頭蓋内動脈硬化性病変

🧠 全体像：頭蓋内動脈硬化性病変（ICAD）は、頸動脈狭窄症carotid artery stenosis頸動脈狭窄症（carotid artery stenosis）carotid artery stenosis（頸動脈狭窄症）と同じ「動脈硬化性の脳卒中原因」でありながら、病変の場所が頭蓋骨の内側に入るだけで打てる手が大きく減る病態である。頸動脈狭窄carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis）carotid stenosis（頸動脈狭窄） なら内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） という確立した選択肢があるのに対し、ICADに対する血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） （血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）・ステント留置術stentingステント留置術（stenting）stenting（ステント留置術））はSAMMPRIS試験で内科治療より明確に劣ることが示され、現行ガイドラインは第一選択として行わないことを強く推奨している。残るのは「アスピリンか、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤併用か」という薬物療法の選択だけであり、しかもその2剤併用の推奨度自体が「弱い・エビデンスの質は非常に低い」にとどまる。手術で狭窄を直接治せない場所の動脈硬化という一点が、ICADの疫学・診断・治療のすべてを規定している。

疫学：人種差が大きい

ICADはアジア系人種で虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） の最多原因になりうるほか、ヒスパニック系・アフリカ系でも脳卒中原因として非常に多い。一方で白人でも虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） の最大10%を占めうるとされ、剖検・地域住民ベースの研究ではむしろ白人に頭蓋内動脈硬化性プラーク atherosclerotic plaque 動脈硬化性プラーク（atherosclerotic plaque） atherosclerotic plaque（動脈硬化性プラーク） がより多いとする報告もある¹。💡 「アジア人に多い病気」という単純化は誤りではないが不十分である。 世界人口の分布を考えれば、ICADは世界的に見て脳卒中・血管性認知機能障害 cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知機能障害） の主要な原因でありうる¹。

病態・分類

ICADは中大脳動脈 middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈）・脳底動脈basilar artery脳底動脈（basilar artery）basilar artery（脳底動脈）・椎骨動脈vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈） 頭蓋内部・内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 頭蓋内部など主幹 main trunk (of an artery) 主幹（main trunk (of an artery)） main trunk (of an artery)（主幹） 頭蓋内動脈を侵す動脈硬化性プラーク atherosclerotic plaque 動脈硬化性プラーク（atherosclerotic plaque） atherosclerotic plaque（動脈硬化性プラーク） の形成・進展・合併症からなる動的な疾患である¹。TOAST分類でいう「主幹動脈large (trunk) artery 主幹動脈（large (trunk) artery）large (trunk) artery（主幹動脈） アテローム atheroma アテローム（atheroma） atheroma（アテローム） 血栓性」脳卒中のうち、病変が頭蓋内にある型に相当する（神経内科 G2-25）。

用語は狭窄の程度で使い分ける。プラークがあるだけの段階は「頭蓋内動脈硬化」、血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）・経頭蓋ドプラtranscranial Doppler 経頭蓋ドプラ（transcranial Doppler）transcranial Doppler（経頭蓋ドプラ） で検出できる有意な狭窄（おおむね50%超）を伴えば「頭蓋内動脈狭窄（ICAS）」、狭窄が高度（70%超）または灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） の血行動態的破綻を伴えば「高度頭蓋内動脈狭窄」と呼ぶ¹。⭐ 同じ狭窄率 degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄率） でも、症候性か無症候性かで意味が違う点は頸動脈狭窄症 carotid artery stenosis 頸動脈狭窄症（carotid artery stenosis） carotid artery stenosis（頸動脈狭窄症） と同じ構図である。 症候性かどうかは、その動脈硬化性プラーク atherosclerotic plaque 動脈硬化性プラーク（atherosclerotic plaque） atherosclerotic plaque（動脈硬化性プラーク） に帰属できる脳虚血イベントの有無で判定する¹。

⚠️ アスピリン単独治療下でも再発リスクは高い。 発症30日以内のTIATIA（transient ischemic attack）・非障害性脳卒中で70〜99%狭窄を有する患者は、アスピリンと標準的な危険因子管理を受けても責任動脈領域の脳卒中再発リスクが1年で約23%に達する²。この高い再発リスクこそが、ステント留置術stenting ステント留置術（stenting）stenting（ステント留置術） という選択肢が模索されてきた理由である。

診断

頭蓋内動脈狭窄の検出には経頭蓋ドプラ transcranial Doppler 経頭蓋ドプラ（transcranial Doppler） transcranial Doppler（経頭蓋ドプラ） が有用だが、偽陽性狭窄を除外するためCTCT（computed tomography）血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） またはMR血管造影 magnetic resonance angiography MR血管造影（magnetic resonance angiography） magnetic resonance angiography（MR血管造影） による非侵襲的な確認が推奨される¹（神経内科 G1-17）。カテーテル血管造影catheter angiography カテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影） （デジタルサブトラクション血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影））は侵襲的だが最も確度の高い狭窄率 degree of stenosis 狭窄率（degree of stenosis） degree of stenosis（狭窄率） 評価を与える。複数の頭蓋内動脈に限局性狭窄があり、動脈硬化の危険因子を持つ患者では、ICADを原因として支持する所見になる¹。

