網膜静脈閉塞症

🧠 全体像：網膜静脈閉塞症 retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion） retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） は「静脈がなぜ詰まるか」を動脈側から考えると理解できる。網膜の動脈と静脈は動静脈交叉部 arteriovenous crossing 動静脈交叉部（arteriovenous crossing） arteriovenous crossing（動静脈交叉部） で共通の外膜鞘 adventitial sheath 外膜鞘（adventitial sheath） adventitial sheath（外膜鞘） を共有しているため、高血圧・動脈硬化で硬く肥厚した動脈が、すぐ隣の静脈を機械的に圧迫して血栓を作る。これが最大の危険因子が高血圧・動脈硬化である理由であり、抗凝固薬が効かない（血管の問題であって凝固の問題ではない）理由でもある。もう一つの核心は虚血型と非虚血型の区別——無灌流領域 nonperfused area 無灌流領域（nonperfused area） nonperfused area（無灌流領域） が広い虚血型だけが、数か月以内に血管新生緑内障 neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma） neovascular glaucoma（血管新生緑内障） （90日緑内障）という視機能を破壊しうる合併症に至る。

病態：動静脈交叉部での圧迫

flowchart TD
    A["高血圧・動脈硬化により<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal artery'>網膜動脈</span>壁が肥厚・硬化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteriovenous crossing'>動静脈交叉部</span>で動脈と静脈が<br>共通の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adventitial sheath'>外膜鞘</span>を共有"]
    B --> C["硬化した動脈が静脈を機械的に圧迫"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous'>静脈内</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='turbulent flow'>乱流</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous occlusion'>静脈閉塞</span>"]
    E --> F["閉塞より末梢でうっ血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary pressure'>毛細血管圧</span>上昇"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal hemorrhage'>網膜出血</span>・虚血"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonperfused area'>無灌流領域</span>は広いか"}
    H -->|"広い＝虚血型"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial growth factor'>VEGF</span>過剰産生<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascular glaucoma'>血管新生緑内障</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>のリスク"]
    H -->|"狭い＝非虚血型"| J["視力予後は比較的良好"]
    G --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span><br>（病型を問わず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>の主因）"]

網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion 網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） （CRVO）は視神経の篩状板 lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa） lamina cribrosa（篩状板） 部で、網膜静脈分枝閉塞症branch retinal vein occlusion (BRVO) 網膜静脈分枝閉塞症（branch retinal vein occlusion (BRVO)）branch retinal vein occlusion (BRVO)（網膜静脈分枝閉塞症） （BRVO）は動静脈交叉部 arteriovenous crossing 動静脈交叉部（arteriovenous crossing） arteriovenous crossing（動静脈交叉部） にある分枝静脈で、それぞれ同じ機序により生じる¹²。BRVOではほぼ全例で硬化した肥厚壁の動脈が薄壁の静脈の前方に位置し、この機械的圧迫が乱流 turbulent flow乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流）・内膜障害・血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） を招く²。

⭐ 危険因子は高血圧が最重要で、次いで加齢・虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） 歴・脳卒中歴が続く（メタオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） ：高血圧2.82、年齢1.60/10年、心筋梗塞歴2.23、脳卒中歴2.07）³。CRVOでは55歳以上が症例の90%超を占め、50歳以上の73%に高血圧を認める¹。高コレステロール血症Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）・糖尿病・経口避妊薬使用も危険因子である¹。若年例で明らかな血管危険因子を欠く場合は、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） （プロテインC/S欠乏protein C/S deficiency プロテインC/S欠乏（protein C/S deficiency）protein C/S deficiency（プロテインC/S欠乏） 症、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） など）の精査を検討する。

⚠️ 抗凝固薬は適応ではない。 抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）・抗血小板療法antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法） の有効性を支持する質の高い根拠は無く³、機序が「静脈の圧迫による血栓」であって全身性の凝固異常ではない以上、抗凝固薬で予防・治療できる病態ではないことと整合する。むしろ全身の危険因子（高血圧・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症））の評価と是正が管理の軸になる。

CRVOとBRVOの対比

同じ動静脈交叉部 arteriovenous crossing 動静脈交叉部（arteriovenous crossing） arteriovenous crossing（動静脈交叉部） の圧迫機序から生じる2つの病型だが、閉塞部位の違いが眼底所見 fundus findings眼底所見（fundus findings） fundus findings（眼底所見）・視力予後を大きく分ける。

⭐ CRVOでは非虚血型と虚血型の区別が予後のすべてを左右する。 非虚血型は視力20/200以上・相対性求心性瞳孔障害relative afferent pupillary defect (RAPD) 相対性求心性瞳孔障害（relative afferent pupillary defect (RAPD)）relative afferent pupillary defect (RAPD)（相対性求心性瞳孔障害） （RAPDRAPD, relative afferent pupillary defect）軽度で予後良好、虚血型は視力20/200未満・RAPD明らかで予後不良である¹。

