ABCD2スコア

🧠 全体像：ABCD2スコア ABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score） ABCD2 score（ABCD2スコア） は、TIA後2日以内の脳卒中リスクを5項目で層別化するために導出された簡便な道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。名前自体が採点項目の頭文字（Age・Blood pressure・Clinical features・Duration・Diabetes）で、DがDurationとDiabetesの2つに使われるため「2乗（²）」を付けてABCD²と呼ぶ——この語呂がそのまま構成要素の暗記になる。ただし後方循環posterior circulation 後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環） 症候（運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）など）を採点項目に一切含まないという構造的な弱点があり、低スコアだからといって椎骨脳底動脈系 Vertebrobasilar system 椎骨脳底動脈系（Vertebrobasilar system） Vertebrobasilar system（椎骨脳底動脈系） のTIATIA（transient ischemic attack）や心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） を安心して除外してはならない。⭐ 現行のガイドラインは、同じスコアを目的によって扱い分けている——紹介の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） やトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） の判断にスコアを単独で使うことは推奨されない一方、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤併用の適応判断には「ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） 4以上」という線引きが今も使われている。

目的と適用場面

原型は独立に開発されたCalifornia score（90日リスク予測 prediction for further pregnanciesリスク予測（prediction for further pregnancies） prediction for further pregnancies（リスク予測））とABCD score（7日リスク予測 prediction for further pregnanciesリスク予測（prediction for further pregnancies） prediction for further pregnancies（リスク予測））で、2007年にJohnstonらがこの2つを統合し、2日リスク予測 prediction for further pregnancies リスク予測（prediction for further pregnancies） prediction for further pregnancies（リスク予測） に最適化した単一の指標としてABCD2スコア ABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score） ABCD2 score（ABCD2スコア） を導出した¹。

構成要素と配点

合計0〜7点¹。⭐ 臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） と持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） はそれぞれ3段階（0/1/2点）を持つ唯一の項目で、片側脱力（2点）と60分以上の持続（2点）が最も重みの大きい所見である。

flowchart TD
    A["一過性の局在神経症状（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack'>TIA</span>疑い）"] --> B["スコアを算出する前に直ちに紹介し<br>24時間以内に専門医評価を受ける"]
    B --> C{"専門医評価の結果"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack'>TIA</span>の可能性にとどまる<br>／診断が不確実"| D["スコアが高くても<br>2剤併用の根拠にならない"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack'>TIA</span>と確定し非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ABCD2 score'>ABCD2スコア</span>を算出<br>（適応判断は発症24時間以内）"]
    E --> F{"スコアの範囲"}
    F -->|"0〜3点"| G["低リスク<br>2剤併用は行わない"]
    F -->|"4〜5点"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate risk (PE)'>中間リスク</span>"]
    F -->|"6〜7点"| I["高リスク"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylsalicylic acid'>アセチルサリチル酸</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clopidogrel'>クロピドグレル</span><br>21日間（強い推奨）"]
    I --> J
    I --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylsalicylic acid'>アセチルサリチル酸</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ticagrelor'>チカグレロル</span><br>30日間も選択肢（弱い推奨）"]

解釈とカットオフ

（導出に用いた2群1916例と検証した4群2893例を合わせた4809例での脳卒中リスク stroke risk脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク）。この4809例は高リスク1012例＝21%、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） 2169例＝45%、低リスク1628例＝34%に分かれる¹）

⭐ 4点以上という線引きでは、34研究35,867例のプール解析 pooled analysis プール解析（pooled analysis） pooled analysis（プール解析） でも同方向の差が出ている。欧州脳卒中機構（ESO）のTIA診療ガイドラインが観察研究をまとめたところ、7日以内の脳卒中は4点以上で5.3%（1257/23942）、3点以下で1.8%（212/11925）、オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.97（95%CI 2.23〜3.96）だった——ただしESO自身はこの推定のエビデンスの確実性を非常に低いと格付けしている⁴。ただしこの差は「3点以下なら安全」を意味しない——同じガイドラインは、スコアの感度が限られるため3点以下にも早期の評価と治療を要する高リスク例が相当数含まれうると述べている（→ 限界の節）⁴。

4点以上・6点以上が指す治療の適応

💡 スコアの値が実際に治療を変えるのは、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤併用（DAPTDAPT, dual antiplatelet therapy）の適応判断である。同じ「高リスクTIA」でも、併用する薬によって閾値が違う——これは各無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） の組入れ基準がそのまま推奨に引き継がれているためである³。

