頸動脈狭窄症

🧠 全体像：頸動脈狭窄症 carotid artery stenosis 頸動脈狭窄症（carotid artery stenosis） carotid artery stenosis（頸動脈狭窄症） の診療は、ほとんどが「狭窄率degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄率） という数字」で決まる。抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） とスタチンを飲むだけの人と、全身麻酔で頸を開ける人を分けるのは、画像に書かれた一つのパーセントである。ところがその数字には測り方が2通りあり、同じ血管が50%にも70%にもなる。しかも狭窄率 degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄率） だけでは足りず、同じ70%でも症候性か無症候性かで介入の意味がまったく違う——症候性の狭窄は「すでに一度飛んだ」証拠を持つ病変であり、無症候性の狭窄は内科治療で年1%まで抑えられる病変である。数字の出所（どの測定法か）と、症状の有無。この2点を押さえないまま閾値だけを暗記すると、実際の患者で必ず食い違う。

狭窄率は測り方で変わる

狭窄率degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄率） は「狭窄部の残存内腔径」を何と比べるかで決まり、この分母が測定法ごとに違う。

⚠️ 同じ血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） でも、法が違えば結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が変わる。 1001枚の血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） を3法で測り直した比較では、ECST法と総頸動脈 common carotid artery 総頸動脈（common carotid artery） common carotid artery（総頸動脈） 法はNASCET法の約2倍の病変を「高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）」と分類し、⚠️ ECST法・総頸動脈common carotid artery 総頸動脈（common carotid artery）common carotid artery（総頸動脈） 法とNASCET法の分類は測定の約51%で食い違った（ECST法と総頸動脈 common carotid artery 総頸動脈（common carotid artery） common carotid artery（総頸動脈） 法どうしの食い違いは15%）¹。3法の測定値どうしの関係はほぼ直線的なので単純な式で相互変換できるが、変換したことを意識しないまま「70%だから手術」と判断すると、実際にはNASCET法で40%台の病変を切っていることが起こりうる。論文・ガイドラインの閾値を引くときは、必ずどの測定法の値かを確かめる。

💡 内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） は起始部で膨大部 ampulla 膨大部（ampulla） ampulla（膨大部） （頸動脈洞carotid sinus頸動脈洞（carotid sinus）carotid sinus（頸動脈洞））をなし、分岐部の外側壁 membranous wall 外側壁（membranous wall） membranous wall（外側壁） は血流が剥離して低ずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） の領域になる。粥腫atheroma 粥腫（atheroma）atheroma（粥腫） がここに集中的にできるのはこのためで、狭窄症は「頸動脈の病気」というより分岐部という一点の病気である。

症候性と無症候性を分ける

「症候性」とは、その狭窄と同側の網膜・大脳の虚血イベント（一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）、一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）、非障害性の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞））が最近起きた狭窄を指す。同じ狭窄率 degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄率） でも、症候性は「すでに塞栓を飛ばした実績のある病変」であり、年間の再発リスクが桁違いに高い。

⚠️ 閾値を下回る狭窄に手を出すと害になる。 50%未満の症候性狭窄では手術が転帰を悪化させる——「狭いなら取ればよい」という直感がそのまま誤りになる代表例である²。

⚠️ 手術そのものが脳卒中の原因になりうる。 内膜剥離術endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy）endarterectomy（内膜剥離術） は無害な手術ではなく、30日以内の脳卒中・死亡のリスクは4〜7%と見積もられている²。⚠️ この4〜7%と、無症候性の選択基準に出てくる「手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） 3%以下」を混同しない。 欧州血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科学会の基準は、無症候性の60〜99%狭窄に内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） を考慮する条件として「周術期リスク3%以下」と「余命5年超」を並べたものであり、症候性を含む閾値全般に掛かる一般則ではない²。いずれにせよ閾値の議論は「その施設の周術期成績」とセットでなければ意味がない。

