急性期脳虚血の治療

🧠 全体像：急性虚血性脳卒中では「時間は脳」である。安定化、発症時刻確認、単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）、血管画像を並行して進め、適格なら静注血栓溶解療法 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） と血管内血栓回収療法 mechanical thrombectomy 血栓回収療法（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（血栓回収療法） を遅らせない。組織化された脳卒中ユニットでの管理は一般病棟より死亡・要介護を減らすとされ¹、同時に低酸素、低血糖、発熱、誤嚥など二次障害を防ぐ。

初期評価

flowchart TD
    A["脳卒中疑い・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='last known well'>最終健常確認時刻</span>"] --> B["気道・呼吸・循環と血糖"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='National Institutes of Health Stroke Scale'>NIHSS</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological examination'>神経診察</span>"]
    C --> D["頭部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>で出血を除外"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='large vessel occlusion'>主幹動脈閉塞</span>を評価"]
    D --> F["4.5時間以内で障害性症状"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alteplase'>アルテプラーゼ</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenecteplase'>テネクテプラーゼ</span>を検討"]
    E --> H["治療可能な動脈閉塞"]
    H --> I["血管内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical thrombectomy'>血栓回収療法</span>を検討"]
    G --> I

発症時刻が不明なら最終健常確認時刻 last known well 最終健常確認時刻（last known well） last known well（最終健常確認時刻） を記録する。血算、凝固、腎機能などを採取するが、既知の抗凝固薬使用や出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） がなければ、不要な検査待ちで再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） を遅らせない。大血管閉塞が疑われればCTACTA（computed tomography angiography）を速やかに行う。

静注血栓溶解療法

2026年AHA/ASAガイドラインでは、発症または最終健常確認から4.5時間以内の適格患者に、アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）またはテネクテプラーゼ tenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase） tenecteplase（テネクテプラーゼ） を選択できる²。テネクテプラーゼtenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ） は0.25 mg/kg（最大25 mg）の単回静注で、カナダ22施設1577例の非劣性試験 non-inferiority trial 非劣性試験（non-inferiority trial） non-inferiority trial（非劣性試験） （AcT）でアルテプラーゼ alteplase アルテプラーゼ（alteplase） alteplase（アルテプラーゼ） と90〜120日時点の機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰） に有意差がなかったことが根拠になっている³。NIHSSNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）が低くても生活に影響する障害性症状なら検討する。非障害性の軽微症状では血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） の利益が示されず、抗血小板療法antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法） を優先する。

発症不明または4.5〜9時間の一部では、DWIDWI（diffusion-weighted imaging）-FLAIRFLAIR（fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)）ミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） や灌流画像 perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging） perfusion imaging（灌流画像） で救済可能組織 salvageable tissue 救済可能組織（salvageable tissue） salvageable tissue（救済可能組織） を示す場合に拡大時間枠治療を検討する。DWI-FLAIRミスマッチ mismatch (base-pair mismatch) ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)） mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ） を基準に選んだ503例の試験（WAKE-UP）では、アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） 群の90日良好転帰がプラセボ群より多かった（53.3% 対 41.8%）が、症候性頭蓋内出血symptomatic intracranial hemorrhage (sICH) 症候性頭蓋内出血（symptomatic intracranial hemorrhage (sICH)）symptomatic intracranial hemorrhage (sICH)（症候性頭蓋内出血） もやや多かった⁴。適応と禁忌は専門チームが個別判断する。

血管内血栓回収療法

内頸動脈internal carotid artery, ICA内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈）・近位中大脳動脈 middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery） middle cerebral artery（中大脳動脈） などの大血管閉塞では、早期の機械的血栓回収 mechanical thrombectomy 機械的血栓回収（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（機械的血栓回収） が標準治療である。6〜24時間でも臨床像と画像選択により適応となり（臨床-梗塞体積の不釣り合いを基準とした6〜24時間のDAWN試験⁵、灌流画像perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像） を基準とした6〜16時間のDEFUSE-3試験⁶）、広い虚血コア ischemic core 虚血コア（ischemic core） ischemic core（虚血コア） （ASPECTSASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score） 3〜5または梗塞コア体積50mL以上）の一部にも対象が拡大している（SELECT2試験）⁷。脳底動脈閉塞basilar artery occlusion 脳底動脈閉塞（basilar artery occlusion）basilar artery occlusion（脳底動脈閉塞） では、24時間以内かつNIHSS 10以上など選択された患者で強く推奨される（ATTENTION試験）⁸。

静注療法と血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） の両方に適格なら、静注療法の効果判定を待たず血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） へ進む。

血圧管理

低血圧と循環血液量低下 hypovolemia 循環血液量低下（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量低下） は脳灌流 cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion） cerebral perfusion（脳灌流） を悪化させるため是正する。目標は再灌流状態、併存症、施設プロトコルで個別化する。

支持療法と早期合併症予防

• 低酸素血症があれば酸素投与し、正常酸素化患者へのルーチン投与は行わない。
• 低血糖を直ちに補正し、著しい高血糖を管理する。80〜130 mg/dLへの強化血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） は重症低血糖を増やすため行わない。
• 発熱の原因を検索し、正常体温を目指す。
• 経口摂取前に嚥下スクリーニングを行い、誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） を予防する。正式なスクリーニングプロトコルを持つ施設は院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） 発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が有意に低いという報告がある⁹。
• 不動例では間欠的空気圧迫法 intermittent pneumatic compression (IPC) 間欠的空気圧迫法（intermittent pneumatic compression (IPC)） intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫法） などで静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） を予防する。
• 痙攣を治療するが、発作のない患者に抗発作薬 anti-seizure medication 抗発作薬（anti-seizure medication） anti-seizure medication（抗発作薬） を予防投与しない。
• 悪性中大脳動脈梗塞malignant middle cerebral artery infarction 悪性中大脳動脈梗塞（malignant middle cerebral artery infarction）malignant middle cerebral artery infarction（悪性中大脳動脈梗塞） や小脳梗塞 cerebellar stroke 小脳梗塞（cerebellar stroke） cerebellar stroke（小脳梗塞） の浮腫では、神経外科的減圧 surgical decompression 外科的減圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的減圧） を早期に検討する。
• 発症24時間以内の高頻度・高強度の離床はかえって3か月時の機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰） を悪化させたとする無作為化試験（AVERT）があり、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） を画一的に強化しない¹⁰。

抗血栓療法

静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） を受けていない多くの患者では、出血を除外後24〜48時間以内にアスピリンを開始する。血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） 後は通常24時間の画像確認まで抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） を控える。急性期の進行予防を目的とする一律の緊急抗凝固は利益がなく、出血を増やす。

まとめ

• 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） とCTAを迅速に行い、静注療法と血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） の適格性を並行評価する。
• 4.5時間以内はアルテプラーゼ alteplase アルテプラーゼ（alteplase） alteplase（アルテプラーゼ） またはテネクテプラーゼ tenecteplaseテネクテプラーゼ（tenecteplase） tenecteplase（テネクテプラーゼ）、選択例では画像に基づく拡大時間枠治療を検討する。
• 大血管閉塞では血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） を遅らせず、静注療法への反応を待たない。
• 血圧・血糖を過度に下げず、低酸素、発熱、誤嚥、浮腫などを予防する。