前房出血

🧠 全体像：前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血は「血が溜まっている」こと自体より、眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）と再出血という二つの合併症をどう抑えるかが臨床のすべてである。前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）を占める血液の量grade量（grade）grade（量）が眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・角膜血染corneal blood staining角膜血染（corneal blood staining）corneal blood staining（角膜血染）・視力予後を左右するため、初診時のgrade評価がその後の管理方針を決める起点になる。

定義と用語の整理

近縁の所見・重症度と並べて整理する。

grade分類grading systemgrade分類（grading system）grading system（grade分類）は前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）のどれだけを血液が占めるかで決まり、そのまま眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）リスクの目安になる。

病態生理

前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内への出血源は機序で4系統に整理できる。

• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）（最多）：鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）で眼球が前後に圧迫されると、虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）根部・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）という眼球前部を灌流する血管が断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）する（解剖学 7.4）。
• 血管新生性：虹彩ルベオーシスrubeosis iridis虹彩ルベオーシス（rubeosis iridis）rubeosis iridis（虹彩ルベオーシス）（虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）表面の新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管））を来す疾患では、脆弱な新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）が容易に破綻して出血する。増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）はその代表で、進行すると血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）にも至る（内科学 E-11）。網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）・眼虚血症候群ocular ischemic syndrome眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群）も同じ機序で虹彩ルベオーシスrubeosis iridis虹彩ルベオーシス（rubeosis iridis）rubeosis iridis（虹彩ルベオーシス）を来す。
• 医原性：内眼手術intraocular surgery内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術）・レーザー後の出血に加え、眼内レンズが虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）背面を機械的に擦過stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過）し続けるUGH症候群uveitis-glaucoma-hyphema syndromeUGH症候群（uveitis-glaucoma-hyphema syndrome）uveitis-glaucoma-hyphema syndrome（UGH症候群）（ぶどう膜炎・緑内障・前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血の三徴）がある。
• 出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）：抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）の使用（薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学） Core58）に加え、血友病・白血病などの血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）そのものが出血源になりうる。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 眼球破裂globe rupture眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂）・穿孔性外傷penetrating trauma穿孔性外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿孔性外傷）。 前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血の陰に隠れやすい。眼球変形・強い視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）など疑う所見があれば、眼球を圧迫せず眼カップで保護し、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）測定・散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）をせずに緊急手術へ進む。
• ⚠️ 眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）と続発緑内障。 房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）は後房posterior chamber後房（posterior chamber）posterior chamber（後房）→前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）→隅角という経路で排出されるため（生理学 8.4）、血餅が隅角の房水流出aqueous humor outflow房水流出（aqueous humor outflow）aqueous humor outflow（房水流出）路を塞ぐと眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）が急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）する。全前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血（8-ball hyphema）では血餅そのものが瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）を起こしうる。
• ⚠️ 角膜血染corneal blood staining角膜血染（corneal blood staining）corneal blood staining（角膜血染）。 遷延する高眼圧ocular hypertension高眼圧（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧）と全前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血が重なると生じ、いったん起これば不可逆である。小児では視力発達期に生じるため形態覚遮断弱視form deprivation amblyopia形態覚遮断弱視（form deprivation amblyopia）form deprivation amblyopia（形態覚遮断弱視）に直結する。
• ⚠️ 再出血。 3.5〜38%（多くは5〜10%程度）に生じ、通常は受傷後5日以内、なかでも2〜5日に多い¹²。永続的な視力喪失のリスクを高める。
• ⚠️ 鎌状赤血球症・形質保有者。 脱酸素化状態でHbSが重合し赤血球が鎌状化sickling鎌状化（sickling）sickling（鎌状化）するため（内科学 L-59）、房水流出aqueous humor outflow房水流出（aqueous humor outflow）aqueous humor outflow（房水流出）路がより閉塞されやすく、通常より低い眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）でも視神経灌流障害が進む。眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）25mmHg超が24時間持続すれば手術を検討するという、通常より厳格な閾値で管理する¹²。
• ⚠️ 小児の非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血。 若年性黄色肉芽腫juvenile xanthogranuloma若年性黄色肉芽腫（juvenile xanthogranuloma）juvenile xanthogranuloma（若年性黄色肉芽腫）や網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）を念頭に置く必要がある。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>内に血液貯留を確認"] --> B{"外傷歴があるか"}
    B -->|"あり"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='globe rupture'>眼球破裂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penetrating trauma'>穿孔性外傷</span>を<br>示唆する所見があるか"}
    C -->|"あり"| D["圧迫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>測定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>をせず<br>眼カップで保護し緊急手術へ"]
    C -->|"なし"| E["gradeを評価し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>を測定する"]
    E --> F{"鎌状赤血球症・保因者の<br>リスクがあるか"}
    F -->|"あり"| G["鎌状赤血球スクリーニングを行い<br>より厳格な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>閾値で管理する"]
    F -->|"なし"| H["通常の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>閾値で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conservative management'>保存的管理</span>を開始する"]
    B -->|"なし"| I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rubeosis iridis'>虹彩ルベオーシス</span>を来す<br>基礎疾患があるか"}
    I -->|"あり"| J["血管新生性として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vessel'>網膜血管</span>疾患を検索する"]
    I -->|"なし"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>・小児の腫瘍性疾患を<br>念頭に精査する"]