（いずれもESOの推奨。表の値は推奨1・推奨2の本文による³）

⚠️ チカグレロルticagrelor チカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル） を用いたTHALES試験は、ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） 6以上でTIA例を組み入れる際に運動症状または言語症 language disorder (DSM-5) 言語症（language disorder (DSM-5)） language disorder (DSM-5)（言語症） 状があることを要件としていた。同試験の組入れ例のうちTIAは10%未満であり、TIA後のレジメン選択にあたって考慮すべき点として原文が明記している³。

⚠️ 21日・30日という期間を区切る理由は出血リスクである。 ESOは、CHANCE・POINTのプール解析 pooled analysis プール解析（pooled analysis） pooled analysis（プール解析） でクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 併用の利益が発症後最初の21日間に限られていたこと、慢性期を対象とした大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では虚血イベントの減少が出血で相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） されて純利益が示されず、出血リスクは時間とともに累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） することを、期間を限る根拠として挙げている。実測では、クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） 併用は90日時点の大出血を有意でない範囲で増やし（RR 1.73、95%CI 0.69〜4.30、絶対増加0.2%）、チカグレロルticagrelor チカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル） 併用は頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） （HR 3.33、95%CI 1.34〜8.28、絶対増加0.3%）と重度出血 severe bleeding 重度出血（severe bleeding） severe bleeding（重度出血） （HR 3.99、95%CI 1.74〜9.14、絶対増加0.4%）を有意に増やしている——クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 併用のほうが推奨が強いのは、この点で不利が示されていないためでもある³。なお抗凝固の適応がある例や出血リスクが高いと認識された例は組み入れられた試験から除外されており、抗凝固の適応がある例に2剤併用を通常は行わない³。

⚠️ 低リスクTIA、あるいはTIAの診断そのものが不確実な例には2剤併用を行わない。 同文書の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 11名全員が2剤併用に反対票を投じている。低リスクTIA、TIAの可能性にとどまる例、脳卒中専門医の評価を受けていない例は、同定されたどの無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） にも組み入れられていない³。クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） 300mg単回負荷などの用量は推奨文そのものではなく、より弱い「提案」として付されている³。詳細な用量・切り替えのタイミングはTIA側の治療節を参照する。

現在の位置づけ

同じ「ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） 4以上」という数字でも、何を決めるために使うかで推奨の向きが逆になる。ここを混ぜると、ガイドラインが「ABCD2を捨てた」とも「今も推奨している」とも読めてしまう。

⚠️ スコアが低いことは「後回しにしてよい」根拠にならない。 NICEは、TIAが疑われる人には禁忌がなければ直ちにアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） 300mg日量を開始し、発症から24時間以内に専門医の評価と検査を受けられるよう直ちに紹介すると定めたうえで、リスク評価と紹介の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） の判断にABCD2を用いないと明記している（推奨1.1.4・1.1.5・1.1.6）²。ESOも、TIA例の専門医評価を発症24時間以内に行うことを強く推奨している⁴。

💡 なぜ「治療の適応には使うのに、トリアージtriage トリアージ（triage）triage（トリアージ） には使わない」のか。 治療の側では、CHANCE・POINTなどの無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） が「ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） 4以上」を組入れ基準にしていたため、効果が示された集団を指すラベルとしてこの閾値が引き継がれている³。トリアージtriage トリアージ（triage）triage（トリアージ） の側では、スコアの値で評価の順番を変える運用そのものを検証した無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） も観察研究も存在せず、しかも感度が限られるため低スコア群にも早期治療を要する例が含まれうる⁴。「試験の組入れ基準として妥当」と「診療の振り分けに使って安全」は別問題である。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 後方循環posterior circulation 後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環） 症候を採点項目に含まない。 めまい・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・同名半盲homonymous hemianopia同名半盲（homonymous hemianopia）homonymous hemianopia（同名半盲）などの椎骨脳底動脈系 Vertebrobasilar system 椎骨脳底動脈系（Vertebrobasilar system） Vertebrobasilar system（椎骨脳底動脈系） TIAに特徴的な症候は5項目のどこにも反映されず、椎骨脳底動脈系Vertebrobasilar system 椎骨脳底動脈系（Vertebrobasilar system）Vertebrobasilar system（椎骨脳底動脈系） のTIAや心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） を十分に捉えられない構造的な弱点がある⁵。MRIMRI（magnetic resonance imaging）所見を組み込んだABCD3-Iのような改良版でも、この弱点を完全には解消しない。

⚠️ 3点以下にも高リスク例が残る。 ESOは推奨の理由として、スコアの感度が限られるため3点以下に分類された患者のなかにも早期の評価と治療を要する高リスク例が相当数含まれうること、そして予測ツールを使う運用が、内膜剥離術endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy）endarterectomy（内膜剥離術） や抗凝固の対象となる患者の評価を不必要に遅らせうることを挙げている⁴。

