若年成人の脳血管障害

🧠 全体像：若年成人の脳卒中では、動脈解離、心疾患、妊娠産褥 puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)） puerperium (postpartum period)（産褥）、薬物、自己免疫疾患、遺伝性疾患などの比率が高い。一方で高血圧、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、糖尿病、喫煙といった通常の危険因子も珍しくなく、年齢だけで特殊疾患に偏らない系統的評価が必要である。

若年発症の捉え方

研究により若年脳卒中の上限は45歳、50歳、55歳など一定しない。年齢区分は診断ではなく、原因検索の幅を広げる契機として用いる。虚血性・出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中）、脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosis (CVT) 脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)）cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症） のいずれも起こる。

💡 若年脳卒中の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は上昇傾向にあるという報告がある。 米国の住民ベース脳卒中登録では、20〜54歳の脳卒中発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が1993/1994年から2005年にかけて増加する傾向を示し、平均発症年齢は71.2歳から69.2歳へ低下した¹。原因の内訳は、若年脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） 連続203例を登録したスイスの研究（TOAST分類）で、大血管アテローム硬化 atherosclerosis アテローム硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム硬化） 性4%、心原性塞栓cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓） 24%、小血管閉塞small-vessel occlusion 小血管閉塞（small-vessel occlusion）small-vessel occlusion（小血管閉塞） 9%、その他の確定病因（解離・PFO・血管炎・血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） など）30%、原因不明33%と報告されている²。

下図はこのスイス単施設研究の203例を100%とした内訳であり、すべての地域・年齢範囲にそのまま一般化する値ではない。若年者では「その他の確定病因」と原因不明が大きな割合を占める点を読む。

pie
  title 若年脳梗塞203例のTOAST病因分類
  "大血管アテローム硬化性（4%）" : 4
  "心原性塞栓（24%）" : 24
  "小血管閉塞（9%）" : 9
  "その他の確定病因（30%）" : 30
  "原因不明（33%）" : 33

主な原因

卵円孔開存patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） は一般人口にも多く、発見だけで原因と断定しない。塞栓性画像パターン、右左シャントright-to-left shunt右左シャント（right-to-left shunt）right-to-left shunt（右左シャント）、深部静脈血栓、他原因の除外を踏まえ、選択された潜因性 Cryptogenic潜因性（Cryptogenic） Cryptogenic（潜因性）脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）で閉鎖を検討する。

💡 PFO閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） が薬物療法より脳卒中再発を減らすと示されたのは2017年以降である。 2013年の試験では意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） 治療解析で有意差を示せなかったが、年齢16〜60歳・心房中隔瘤atrial septal aneurysm 心房中隔瘤（atrial septal aneurysm）atrial septal aneurysm（心房中隔瘤） や大きな右左シャント right-to-left shunt 右左シャント（right-to-left shunt） right-to-left shunt（右左シャント） といった高リスク形態・他の脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） 原因の徹底的な除外を満たす例を対象とした2017年発表の複数の無作為化試験（CLOSE、REDUCE）で、PFO閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） ＋抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） は抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） 単独より脳卒中再発を有意に減らした一方、閉鎖術colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術） 後の心房細動発生が増加した⁴⁵。年齢が高く高リスク形態を伴わない例では閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） の利益は明確でない。

動脈解離

頸動脈解離carotid artery dissection 頸動脈解離（carotid artery dissection）carotid artery dissection（頸動脈解離） では頭頸部痛、部分Horner症候群 Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome） Horner syndrome（Horner症候群）、前方循環anterior circulation 前方循環（anterior circulation）anterior circulation（前方循環） 虚血、椎骨動脈解離vertebral artery dissection 椎骨動脈解離（vertebral artery dissection）vertebral artery dissection（椎骨動脈解離） では後頭部痛 occipital headache後頭部痛（occipital headache） occipital headache（後頭部痛）・頸部痛neck pain 頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛） と後方循環 posterior circulation 後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環） 症状が手掛かりとなる。CTACTA（computed tomography angiography）またはMRAを第一選択とし、血管内腔vascular lumen 血管内腔（vascular lumen）vascular lumen（血管内腔） の狭窄・閉塞、壁在血腫intramural hematoma壁在血腫（intramural hematoma）intramural hematoma（壁在血腫）、解離性動脈瘤dissecting aneurysm 解離性動脈瘤（dissecting aneurysm）dissecting aneurysm（解離性動脈瘤） を評価する。カテーテル血管造影catheter angiography カテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影） は非侵襲画像で不明な場合や治療計画時に選択する。

💡 抗血栓療法antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法） は抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬のどちらでもよいとされる。 発症7日以内の頸部動脈解離 cervical artery dissection 頸部動脈解離（cervical artery dissection） cervical artery dissection（頸部動脈解離） 250例を抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） 群と抗凝固薬群に無作為割付 randomized allocation 無作為割付（randomized allocation） randomized allocation（無作為割付） した試験（CADISS）では、3か月以内の同側脳卒中・死亡に有意差はなく（2% 対 1%）、観察研究で懸念されたほど脳卒中再発は多くなかった⁶。

検査戦略

flowchart TD
    A["若年者の脳卒中を画像で確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head and neck CT'>頭頸部CT</span>A・MRAで血管を評価"]
    A --> C["心電図・持続心電図・心エコー"]
    A --> D["通常の血管危険因子を評価"]
    B --> E["解離・血管炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='moyamoya disease'>もやもや病</span>を検討"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioembolism'>心原性塞栓</span>・PFOの関連性を評価"]
    D --> G["高血圧・糖尿病・脂質・喫煙を治療"]
    A --> H["病歴・所見に応じた標的検査"]
    H --> I["自己免疫・感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophilia'>血栓性素因</span>・遺伝学"]

血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） 検査は、脳静脈血栓、反復静脈血栓、流産歴、自己免疫所見、強い家族歴などから検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） が高い場合に選ぶ。急性期や抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） 中には結果が変動する項目があり、無差別なパネル検査は偽陽性と偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） を増やす。

治療

急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の静注血栓溶解療法 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） と血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） は、若年であることを理由に控えず、一般の適応・禁忌に従う。二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） は原因別に、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、抗凝固薬、血管危険因子管理、解離・血管炎・もやもや病moyamoya disease もやもや病（moyamoya disease）moyamoya disease（もやもや病） などへの専門治療を組み合わせる。

片頭痛、特に前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） のある片頭痛は虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） との関連があり（症例対照研究case-control study 症例対照研究（case-control study）case-control study（症例対照研究） でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 3.5前後）、喫煙やエストロゲン含有避妊薬でリスクが重なると相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） 以上に虚血性脳卒中 ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中） リスクが高まるという報告がある⁷。ただし単純な「血管攣縮vasospasm 血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮） が脳卒中を起こす」という一機序で説明しない。

まとめ

• 若年脳卒中の年齢上限は一定せず、年齢だけで原因を限定しない。
• 解離、心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）、妊娠関連、自己免疫・遺伝性疾患を考えつつ、通常の危険因子も必ず評価する。
• PFOは偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） となりうるため、他原因を除外して因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を判断する。
• 検査は病歴・画像・身体所見に応じて標的化し、急性再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） は一般基準で判断する。