⚠️ 血管新生緑内障（90日緑内障）

虚血型CRVOの最大の脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） は、静脈閉塞venous occlusion 静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞） そのものより続発する血管新生にある。広範な無灌流領域 nonperfused area 無灌流領域（nonperfused area） nonperfused area（無灌流領域） からVEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）が過剰産生され、虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・隅角に新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） （虹彩ルベオーシスrubeosis iridis虹彩ルベオーシス（rubeosis iridis）rubeosis iridis（虹彩ルベオーシス））が生じると、房水流出路aqueous outflow pathway 房水流出路（aqueous outflow pathway）aqueous outflow pathway（房水流出路） が線維血管膜 fibrovascular membrane 線維血管膜（fibrovascular membrane） fibrovascular membrane（線維血管膜） で塞がれて眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） する。この血管新生緑内障 neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma） neovascular glaucoma（血管新生緑内障） は通常閉塞後2〜4か月（「90日緑内障」）で発症し、虚血型CRVOの眼の約50%に生じる¹。同じ虹彩ルベオーシス rubeosis iridis 虹彩ルベオーシス（rubeosis iridis） rubeosis iridis（虹彩ルベオーシス） の機序から前房出血を来すこともある。

⚠️ 虚血型と診断した時点で、視力予後の説明だけでなく、血管新生の定期チェック（隅角検査gonioscopy 隅角検査（gonioscopy）gonioscopy（隅角検査） を含む）を数か月にわたって続けることが臨床上の要点になる。虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・隅角に新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） が出現すれば汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） の適応である³。

臨床像

• 突然の無痛性の視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）で発症する。BRVOでは病変が黄斑に及ばなければ無症候のこともある。
• 新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） からの出血や硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） への出血で急激な飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）を来すことがある（硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血））。
• 眼底検査fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） で火炎状出血 flame-shaped hemorrhage火炎状出血（flame-shaped hemorrhage） flame-shaped hemorrhage（火炎状出血）・静脈怒張・綿花様白斑cotton-wool spots 綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑） を認める（分布はCRVO/BRVOで前述のとおり異なる）。

糖尿病網膜症との鑑別

糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）は網膜出血 retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血）・黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） を来し抗VEGF療法 anti-VEGF therapy 抗VEGF療法（anti-VEGF therapy） anti-VEGF therapy（抗VEGF療法） が有効という点でRVOと重なり、実務上の鑑別対象になる。分布と対称性で区別する——RVOは片眼性で、出血は閉塞した静脈の灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） に沿って区域性segmental 区域性（segmental）segmental（区域性） （CRVOなら4象限 quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限）、BRVOなら1象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の楔形）に分布する火炎状出血 flame-shaped hemorrhage 火炎状出血（flame-shaped hemorrhage） flame-shaped hemorrhage（火炎状出血） が主体であるのに対し、糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） は糖尿病の罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） を反映して両眼性・対称性に進行し、点状・斑状出血ecchymosis 斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血） と微小動脈瘤 microaneurysm 微小動脈瘤（microaneurysm） microaneurysm（微小動脈瘤） が両眼の後極部 posterior pole 後極部（posterior pole） posterior pole（後極部） に散在する。片眼のみに急性発症した出血であればRVOを、両眼性で緩徐進行する出血であれば糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） を優先して考える。

診断

眼底検査fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） に加え、蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） （フルオレセイン血管造影fluorescein angiographyフルオレセイン血管造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（フルオレセイン血管造影））で無灌流領域 nonperfused area 無灌流領域（nonperfused area） nonperfused area（無灌流領域） の広さを評価し、虚血型・非虚血型を判定する。光干渉断層計optical coherence tomography (OCT)光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計）（OCT）は黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） の評価・経過観察に用いる。全身評価として血圧測定、血液検査（血算、脂質、血糖）を行い、若年例では血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） のスクリーニングを追加する。

治療

⚠️ 前述のとおり抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） をルーチンに追加する根拠は無く³、治療の軸はあくまで抗VEGF療法 anti-VEGF therapy抗VEGF療法（anti-VEGF therapy） anti-VEGF therapy（抗VEGF療法）・光凝固photocoagulation 光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固） と全身の血管危険因子の管理である。

まとめ

• 網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） は、動静脈交叉部arteriovenous crossing 動静脈交叉部（arteriovenous crossing）arteriovenous crossing（動静脈交叉部） で硬化した動脈が静脈を圧迫し血栓を作る病態で、高血圧・動脈硬化が最大の危険因子である。
• CRVO（4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の火炎状出血 flame-shaped hemorrhage火炎状出血（flame-shaped hemorrhage） flame-shaped hemorrhage（火炎状出血））とBRVO（1象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） の楔形出血）は同じ機序による2病型で、視力予後・虚血型の定義基準（無灌流10乳頭径 disc diameter乳頭径（disc diameter） disc diameter（乳頭径） vs 5乳頭径 disc diameter乳頭径（disc diameter） disc diameter（乳頭径））が異なる。
• 虚血型（無灌流領域nonperfused area 無灌流領域（nonperfused area）nonperfused area（無灌流領域） が広い）は非虚血型より予後不良で、閉塞後2〜4か月で血管新生緑内障 neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma） neovascular glaucoma（血管新生緑内障） （90日緑内障）を高率（約50%）に来す。
• 抗凝固薬は適応でなく、治療は黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） への抗VEGF硝子体内注射 intravitreal anti-VEGF injection 抗VEGF硝子体内注射（intravitreal anti-VEGF injection） intravitreal anti-VEGF injection（抗VEGF硝子体内注射） を軸に、虚血型・新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） 出現例へは汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） を追加し、全身の危険因子を是正する。