 delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia） delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） 対策という急性期の治療を扱う。同じ「動脈瘤の閉鎖」でも、未破裂例では破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） と手技リスクを比較する余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） があるのに対し、破裂後は再破裂を防ぐための緊急閉鎖という一択になる点が最大の違いである。

まとめ

• 脳動脈瘤cerebral aneurysm 脳動脈瘤（cerebral aneurysm）cerebral aneurysm（脳動脈瘤） の約85%は前方循環 anterior circulation 前方循環（anterior circulation） anterior circulation（前方循環） に生じ、前交通動脈anterior communicating artery / ACoA前交通動脈（anterior communicating artery / ACoA）anterior communicating artery / ACoA（前交通動脈）・内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） -後交通動脈 posterior communicating artery / PCoA 後交通動脈（posterior communicating artery / PCoA） posterior communicating artery / PCoA（後交通動脈） 分岐部・中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） 分岐部が好発部位である。血行力学的応力hemodynamic stress 血行力学的応力（hemodynamic stress）hemodynamic stress（血行力学的応力） が集中する分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） で嚢状動脈瘤 saccular aneurysm 嚢状動脈瘤（saccular aneurysm） saccular aneurysm（嚢状動脈瘤） が形成される。
• 破裂リスクrupture risk 破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク） はサイズ・部位・形状・既往・家族歴・喫煙・高血圧で大きく変わり、PHASESスコアPHASES score PHASESスコア（PHASES score）PHASES score（PHASESスコア） で5年リスクを0.25%〜15%超まで層別化できる。
• 瞳孔を巻き込む急性動眼神経麻痺は後交通動脈瘤 posterior communicating artery aneurysm 後交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm） posterior communicating artery aneurysm（後交通動脈瘤） による切迫破裂 impending rupture 切迫破裂（impending rupture） impending rupture（切迫破裂） の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） で、破裂の30〜50%には数日〜数週間前の警告頭痛 sentinel headache 警告頭痛（sentinel headache） sentinel headache（警告頭痛） が先行する。
• 治療は開頭クリッピング craniotomy and aneurysm clipping 開頭クリッピング（craniotomy and aneurysm clipping） craniotomy and aneurysm clipping（開頭クリッピング） （耐久性で優位）と血管内コイル塞栓術 endovascular coil embolization 血管内コイル塞栓術（endovascular coil embolization） endovascular coil embolization（血管内コイル塞栓術） （手技合併症・費用で優位な場合がある）の選択で、部位・年齢・施設の実施件数を含めた多因子評価 multifactorial assessment 多因子評価（multifactorial assessment） multifactorial assessment（多因子評価） で決める。
• くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の項とは時間軸で役割を分ける——本項は破裂前の自然歴 natural history 自然歴（natural history） natural history（自然歴） と治療適応 therapeutic indications治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応）、あちらは破裂後の緊急対応を扱う。