卵円孔開存

🧠 全体像：卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） は、成人の約4人に1人に残存する「ほぼ正常変異」に近い心房中隔 interatrial septum 心房中隔（interatrial septum） interatrial septum（心房中隔） の交通路である。見つかること自体は異常ではなく、大多数は生涯無症状のまま経過し、健診や他疾患の精査で偶発的に指摘されるだけで終わる。臨床的な意味を持つのはただ一つ、静脈側にできた血栓が体循環（脳を含む）へ抜け出る「奇異性塞栓paradoxical embolism奇異性塞栓（paradoxical embolism）paradoxical embolism（奇異性塞栓）」の通り道になりうることで、それが実際に問題になるのは、若年の潜因性脳梗塞 cryptogenic stroke 潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke） cryptogenic stroke（潜因性脳梗塞） で他の原因が見つからず、右左シャントright-to-left shunt 右左シャント（right-to-left shunt）right-to-left shunt（右左シャント） を介した塞栓が疑われるときに限られる。「見つかった＝原因」と即断しないことが、この主題を扱う診療の骨格である。

病態と有病率

• 卵円孔foramen ovale 卵円孔（foramen ovale）foramen ovale（卵円孔） は胎生期 embryonic period 胎生期（embryonic period） embryonic period（胎生期） には右房から左房への生理的なシャントとして機能する構造で、出生後は左房圧 left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure） left atrial pressure（左房圧） の上昇により機能的に閉鎖する。この解剖学的な交通が閉鎖しきらずに成人期まで残存したものが卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） である。
• ⭐ 卵円孔開存patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） は一般成人人口の約25%に残存する、ほぼ正常変異といってよい頻度の所見である¹。
• 通常は左房圧 left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure） left atrial pressure（左房圧） が右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） を上回るため交通は機能的に閉じているが、咳・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）・Valsalva手技Valsalva maneuver Valsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技） など右房圧 right atrial pressure 右房圧（right atrial pressure） right atrial pressure（右房圧） が一過性に上昇する状況で右左シャント right-to-left shunt 右左シャント（right-to-left shunt） right-to-left shunt（右左シャント） が顕在化する。

奇異性塞栓の機序

flowchart TD
    A["下肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein'>深部静脈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic vein'>骨盤内静脈</span>などの血栓"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary circulation'>肺循環</span>を経ずに右房から左房へ短絡"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patent foramen ovale, PFO'>卵円孔開存</span>という交通路の存在"] --> B
    D["咳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Valsalva maneuver'>Valsalva手技</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right atrial pressure'>右房圧</span>が一過性に上昇"] --> B
    B --> E["体循環（脳・網膜など）へ塞栓"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryptogenic stroke'>潜因性脳梗塞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack, TIA'>一過性脳虚血発作</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patent foramen ovale, PFO'>卵円孔開存</span>部での局所的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    G --> E

💡 卵円孔開存patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） そのものは「通り道」であって「塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）」ではない。 塞栓の由来は静脈系にできた血栓であり、卵円孔開存patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） はそれが動脈系へ抜けるための経路を提供しているにすぎない（一部は交通路自体での局所的な血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） もありうる）¹。したがって卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） を伴う潜因性脳梗塞 cryptogenic stroke 潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke） cryptogenic stroke（潜因性脳梗塞） の診療では、下肢・骨盤内静脈pelvic vein 骨盤内静脈（pelvic vein）pelvic vein（骨盤内静脈） 血栓など塞栓源embolic source 塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源） そのものの検索も並行して行う。

潜因性脳梗塞との関連をどう評価するか

一般人口の約25%が卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） を持つため、脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） 患者に卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） が見つかっても、それだけでは偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） なのか原因なのか判断できない。潜因性脳梗塞cryptogenic stroke 潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke）cryptogenic stroke（潜因性脳梗塞） 患者では右左シャント right-to-left shunt 右左シャント（right-to-left shunt） right-to-left shunt（右左シャント） の頻度が対照群より高い（潜因性脳梗塞cryptogenic stroke 潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke）cryptogenic stroke（潜因性脳梗塞） 群50%に対し対照群15%）ことが報告されており、「潜因性脳梗塞cryptogenic stroke 潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke）cryptogenic stroke（潜因性脳梗塞） である」という文脈そのものが卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） の病的意義を引き上げる¹。

