くも膜下出血と破綻性出血（肉眼標本）

🧠 全体像：くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）（subarachnoid hemorrhage：SAH）は、血管壁の破綻により、くも膜と軟膜 pia mater 軟膜（pia mater） pia mater（軟膜） の間にある髄液腔へ血液が流入した病変である。肉眼では血液が脳表の脳溝 sulcus脳溝（sulcus） sulcus（脳溝）・脳槽に沿って広がり、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内血腫とは異なる分布を示す。

標本の要点

標本では血液が脳表の溝へ入り込み、脳回gyrus 脳回（gyrus）gyrus（脳回） の輪郭を縁取るように広がる。血液が局所の脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） を塊状に置換するのではなく、髄液腔に沿って分布することがくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の鍵である。

主な原因

「Willis動脈輪circle of Willis Willis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪） の分枝はすべて動脈瘤になりやすい」のではなく、血行力学的応力hemodynamic stress 血行力学的応力（hemodynamic stress）hemodynamic stress（血行力学的応力） が集中する特定の分岐部に嚢状動脈瘤 saccular aneurysm 嚢状動脈瘤（saccular aneurysm） saccular aneurysm（嚢状動脈瘤） が形成されやすい。未破裂動脈瘤6697個の日本人コホートでは、所在は中大脳動脈 middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈） 36%・内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 34%が多い一方、破裂しやすさは中大脳動脈 middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈） を基準に後交通動脈 posterior communicating artery / PCoA 後交通動脈（posterior communicating artery / PCoA） posterior communicating artery / PCoA（後交通動脈） でハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.90、前交通動脈anterior communicating artery / ACoA 前交通動脈（anterior communicating artery / ACoA）anterior communicating artery / ACoA（前交通動脈） で2.02と、できやすい場所と破れやすい場所が一致しない²。

💡 非動脈瘤性のくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） がある。 非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） SAHのうち10%は中脳周囲に限局する非動脈瘤性出血で、血管撮影angiography 血管撮影（angiography）angiography（血管撮影） で動脈瘤が見つからず予後は良好である。残る5%は動脈解離・血管炎などのまれな病態が占める¹。

動脈瘤破裂から症状まで

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saccular'>嚢状</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral aneurysm'>脳動脈瘤</span>の壁が破綻"] --> B["動脈血が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>へ流入"]
    B --> C["脳槽・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulcus'>脳溝</span>へ急速に広がる"]
    C --> D["頭蓋内圧が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span>"]
    D --> E["突然の激しい頭痛・嘔吐・意識障害"]
    B --> F["髄膜が血液で刺激"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia (light hypersensitivity)'>光過敏</span>"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid circulation'>髄液循環</span>障害"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed cerebral ischemia'>遅発性脳虚血</span>・水頭症"]

臨床病理学的な対応

非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） SAHでは、突然発症して短時間で最大となる激しい頭痛が典型的で、悪心・嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、意識障害、局所神経症状focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状） を伴いうる。破裂時の大量出血は頭蓋内圧を急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） させ、脳灌流cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流） を低下させて突然死を起こしうる。

⚠️ 発症年齢を「40〜50歳」に固定しない。嚢状動脈瘤saccular aneurysm 嚢状動脈瘤（saccular aneurysm）saccular aneurysm（嚢状動脈瘤） の形成・破裂には喫煙、高血圧、家族歴、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎） などが関与するが、個々の破裂時期を予測することはできない。疫学的にはSAH患者の多くが60歳未満であり¹、未破裂動脈瘤の年間破裂率は全体で0.95%と低く、径・部位・娘嚢の有無で大きく変わる²。

主な合併症は再出血、脳血管攣縮cerebral vasospasm 脳血管攣縮（cerebral vasospasm）cerebral vasospasm（脳血管攣縮） による遅発性脳虚血 delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia） delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）、急性または慢性水頭症、低Na血症、けいれんである。

⚠️ 遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） を血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮） と同一視しない。 二重盲検プラセボ対照試験double-blind placebo-controlled trial 二重盲検プラセボ対照試験（double-blind placebo-controlled trial）double-blind placebo-controlled trial（二重盲検プラセボ対照試験） 14件（4235例）のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、薬物治療は血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮） を有意に減らした（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.80）にもかかわらず転帰不良は有意に減らず（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.93）、血管攣縮vasospasm 血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮） と臨床転帰は解離した³。遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia 遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血） には血管攣縮 vasospasm 血管攣縮（vasospasm） vasospasm（血管攣縮） 以外の機序も寄与すると考えられており、造影上の攣縮が改善したことをもって虚血が防げたとは言えない。

頭蓋内出血の分布

まとめ

• くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） では、血液が脳表の脳溝 sulcus脳溝（sulcus） sulcus（脳溝）・脳槽に沿って広がる。
• 血管壁が裂ける破綻性出血で、外傷と嚢状 saccular 嚢状（saccular） saccular（嚢状） 脳動脈瘤 cerebral aneurysm 脳動脈瘤（cerebral aneurysm） cerebral aneurysm（脳動脈瘤） 破裂が重要である。
• 動脈瘤破裂aneurysm rupture 動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂） では頭蓋内圧上昇 raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure） raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） と髄膜刺激 meningeal 髄膜刺激（meningeal） meningeal（髄膜刺激） により、突然の激しい頭痛、嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） を生じうる。
• 再出血、血管攣縮vasospasm 血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮） による遅発性脳虚血 delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia） delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）、水頭症を重要な合併症として理解する。