一過性脳虚血発作

🧠 全体像：一過性脳虚血発作TIA一過性脳虚血発作（TIA）TIA（一過性脳虚血発作）は、かつて「24時間以内に症状が消える発作」として時間で定義されていたが、現在は画像上の急性梗塞を伴わない一過性局所虚血という組織学的な基準で定義される。症状が完全に消えていても、それは「治った」のではなく「梗塞に至らずに済んだ」だけであり、直後の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）リスクが最も高い救急疾患として扱う。ABCD2スコアの低さで安心してはならない——後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）症候を拾えない構造的な弱点があるからである。

定義と病型

MRI拡散強調像diffusion-weighted imaging拡散強調像（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（拡散強調像）（DWIdiffusion-weighted imagingDWI（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（DWI））で急性期の拡散強調画像diffusion-weighted imaging (DWI)拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)）diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像）高信号を認めれば、症状がわずか数分で消えていても脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）であり、TIAとはしない。一方、MRIが直ちに利用できない状況でも、臨床的に疑えば評価・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）を遅らせない。

TIAと脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）は、時間軸上に並ぶ別の疾患ではなく、同じ虚血機序の連続体のどちらに転ぶかという関係にある。

flowchart TD
    A["血栓・塞栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade stenosis'>高度狭窄</span>による局所血流低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic core'>虚血コア</span>に至らない範囲の低灌流"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>・自然な血栓崩壊で早期に血流再開"]
    C --> D["神経機能は可逆的に回復"]
    D --> E["画像上は急性梗塞なし＝TIA"]
    B --> F["血流低下が遷延し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>が乏しい"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic core'>虚血コア</span>が形成される"]
    G --> H["画像上に急性梗塞あり＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>"]

病態生理：4つの機序

血行力学的hemodynamic血行力学的（hemodynamic）hemodynamic（血行力学的）機序では、通常は側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）で保たれている境界領域の灌流が、脱水や降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）の効きすぎなどの誘因で一時的に不足する。同じ発作パターンが繰り返される「クレッシェンドTIA」は、単一の高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）病変に由来することが多く、緊急の血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の対象になる。

臨床像

突然発症し、単一血管領域に対応する陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）（機能の消失）が典型である。

• 片側の顔・上肢・下肢の脱力または感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）
• 失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）
• 片眼の一過性視力消失（一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障））
• 同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）、複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、失調などの後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）症状

徐々に広がる陽性視覚・感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）は片頭痛前兆aura前兆（aura）aura（前兆）、反復する律動性運動は焦点てんかん発作、失神前の暗転graying out (pre-syncope)暗転（graying out (pre-syncope)）graying out (pre-syncope)（暗転）・発汗は全脳低灌流global cerebral hypoperfusion全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion）global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流）を示唆する。ただし病歴だけで断定せず、画像・血管評価を並行する。

鑑別診断

評価とリスク層別化

症状の有無にかかわらず、疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）はすべて緊急扱いとする。

flowchart TD
    A["一過性の局在神経症状を疑う"] --> B["発症時刻・症状・血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>薬歴</span>を確認"]
    B --> C["脳卒中専門評価を可能な限り早く実施"]
    C --> D["MRI<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted imaging'>拡散強調像</span>を優先し<br>必要ならCTで出血を除外"]
    C --> E["頸動脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial vessels'>頭蓋内血管</span>を評価"]
    C --> F["心電図・心房細動検索・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>評価"]
    D --> G{"急性梗塞があるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral infarction'>脳梗塞</span>として治療"]
    G -->|"なし"| I["TIAとして原因検索と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>を開始"]

ABCD2スコア（年齢・血圧・臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）・糖尿病の5項目）は簡便な短期リスク指標として広く使われてきたが、同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）や運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）などの後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）症候を採点項目に含まないため、椎骨脳底動脈系Vertebrobasilar system椎骨脳底動脈系（Vertebrobasilar system）Vertebrobasilar system（椎骨脳底動脈系）のTIAや心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）を十分に捉えられない構造的な弱点がある²。MRI所見を組み込んだABCD3-Iのような改良版でも、この弱点を完全には解消しない。TIA後90日以内の脳卒中リスクstroke risk脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク）は最大17.8%に達し、その約半数は発症後2日以内という短期間に生じる²。低いABCD2スコアを根拠に、画像評価や専門医紹介を遅らせない。

血管・心臓の評価

原因検索は、症状が消えたあとも同じ強度で続ける。

原因不明TIAでは、単回の心電図で心房細動が否定されても、長時間モニタリングで初めて診断されることが少なくない。年齢や梗塞パターンから塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）の可能性が高いと判断すれば、モニタリング期間を安易に打ち切らない。

二次予防

治療は画像で出血を除外し、病因と禁忌を確認したうえで選択する。

• 非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）の高リスクTIA（ABCD2スコア4以上）または軽症非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）では、発症24時間以内にクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）初回300 mg負荷を含むアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）＋クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）の21日間併用療法を開始し、以降は単剤の抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）へ切り替える³。長期の2剤併用は出血リスクを増やすため避ける。
• 心房細動など心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）が疑われる場合は、原則として適切な時期に経口抗凝固薬（例：アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン））を用い、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）で代用しない。
• 症候性頸動脈狭窄は狭窄度・年齢・性別・併存症・手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）を評価し、頸動脈内膜剥離術carotid endarterectomy頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy）carotid endarterectomy（頸動脈内膜剥離術）またはステントstentステント（stent）stent（ステント）を検討する。
• 高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）（例：アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン））による脂質管理と、血圧・糖尿病・喫煙・運動・体重の包括的管理を並行する。

⚠️ ABCD2低スコアや症状消失を理由に、評価や治療開始を数日後に先送りしない。TIAは「終わった発作」ではなく「防げるはずの脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）の警告warnings警告（warnings）warnings（警告）」である。

まとめ

• TIAは時間ではなく、急性梗塞を伴わない一過性局所虚血として定義する。旧来の24時間基準は用いない。
• 陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）の突然発症が典型で、片頭痛前兆aura前兆（aura）aura（前兆）・てんかん・低血糖・失神・末梢性めまいと鑑別する。
• ABCD2スコアは後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）症候を拾えない限界があり、低スコアでも緊急評価を省略しない。TIA後90日以内の脳卒中リスクstroke risk脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク）は最大17.8%、うち約半数は2日以内に生じる。
• 高リスク非心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）TIAには21日間の抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）2剤併用（アスピリン＋クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル））を行い、心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）には抗凝固薬を用いる。
• 頸動脈狭窄の評価、脂質・血圧・糖尿病の包括的な二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）を並行する。