臨床像

• 大半は無症候である。 頸部雑音carotid bruit 頸部雑音（carotid bruit）carotid bruit（頸部雑音） や、他疾患の画像検査で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかる。雑音の強さは狭窄度と相関せず、高度狭窄high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄） では血流が減って雑音がかえって弱まることがある。
• 症候性のときは同側の内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 灌流域 territory灌流域（territory） territory（灌流域）の症候として出る——一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）（眼動脈ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈） は内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） の枝である）、対側の片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、優位半球dominant hemisphere 優位半球（dominant hemisphere）dominant hemisphere（優位半球） なら失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）。
• 眼底に黄色く輝くHollenhorst斑Hollenhorst plaqueHollenhorst斑（Hollenhorst plaque）Hollenhorst plaque（Hollenhorst斑）が見えれば、分岐部からコレステロール塞栓 cholesterol embolus コレステロール塞栓（cholesterol embolus） cholesterol embolus（コレステロール塞栓） が飛んでいる直接の証拠になる。
• 脈拍と同期する拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） の耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）は、狭窄部の乱流 turbulent flow 乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流） を患者自身が聞いているものである。
• 慢性の低灌流が続けば、眼球そのものが虚血に陥る眼虚血症候群ocular ischemic syndrome眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群）を来す。

💡 塞栓性と血行力学性 hemodynamic 血行力学性（hemodynamic） hemodynamic（血行力学性） は別の機序である。 分岐部プラークから塞栓が飛ぶ経路（動脈原性塞栓artery-to-artery embolism動脈原性塞栓（artery-to-artery embolism）artery-to-artery embolism（動脈原性塞栓））は狭窄が軽くても起こりうるのに対し、灌流圧perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧） そのものが落ちる血行力学性 hemodynamic 血行力学性（hemodynamic） hemodynamic（血行力学性） の障害は高度狭窄 high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄）・閉塞と側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） の不足が揃って初めて生じる。前者は突然の局所症候として、後者は起立・労作・血圧低下で誘発される反復性の症候や慢性の眼虚血として現れる。

診断

頸動脈超音波carotid ultrasonography 頸動脈超音波（carotid ultrasonography）carotid ultrasonography（頸動脈超音波） （デュプレックスduplex ultrasonographyデュプレックス（duplex ultrasonography）duplex ultrasonography（デュプレックス））を第一選択とし、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） を検討する段階でCTCT（computed tomography）血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） またはMR血管造影 magnetic resonance angiography MR血管造影（magnetic resonance angiography） magnetic resonance angiography（MR血管造影） を追加して、狭窄率degree of stenosis狭窄率（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄率）・プラーク性状・大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） から頭蓋内までの解剖（ステントstent ステント（stent）stent（ステント） の通しやすさ、内膜剥離術endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy）endarterectomy（内膜剥離術） の到達性）を確認する。無症候性の集団に対する一律のスクリーニングは推奨されない。

治療

最良の内科治療がすべての土台

血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） をするかどうかにかかわらず、全員に行う。スタチン、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、血圧と血糖の管理、禁煙、減量、食事の是正で、年間の脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） は約1%まで下がる²。無症候性狭窄で手術の利益が出にくくなっているのは、比較対象であるこの内科治療が強くなったためである。

内膜剥離術とステントの選び分け

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid stenosis'>頸動脈狭窄</span>を指摘された"] --> B{"同側の網膜・大脳の<br>虚血症候が最近あったか"}
    B -->|"あり＝症候性"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial'>NASCET</span>法での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degree of stenosis'>狭窄率</span>"}
    B -->|"なし＝無症候性"| D["最良の内科治療<br>60〜99%かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk findings'>高リスク所見</span>なら<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>を個別に検討"]
    C -->|"70〜99%"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>の明確な適応"]
    C -->|"50〜69%"| F["年齢・性別・併存症・<br>施設の周術期成績で個別判断"]
    C -->|"50%未満"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>は行わない<br>（内科治療より転帰が悪い）"]
    E --> H{"術式の選択"}
    F --> H
    H -->|"標準"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid endarterectomy'>頸動脈内膜剥離術</span>"]
    H -->|"頸部の解剖が不利<br>（放射線照射後・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracheotomy/tracheostomy'>気管切開</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='restenosis'>再狭窄</span>）や高い外科リスク"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid artery stenting'>頸動脈ステント留置術</span>"]