対応の考え方

前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血そのものを吸引・除去することは、通常は治療の第一段階にならない。

• 保存的管理conservative management保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理）が基本。 安静・頭位挙上・眼帯装着で再出血と血餅の沈降を助け、散瞳薬mydriatic散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬）とステロイド点眼を併用して毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）の炎症を抑える。
• ⚠️ アスピリン・NSAIDsを含む抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬は中止する。 再出血のリスクを高めるため³。
• 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）下降薬で管理する。 ただし鎌状赤血球症・保因者では炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬）とアプラクロニジンapraclonidineアプラクロニジン（apraclonidine）apraclonidine（アプラクロニジン）を避ける。前者は房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）を酸性化し、後者は血管収縮による脱酸素化を介して、いずれも前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内の鎌状化sickling鎌状化（sickling）sickling（鎌状化）を悪化させるため¹。
• 前房洗浄anterior chamber washout前房洗浄（anterior chamber washout）anterior chamber washout（前房洗浄）の適応。 遷延する高眼圧ocular hypertension高眼圧（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧）（目安として眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）60mmHg以上が2日間、または35mmHg以上が7日間）、角膜血染corneal blood staining角膜血染（corneal blood staining）corneal blood staining（角膜血染）の徴候、全前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血が5日以上持続するか受傷8日目までに前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）の50%未満へ縮小しない場合が適応になる²。

まとめ

• 前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血は前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内への赤血球貯留で、grade（0〜IV、IVは全前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血＝8-ball hyphema）が眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・角膜血染corneal blood staining角膜血染（corneal blood staining）corneal blood staining（角膜血染）・視力予後を左右する。
• 原因は外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）（最多）・血管新生性（虹彩ルベオーシスrubeosis iridis虹彩ルベオーシス（rubeosis iridis）rubeosis iridis（虹彩ルベオーシス））・医原性（UGH症候群uveitis-glaucoma-hyphema syndromeUGH症候群（uveitis-glaucoma-hyphema syndrome）uveitis-glaucoma-hyphema syndrome（UGH症候群）など）・出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）の4系統に分かれる。
• 最優先で除外すべきは眼球破裂globe rupture眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂）・穿孔性外傷penetrating trauma穿孔性外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿孔性外傷）で、疑えば圧迫・眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）測定・散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）をせず緊急手術へ進む。
• 眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）と続発緑内障secondary glaucoma続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障）、角膜血染corneal blood staining角膜血染（corneal blood staining）corneal blood staining（角膜血染）、再出血（受傷後2〜5日に多い）が主要な合併症で、鎌状赤血球症・保因者では通常より厳格な眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）閾値で管理する。
• 治療は安静・眼帯・散瞳薬mydriatic散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬）とステロイド点眼による保存的管理conservative management保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理）が基本で、アスピリン・NSAIDsを避け、遷延する高眼圧ocular hypertension高眼圧（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧）・角膜血染corneal blood staining角膜血染（corneal blood staining）corneal blood staining（角膜血染）・全前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）出血では前房洗浄anterior chamber washout前房洗浄（anterior chamber washout）anterior chamber washout（前房洗浄）を検討する。