一過性脳虚血発作

🧠 全体像：一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） は、脳・脊髄・網膜の一過性局所虚血 transient focal ischemia 一過性局所虚血（transient focal ischemia） transient focal ischemia（一過性局所虚血） による神経機能障害で、急性梗塞acute infarct 急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞） を伴わない。症状が消えても直後の脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）リスクが高いため、「治った発作」ではなく緊急の脳卒中警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） として扱う。

定義と病態

現在は症状持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） ではなく、組織障害の有無に基づく¹。短時間で完全に回復してもMRIMRI（magnetic resonance imaging）拡散強調像 diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging） diffusion-weighted imaging（拡散強調像） で急性梗塞 acute infarct 急性梗塞（acute infarct） acute infarct（急性梗塞） があれば虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） であり、TIATIA（transient ischemic attack）とはしない。一方、MRIが直ちに利用できない状況でも臨床的に疑えば評価と二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） を遅らせない。

典型症状

突然発症し、単一血管領域 vascular territory 血管領域（vascular territory） vascular territory（血管領域） に対応する陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）が典型である。

• 片側の顔・上肢・下肢の脱力または感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）
• 失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）
• 片眼の一過性視力消失（一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障））
• 同名性homonymous 同名性（homonymous）homonymous（同名性） 視野障害 visual field defect視野障害（visual field defect） visual field defect（視野障害）、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、失調などの後方循環 posterior circulation 後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環） 症状

徐々に広がる陽性視覚症状や感覚症状 positive sensory symptom 感覚症状（positive sensory symptom） positive sensory symptom（感覚症状） は片頭痛前兆 migraine aura片頭痛前兆（migraine aura） migraine aura（片頭痛前兆）、反復する律動性運動は発作、失神前の暗転 graying out (pre-syncope)暗転（graying out (pre-syncope)） graying out (pre-syncope)（暗転）・発汗は全脳低灌流 global cerebral hypoperfusion 全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion） global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流） を示唆する。ただし病歴だけで断定しない。

鑑別診断

緊急評価

flowchart TD
    A["一過性の局在神経症状"] --> B["発症時刻・症状・血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>薬歴</span>を確認"]
    B --> C["脳卒中専門評価を24時間以内に実施"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted imaging'>DWI</span>を優先し必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
    C --> E["頸動脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial vessels'>頭蓋内血管</span>を評価"]
    C --> F["心電図・心房細動検索・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>評価"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute infarct'>急性梗塞</span>ありなら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic stroke'>虚血性脳卒中</span>"]
    D --> H["梗塞なしでも原因検索と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>"]

ABCD2は年齢、血圧、臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、糖尿病からなる短期リスク指標だが、後方循環posterior circulation 後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環） TIAや心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） を十分に捉えず、模倣疾患mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） の診断にもならない。

⚠️ 現行のガイドラインは、スコアで紹介の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決めることを推奨していない。 欧州脳卒中機構（ESO）はTIA疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） で予測ツールを単独で用いて高リスク例の同定・トリアージtriageトリアージ（triage）triage（トリアージ）・治療判断を行わないことを提案し（介入に反対する弱い推奨、エビデンスの質は非常に低い）²、英国NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）は「ABCD2などのスコアリングシステムを、その後の脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） の評価や紹介の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） の判断に用いない」と明記している（推奨1.1.6）³。代わりにNICEは、禁忌がなければアスピリン300mg日量を直ちに開始し、発症から24時間以内に専門医の評価と検査を受けられるよう直ちに紹介することを求めており（推奨1.1.4・1.1.5）³、ESOも専門医評価を24時間以内に行うことを強く推奨している²。⭐ それでもABCD2スコアABCD2 scoreABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア）が残っているのは、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤併用の適応を指すラベルとしてである——用途を混ぜない。

⚠️ ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） の識別能には限界がある。 16,070例を含む33件の研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、7日以内脳卒中に対する曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） は0.70にとどまり、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） が低い状況や非専門医が用いる場合はスコアによる確率修正の意義がさらに乏しいと報告されている⁴。カナダの8救急部門 emergency department 救急部門（emergency department） emergency department（救急部門） で2056例を前向きに検証した研究でも、高リスクとされるスコア5超の7日以内脳卒中に対する感度はわずか31.6%にとどまり、判定者による曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） は0.56〜0.65と低かった——低スコアに分類されても脳卒中を来す例が相当数含まれていたことになる⁵。低スコアを根拠に帰宅や評価延期を決めず、すべての疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） を迅速に専門評価する。

💡 スコアより評価体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の速さが再発率を左右する。 英国の地域住民ベース研究では、TIA・軽症脳卒中の紹介から専門外来評価までの遅延を中央値3日から1日未満に短縮し、初回受診時に治療をただちに開始する体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） へ変えたところ、90日以内の脳卒中再発リスクが約80%減少した⁶。近年の脳卒中対応体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の整備は、TIA後の実際の脳卒中発症率を下げてきた可能性がある。

二次予防

治療は画像で出血を除外し、病因と禁忌を確認して選択する。

• 非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） TIAでは抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） を用いる。発症24時間以内の高リスクTIA（ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） 4以上）または軽症非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） 脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） （NIHSS 3以下）に対する21日間のアスピリン＋クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）併用は強い推奨（エビデンスの質は高）であり、「検討する」にとどまる位置づけではない⁷。長期併用は出血を増やすので21日で単剤へ切り替える。
• 同じESOの文書は、非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） の軽症〜中等症脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） （NIHSSNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale） 5以下）または高リスクTIA（ABCD2スコアABCD2 scoreABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア）6以上、もしくは頭蓋内動脈硬化性病変か症状を説明しうる内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 50%以上の狭窄）に対するアスピリン＋チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）の30日間併用を弱く推奨している（質は中）⁷。閾値が4点ではなく6点である点に注意する。
• ⚠️ 低リスクTIA、またはTIAの診断そのものが不確実な例には2剤併用を行わない。これらの患者は該当する無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） のいずれにも組み入れられておらず、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） 11名全員が2剤併用に反対票を投じている⁷。
• 心房細動など心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） では、原則として適切な時期に経口抗凝固薬を用い、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） で代用しない。
• 症候性頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） は狭窄度、年齢、性別、併存症、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） を評価し、頸動脈内膜剥離術carotid endarterectomy 頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy）carotid endarterectomy（頸動脈内膜剥離術） またはステント stent ステント（stent） stent（ステント） を検討する。
• 血圧、脂質、糖尿病、喫煙、運動、体重を包括的に管理する。

まとめ

• TIAは時間ではなく、急性梗塞acute infarct 急性梗塞（acute infarct）acute infarct（急性梗塞） を伴わない一過性局所虚血 transient focal ischemia 一過性局所虚血（transient focal ischemia） transient focal ischemia（一過性局所虚血） として定義する。
• 症状が消失していても24時間以内の脳卒中専門評価が必要である。
• ABCD2で緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決めない。ESO・NICEはいずれも予測ツールをトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） に用いないとしており、スコアが残っているのは2剤併用の適応を指すラベルとしてである。
• 抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）、抗凝固、頸動脈治療は原因別に選び、一律に併用しない。高リスクTIA（ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） 4以上）への21日間の2剤併用は強い推奨だが、低リスク例・診断が不確実な例には行わない。