⭐ CREST試験が示したのは「どちらが優れているか」ではなく「合併症の種類が違う」ことである。 2502例・追跡中央値2.5年で、脳卒中・心筋梗塞・全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） の4年複合発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） はステント留置術 stenting ステント留置術（stenting） stenting（ステント留置術） 7.2%対内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） 6.8%と有意差がなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.11、P=0.51）。しかし内訳は対照的で、周術期の脳卒中はステント留置術 stenting ステント留置術（stenting） stenting（ステント留置術） に多く（4.1%対2.3%、P=0.01）、周術期の心筋梗塞は内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） に多かった（内膜剥離術endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy）endarterectomy（内膜剥離術） 2.3%対ステント留置術 stenting ステント留置術（stenting） stenting（ステント留置術） 1.1%、P=0.03）³。脳卒中と心筋梗塞を等価に扱えないこと（脳卒中のほうが生活の質への影響が大きい）が、症候性狭窄で内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） が標準であり続ける理由になっている。脳卒中または死亡だけを見た4年発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） もステント stent ステント（stent） stent（ステント） 側が多い（6.4%対4.7%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.50、P=0.03）³。

ステント留置術stenting ステント留置術（stenting）stenting（ステント留置術） は、多数の併存症をもつ患者、気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） のある患者、頸部放射線照射neck irradiation 頸部放射線照射（neck irradiation）neck irradiation（頸部放射線照射） 後、頸動脈解離carotid artery dissection頸動脈解離（carotid artery dissection）carotid artery dissection（頸動脈解離）など、外科的到達が不利な状況で選ばれる²。

時期

症候性狭窄に対する内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） は、発症から6か月以内に行えば再発脳卒中を減らす。ただし⭐ 最大の利益が得られるのは発症2週間以内で、これを受けて各ガイドラインは14日以内の手術を推奨している²。さらに近年は初発事象を一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） と脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） に分けたうえで、一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） なら48時間以内、脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） なら3〜7日という考え方が採られる（スウェーデンの登録解析では48時間以内の手術で周術期合併症が11.5%対3.6%と高く、8〜14日では塞栓症の増加が無かった）²。実務では「6か月以内なら間に合う」ではなく、待機elective 待機（elective）elective（待機） の理由が無いかぎり早期に行う（神経内科 G1-14）。

鑑別

若年、頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）・頭痛が先行する、外傷歴があるといった状況では、粥状硬化性atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic）atherosclerotic（粥状硬化性） の狭窄ではなく内頸動脈解離internal carotid artery dissection内頸動脈解離（internal carotid artery dissection）internal carotid artery dissection（内頸動脈解離）を考える。壁在血腫intramural hematoma 壁在血腫（intramural hematoma）intramural hematoma（壁在血腫） による狭窄なので危険因子の分布も治療も異なる。

まとめ

• 狭窄率degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄率） は測定法で変わる。ECST法・総頸動脈common carotid artery 総頸動脈（common carotid artery）common carotid artery（総頸動脈） 法はNASCET法の約2倍の病変を高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） と分類し、NASCET法との分類は測定の約51%で食い違う（ECST法と総頸動脈 common carotid artery 総頸動脈（common carotid artery） common carotid artery（総頸動脈） 法どうしは15%）。閾値を引くときは測定法を確認する。
• 症候性とは同側の網膜・大脳の虚血イベントを起こした狭窄をいい、同じ狭窄率 degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄率） でも無症候性とは介入の意味がまったく違う。
• 症候性70〜99%は血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の明確な適応、50〜69%は個別判断、50%未満は手術がむしろ害になる。無症候性は60〜99%かつ高リスク例に限る。
• 内膜剥離術endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy）endarterectomy（内膜剥離術） の30日脳卒中・死亡リスクは4〜7%とされる。⚠️ 「手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） 3%以下」は無症候性60〜99%狭窄に手術を考慮する条件（余命5年超とセット）であり、症候性を含む一般則ではない。閾値は施設成績とセットで考える。
• 最良の内科治療で年間脳 diencephalon 間脳（diencephalon） diencephalon（間脳） 卒中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） は約1%まで下がる。血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の有無にかかわらず全員に行う土台である。
• CREST試験ではステント留置術 stenting ステント留置術（stenting） stenting（ステント留置術） と内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） の複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） に差が無かったが、周術期脳卒中はステント stent ステント（stent） stent（ステント） に、周術期心筋梗塞は内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） に多い。ステントstent ステント（stent）stent（ステント） は頸部の解剖が不利な例で選ぶ。
• 慢性の低灌流が続けば眼虚血症候群 ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome） ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） となり、片眼の慢性視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） と眼痛が頸動脈病変の最初の手掛かりになることがある。