⚠️ 識別能そのものが高くない。 33研究16,070例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、7日以内の脳卒中に対する曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） は0.70（95%CI 0.62〜0.78）にとどまった。0〜3点を低リスク・4〜7点を高リスクとして切ったときの感度は0.89（0.87〜0.91）だが特異度は0.34（0.33〜0.35）——脳卒中を起こさなかった患者の3分の2が4点以上に入る。そのため確率の修正幅は小さく、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） 5%の集団では4点以上でも7日以内の脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） が絶対値で2.0%上がるだけ、3点以下でも2.9%下がるだけで、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） がこれより低い場面や非専門医が用いる場合の修正幅はさらに小さい⁶。

⚠️ 区切り値を上げると感度が崩れる。 カナダの8救急部門 emergency department 救急部門（emergency department） emergency department（救急部門） でTIA患者2056例を前向きに検証した研究では、原著が高リスクとした5点超の7日以内脳卒中に対する感度はわずか31.6%（95%CI 19.1〜47.5）、曲線下面積area under the curve 曲線下面積（area under the curve）area under the curve（曲線下面積） は判定者によって0.56〜0.65で、著者はどの区切り値でも切迫する脳卒中の予測因子として不正確だと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁷。⭐ 4点以上（＝ESOの2剤併用の閾値）と5点超（＝原著の高リスク区分）は別の線であり、感度・特異度はどこで切るかで大きく変わる。数値を引くときは必ず区切り値を添える。

💡 ここでいう「感度」と「後方循環posterior circulation 後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環） の取りこぼし」は別の弱点である。画像情報を組み込んだABCD2-I・ABCD3-Iのような改良版は、神経画像neuroimaging 神経画像（neuroimaging）neuroimaging（神経画像） が使える場面では高リスク群の同定に有用な可能性があるとされ、ESOがトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） の解析から除いたのはこれらが一次医療での使用を想定して作られていないためであって、有用性を否定したからではない⁴。

⚠️ 画像所見・心電図所見・頸動脈評価の結果を反映しない。これらはABCD2スコア ABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score） ABCD2 score（ABCD2スコア） とは独立に、すべてのTIA疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） で評価する。

⚠️ 低スコアを理由に、緊急評価・専門医紹介・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） の開始を先送りしない。 TIA後90日以内の脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） は最大17.8%に達し、その約半数は発症後2日以内という短期間に生じる¹。スコアはトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） の道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではなく、治療の適応を指すラベルである。 単独で経過観察の可否や評価の順番を決めてはならない⁴²。

⚠️ TIAの診断そのものが不確実な場合がある。片頭痛前兆migraine aura片頭痛前兆（migraine aura）migraine aura（片頭痛前兆）・てんかん・失神などの模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） はスコアの対象外であり、ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） は臨床診断を代替しない。診断が不確実な例はDAPTの試験にも組み入れられていないため、スコアが高くても2剤併用の根拠にはならない³。

まとめ

• ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） は年齢・血圧・臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）・糖尿病の5項目、合計0〜7点でTIA後2日以内の脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） を層別化する。
• 低リスク（0〜3点）・中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） （4〜5点）・高リスク（6〜7点）に分け、2日リスクはそれぞれ1.0%・4.1%・8.1%。
• トリアージtriage トリアージ（triage）triage（トリアージ） には使わない。 ESOは予測ツールを単独で用いないことを提案し（弱い推奨）、NICEはABCD2などのスコアでリスク評価や紹介の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決めないと定める。疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） は直ちに紹介し、24時間以内に専門医の評価を受ける。
• 治療の適応判断には今も使う。 ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） 4以上は非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） 高リスクTIAへのアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） ＋クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 21日間併用（強い推奨）の対象を指し、6点以上または他の高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） はアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） ＋チカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル） 30日間併用（弱い推奨）の対象を指す。低リスクTIA・診断が不確実な例には行わない。
• 識別能は高くない。 7日以内の脳卒中に対する曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） は0.70で、4点以上で切ると特異度は0.34にとどまり、区切り値を5点超に上げると感度は31.6%まで落ちる。
• 2剤併用の期間（21日・30日）は出血リスクとの釣り合いで切られている。長く続けると虚血イベントの減少が出血で相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） される。
• 後方循環posterior circulation 後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環） 症候を採点項目に含まないため、低スコアでも椎骨脳底動脈系 Vertebrobasilar system 椎骨脳底動脈系（Vertebrobasilar system） Vertebrobasilar system（椎骨脳底動脈系） TIAや心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） を除外できない。
• 画像・心電図・頸動脈評価を代替せず、低スコアを理由に緊急評価を先送りしない。