一過性脳虚血発作

🧠 全体像：一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） （TIATIA, transient ischemic attack）は、かつて「24時間以内に症状が消える発作」として時間で定義されていたが、現在は画像上の急性梗塞 acute infarct 急性梗塞（acute infarct） acute infarct（急性梗塞） を伴わない一過性局所虚血 transient focal ischemia一過性局所虚血（transient focal ischemia） transient focal ischemia（一過性局所虚血）という組織学的な基準で定義される。症状が完全に消えていても、それは「治った」のではなく「梗塞に至らずに済んだ」だけであり、直後の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）リスクが最も高い救急疾患として扱う。ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） の低さで安心してはならない——後方循環 posterior circulation 後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環） 症候を拾えない構造的な弱点があるからである。

定義と病型

MRI拡散強調像 diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging） diffusion-weighted imaging（拡散強調像） （DWI）で急性期の拡散強調画像高信号diffusion-weighted hyperintensity拡散強調画像高信号（diffusion-weighted hyperintensity）diffusion-weighted hyperintensity（拡散強調画像高信号）を認めれば、症状がわずか数分で消えていても脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）であり、TIAとはしない。一方、MRIが直ちに利用できない状況でも、臨床的に疑えば評価・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） を遅らせない。

TIAと脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） は、時間軸上に並ぶ別の疾患ではなく、同じ虚血機序の連続体のどちらに転ぶかという関係にある。

flowchart TD
    A["血栓・塞栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade stenosis'>高度狭窄</span>による局所血流低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic core'>虚血コア</span>に至らない範囲の低灌流"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>・自然な血栓崩壊で早期に血流再開"]
    C --> D["神経機能は可逆的に回復"]
    D --> E["画像上は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute infarct'>急性梗塞</span>なし＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack'>TIA</span>"]
    B --> F["血流低下が遷延し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>が乏しい"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic core'>虚血コア</span>が形成される"]
    G --> H["画像上に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute infarct'>急性梗塞</span>あり＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>"]

病態生理：4つの機序

血行力学的hemodynamic 血行力学的（hemodynamic）hemodynamic（血行力学的） 機序では、通常は側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） で保たれている境界領域 watershed zone 境界領域（watershed zone） watershed zone（境界領域） の灌流が、脱水や降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） の効きすぎなどの誘因で一時的に不足する。同じ発作パターンが繰り返される「クレッシェンドTIAcrescendo TIAクレッシェンドTIA（crescendo TIA）crescendo TIA（クレッシェンドTIA）」は、単一の高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） 病変に由来することが多く、緊急の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の対象になる。

臨床像

突然発症し、単一血管領域 vascular territory 血管領域（vascular territory） vascular territory（血管領域） に対応する陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）（機能の消失）が典型である。

• 片側の顔・上肢・下肢の脱力または感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）
• 失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）
• 片眼の一過性視力消失（一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障））
• 同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、失調などの後方循環 posterior circulation 後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環） 症状

徐々に広がる陽性視覚・感覚症状positive sensory symptom 感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状） は片頭痛前兆 migraine aura片頭痛前兆（migraine aura） migraine aura（片頭痛前兆）、反復する律動性運動は焦点てんかん発作、失神前の暗転 graying out (pre-syncope)暗転（graying out (pre-syncope)） graying out (pre-syncope)（暗転）・発汗は全脳低灌流 global cerebral hypoperfusion 全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion） global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流） を示唆する。ただし病歴だけで断定せず、画像・血管評価を並行する。

鑑別診断

評価とリスク層別化

症状の有無にかかわらず、疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） はすべて緊急扱いとする。

flowchart TD
    A["一過性の局在神経症状を疑う"] --> B["発症時刻・症状・血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>薬歴</span>を確認"]
    B --> C["脳卒中専門評価を可能な限り早く実施"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted imaging'>拡散強調像</span>を優先し<br>必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で出血を除外"]
    C --> E["頸動脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial vessels'>頭蓋内血管</span>を評価"]
    C --> F["心電図・心房細動検索・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>評価"]
    D --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute infarct'>急性梗塞</span>があるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>として治療"]
    G -->|"なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack'>TIA</span>として原因検索と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>を開始"]

ABCD2スコアABCD2 scoreABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア）（年齢・血圧・臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）・糖尿病の5項目）は簡便な短期リスク指標として広く使われてきたが、同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）や運動失調 ataxia 運動失調（ataxia） ataxia（運動失調） などの後方循環posterior circulation 後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環） 症候を採点項目に含まないため、椎骨脳底動脈系Vertebrobasilar system 椎骨脳底動脈系（Vertebrobasilar system）Vertebrobasilar system（椎骨脳底動脈系） のTIAや心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） を十分に捉えられない構造的な弱点がある²。MRI所見を組み込んだABCD3-Iのような改良版でも、この弱点を完全には解消しない。TIA後90日以内の脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） は最大17.8%に達し、その約半数は発症後2日以内という短期間に生じる²。