⚠️ 心房細動の除外が前提である。 心房細動など明確な心原性塞栓源 cardioembolic source 心原性塞栓源（cardioembolic source） cardioembolic source（心原性塞栓源） があれば、それが真の原因であり、卵円孔開存patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） は偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） にすぎない可能性が高い。長時間心電図モニタリングprolonged cardiac monitoring 長時間心電図モニタリング（prolonged cardiac monitoring）prolonged cardiac monitoring（長時間心電図モニタリング） で潜在性心房細動 subclinical atrial fibrillation 潜在性心房細動（subclinical atrial fibrillation） subclinical atrial fibrillation（潜在性心房細動） を検索しないまま、卵円孔開存patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） を安易に「原因」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） づけない。

RoPEスコアRoPE scoreRoPEスコア（RoPE score）RoPE score（RoPEスコア）は、潜因性脳梗塞cryptogenic stroke 潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke）cryptogenic stroke（潜因性脳梗塞） 患者において卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） が脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） に因果的に関与している可能性を評価する臨床スコアで、高血圧の既往、糖尿病の既往、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・TIATIA（transient ischemic attack）の既往、喫煙歴、画像上の皮質梗塞 cortical infarction 皮質梗塞（cortical infarction） cortical infarction（皮質梗塞） の有無、年齢を組み合わせて算出する²。血管危険因子が少なく若年であるほど、脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） が卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） に起因する可能性が高いという考え方に基づく——高齢で血管危険因子の多い患者の卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） は、動脈硬化性の機序による脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） に偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 合併した所見である可能性の方が高い。構成6項目の配点・合計点ごとの起因分画はRoPEスコアRoPE scoreRoPEスコア（RoPE score）RoPE score（RoPEスコア）側を参照する。

診断

経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） （TEE）にValsalva負荷を伴うバブルテスト bubble study バブルテスト（bubble study） bubble study（バブルテスト） （撹拌した生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） で作った微小気泡 air bubble 気泡（air bubble） air bubble（気泡） を静脈から注入し、左房への気泡 air bubble 気泡（air bubble） air bubble（気泡） の出現を観察する）を組み合わせるのが最も感度の高い評価法である¹。

治療

大多数の卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） は無症候性で治療を要さない。潜因性脳梗塞cryptogenic stroke 潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke）cryptogenic stroke（潜因性脳梗塞） の原因として疑われた場合の対応は次のように分かれる。

⚠️ カテーテル閉鎖術catheter-based closure カテーテル閉鎖術（catheter-based closure）catheter-based closure（カテーテル閉鎖術） が抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） より再発を減らすのは、適応を絞った例に限られる。 クラスI推奨の対象は、年齢18〜60歳、PFO関連脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の既往があり、他の脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） 原因を徹底的に除外でき、かつ大きな右左短絡 right-to-left shunt右左短絡（right-to-left shunt） right-to-left shunt（右左短絡）・心房中隔瘤atrial septal aneurysm 心房中隔瘤（atrial septal aneurysm）atrial septal aneurysm（心房中隔瘤） （中隔が右房または左房内へ10mm以上、または合計15mm以上可動）・長いトンネル型PFOといった高リスク形態を伴う例である³。この条件から外れる例（高齢、血管危険因子が多い、PFOの形態が典型的でない）では閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） の利益は明確でなく、一律に閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） を勧めるものではない。

RESPECT長期試験・REDUCE試験・CLOSE試験を含む近年のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） では、上記の適応を満たす患者集団において、卵円孔開存patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） 閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） が薬物療法単独と比較して一貫して優れた転帰を示している³。

鑑別と関連病態

まとめ

• 卵円孔開存patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） は一般成人の約25%に残存する所見で、見つかること自体は異常ではない。
• 問題になるのは静脈系血栓が体循環へ抜ける奇異性塞栓 paradoxical embolism 奇異性塞栓（paradoxical embolism） paradoxical embolism（奇異性塞栓） の経路になりうる点で、臨床的意味を持つのは若年の潜因性脳梗塞 cryptogenic stroke 潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke） cryptogenic stroke（潜因性脳梗塞） で他の原因が見つからないときに限られる。
• 心房細動などの心原性塞栓源 cardioembolic source 心原性塞栓源（cardioembolic source） cardioembolic source（心原性塞栓源） の除外が前提で、RoPEスコアRoPE score RoPEスコア（RoPE score）RoPE score（RoPEスコア） は卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） の因果的関与の評価を助ける。
• 診断は経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） ＋Valsalva負荷バブルテスト bubble study バブルテスト（bubble study） bubble study（バブルテスト） が最も感度が高い。
• カテーテル閉鎖術catheter-based closure カテーテル閉鎖術（catheter-based closure）catheter-based closure（カテーテル閉鎖術） が抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） より再発を減らすのは、若年・高リスク形態・他の原因が無いという適応を満たす例に限られる。