⚠️ 狭窄の原因は動脈硬化だけではない。 部分再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） した塞栓、動脈解離、感染性・非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） 血管炎、可逆性脳血管攣縮症候群reversible cerebral vasoconstriction syndrome可逆性脳血管攣縮症候群（reversible cerebral vasoconstriction syndrome）reversible cerebral vasoconstriction syndrome（可逆性脳血管攣縮症候群）、動脈攣縮などでも頭蓋内動脈は狭窄しうるため、臨床経過と危険因子の分布から鑑別する。高分解能high resolution, HR 高分解能（high resolution, HR）high resolution, HR（高分解能） の血管壁MRIMRI（magnetic resonance imaging）は、動脈硬化性プラークatherosclerotic plaque 動脈硬化性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化性プラーク） をこれら他の頭蓋内動脈症と区別する手段として重要性を増している¹。

治療

抗血栓療法

症候性ICAD（高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄））による脳梗塞 cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞）・TIAには、抗凝固薬よりアスピリンを優先することが中等度のエビデンスに基づき強く推奨されている（他に抗凝固の適応がない限り）¹。

その上で、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤併用（アスピリン＋P2Y12P2Y12（P2Y12 receptor）阻害薬）を単剤より用いることが弱く推奨されており、期間は指標イベントから90日までが提案されている——ただしこの推奨のエビデンスの質は「非常に低い」と明記されている¹。⭐ ICADという語は、TIAの2剤併用療法を扱う別のESO推奨文にも名指しで登場する。 一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）・軽症〜中等症脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） に対するアスピリン＋チカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル） 30日間併用の適応条件（ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） 6以上）は、「頭蓋内動脈硬化性病変」または「症状を説明しうる内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 50%以上の狭窄」のいずれかがあれば、ABCD2スコアABCD2 score ABCD2スコア（ABCD2 score）ABCD2 score（ABCD2スコア） を問わず満たされる³。

血管内治療は第一選択にしない

⭐ SAMMPRIS試験が血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） の位置づけを決定づけた。 70〜99%の症候性頭蓋内動脈狭窄451例を、アスピリン＋クロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 90日間併用と厳格な危険因子管理（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 140mmHg未満、LDLLDL（low-density lipoprotein） 70mg/dL未満など）からなる内科治療単独群と、同じ内科治療にWingspanステント stent ステント（stent） stent（ステント） による血管形成術 angioplasty血管形成術（angioplasty） angioplasty（血管形成術）・ステント留置術stenting ステント留置術（stenting）stenting（ステント留置術） （PTAS）を追加した群に無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したところ、30日以内の脳卒中・死亡率はPTAS群14.7%対内科治療群5.8%とPTAS群で有意に高く（P=0.002）、1年時点でもPTAS群20.0%対内科治療群12.2%の差が持続した（P=0.009）²。PTAS群の周術期脳卒中の約3割は症候性脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） であった一方、内科治療群には皆無だった²。⚠️ 試験はデータ安全性監視委員会の勧告により早期中止された——PTAS群の周術期リスクへの安全性懸念と、追跡を続けてもPTASの優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） が示される見込みがほぼ無いという無益性解析の結果を受けたものである²。

flowchart TD
    A["症候性ICAD<br>（頭蓋内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='large (trunk) artery'>主幹動脈</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade stenosis'>高度狭窄</span>）"] --> B["ベスト内科治療<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiplatelet drugs'>抗血小板薬</span>＋危険因子の厳格管理"]
    B --> C{"内科治療下で<br>臨床的に再発したか"}
    C -->|"再発なし"| D["内科治療を継続"]
    C -->|"再発あり"| E["選択された例に限り<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='salvage therapy (rescue treatment)'>救済治療</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>を検討"]

この結果を受け、現行ガイドラインは高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） を伴う症候性ICADに対し、血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）・ステント留置術stenting ステント留置術（stenting）stenting（ステント留置術） をベスト内科治療に追加することを第一選択として行わないことを、低いエビデンスに基づきながらも強く推奨している¹。一方で、内科治療下で臨床的に再発した選択された例に限り、救済治療salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） として血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） を検討してよいとされる¹。

危険因子管理

症候性ICADの患者は非常に高い血管リスク群として扱い、LDLコレステロールをESCESC（European Society of Cardiology）/EASガイドラインの基準（55mg/dL未満）まで下げることが提案されている¹。血圧・血糖・禁煙・運動といった包括的な危険因子管理も、SAMMPRIS試験の内科治療群で用いられた厳格な目標値（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 140mmHg未満、糖尿病では130mmHg未満）に沿って行う²。

まとめ

• ICADはアジア系で虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） の最多原因になりうるほか、ヒスパニック系・アフリカ系でも多く、白人でも最大10%を占めうる。人種を問わない主要な脳卒中原因である。
• 症候性の高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） はアスピリン単独治療下でも1年再発リスクが約23%と高い。
• 抗凝固薬よりアスピリンを優先することは強い推奨、2剤併用（90日まで）は弱い推奨——併用のエビデンスの質はいずれも低い。
• SAMMPRIS試験でステント留置術 stenting ステント留置術（stenting） stenting（ステント留置術） （PTAS）は内科治療より周術期リスクが高く優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示せず、早期中止された。血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） は第一選択にせず、再発例への救済治療 salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)） salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） に限る。
• 診断はCT血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・MR血管造影magnetic resonance angiography MR血管造影（magnetic resonance angiography）magnetic resonance angiography（MR血管造影） で偽陽性狭窄を除外し、必要に応じてカテーテル血管造影 catheter angiographyカテーテル血管造影（catheter angiography） catheter angiography（カテーテル血管造影）・血管壁MRIで他の頭蓋内動脈症と鑑別する。
• LDLコレステロールは55mg/dL未満を目指す非常に高リスク群として管理する。