⚠️ リスクスコアで紹介の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決めない。 欧州脳卒中機構（ESO）はTIA疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） で予測ツールを単独で用いて高リスク例の同定・トリアージtriageトリアージ（triage）triage（トリアージ）・治療判断を行わないことを提案し（介入に反対する弱い推奨、エビデンスの質は非常に低い）、英国NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）は「ABCD2などのスコアリングシステムを、その後の脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） の評価や紹介の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） の判断に用いない」と明記している（推奨1.1.6）³⁴。代わりに、疑った時点で直ちに紹介し、発症から24時間以内に専門医の評価と検査を受ける（NICE推奨1.1.5、ESOも同趣旨を強く推奨）⁴³。⭐ ABCD2スコアABCD2 scoreABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア）が今も使われるのは、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤併用の適応を指すラベルとしてである——用途を混ぜない。

血管・心臓の評価

原因検索は、症状が消えたあとも同じ強度で続ける。

原因不明TIAでは、単回の心電図で心房細動が否定されても、長時間モニタリングで初めて診断されることが少なくない。年齢や梗塞パターンから塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） の可能性が高いと判断すれば、モニタリング期間を安易に打ち切らない。

二次予防

治療は画像で出血を除外し、病因と禁忌を確認したうえで選択する。

• 非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） の高リスクTIA（ABCD2スコアABCD2 scoreABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア）4以上）または軽症非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） 脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） （NIHSS 3以下）では、発症24時間以内にアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）＋クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）の21日間併用療法を開始し、以降は単剤の抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） へ切り替える（強い推奨、エビデンスの質は高）⁵。クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） の300 mg単回負荷は、推奨文そのものではなくより弱い「提案」として付されている⁵。長期の2剤併用は出血リスクを増やすため避ける。
• 代替として、非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） の軽症〜中等症脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） （NIHSSNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale） 5以下）または高リスクTIA（ABCD2スコアABCD2 scoreABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア）6以上、もしくは頭蓋内動脈硬化性病変か症状を説明しうる内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 50%以上の狭窄）に対するアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）＋チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）の30日間併用がある（弱い推奨、エビデンスの質は中）⁵。閾値が4点ではなく6点である点に注意する。
• ⚠️ 低リスクTIA、またはTIAの診断そのものが不確実な例には2剤併用を行わない。 これらの患者は該当する無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） のいずれにも組み入れられておらず、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） 11名全員が2剤併用に反対票を投じている⁵。
• 心房細動など心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） が疑われる場合は、原則として適切な時期に経口抗凝固薬（例：アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン））を用い、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） で代用しない。
• 症候性頸動脈狭窄 carotid stenosis頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄）は狭窄度・年齢・性別・併存症・手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） を評価し、頸動脈内膜剥離術carotid endarterectomy 頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy）carotid endarterectomy（頸動脈内膜剥離術） またはステント stent ステント（stent） stent（ステント） を検討する。
• 高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） （例：アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン））による脂質管理と、血圧・糖尿病・喫煙・運動・体重の包括的管理を並行する。

⚠️ ABCD2低スコアや症状消失を理由に、評価や治療開始を数日後に先送りしない。TIAは「終わった発作」ではなく「防げるはずの脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）」である。

まとめ

• TIAは時間ではなく、急性梗塞acute infarct 急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞） を伴わない一過性局所虚血 transient focal ischemia 一過性局所虚血（transient focal ischemia） transient focal ischemia（一過性局所虚血） として定義する。旧来の24時間基準は用いない。
• 陰性症状negative symptoms 陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状） の突然発症が典型で、片頭痛前兆migraine aura片頭痛前兆（migraine aura）migraine aura（片頭痛前兆）・てんかん・低血糖・失神・末梢性めまいperipheral vertigo 末梢性めまい（peripheral vertigo）peripheral vertigo（末梢性めまい） と鑑別する。
• ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） は後方循環 posterior circulation 後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環） 症候を拾えない限界があり、低スコアでも緊急評価を省略しない。TIA後90日以内の脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） は最大17.8%、うち約半数は2日以内に生じる。
• スコアで紹介の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決めない。 ESO・NICEはいずれもABCD2などの予測ツールをトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） に用いないとしており、疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） は直ちに紹介して24時間以内に専門医評価を受ける。スコアが残っているのは2剤併用の適応を指すラベルとしてである。
• 高リスク非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） TIA（ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） 4以上）には21日間の抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤併用（アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） ＋クロピドグレル clopidogrelクロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル）、強い推奨）を行い、心原性塞栓cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓） には抗凝固薬を用いる。低リスクや診断が不確実な例には2剤併用を行わない。
• 頸動脈狭窄carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis）carotid stenosis（頸動脈狭窄） の評価、脂質・血圧・糖尿病の包括的な二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） を並行する。