若年性黄色肉芽腫

🧠 全体像：若年性黄色肉芽腫 juvenile xanthogranuloma 若年性黄色肉芽腫（juvenile xanthogranuloma） juvenile xanthogranuloma（若年性黄色肉芽腫） （JXG）は、小児で最も多い非ランゲルハンス細胞組織球症 non-Langerhans cell histiocytosis 非ランゲルハンス細胞組織球症（non-Langerhans cell histiocytosis） non-Langerhans cell histiocytosis（非ランゲルハンス細胞組織球症） である。⭐ 臨床の骨格は「皮膚と眼の落差」にある——皮膚病変は無治療でも数年かけて消える良性病変なのに対し、同じ病気の眼病変 ocular lesion 眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変） は前房出血・続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） から失明に至りうる。学習の幹は「乳幼児の黄橙色の丘疹・結節を見たらJXGを考える→皮膚だけなら経過観察→ただし眼科診察は別枠で組む→多発性病変や神経線維腫症1型 neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1） neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） の併存があれば白血病のリスクも念頭に置く」である。⚠️ 他の黄色腫性疾患 Xanthomatous disease 黄色腫性疾患（Xanthomatous disease） Xanthomatous disease（黄色腫性疾患） と違い、脂質・代謝異常を伴わない。

位置づけ：C群の黄色肉芽腫群

2016年の組織球症分類は、皮膚・粘膜に限局する非ランゲルハンス細胞組織球症 non-Langerhans cell histiocytosis 非ランゲルハンス細胞組織球症（non-Langerhans cell histiocytosis） non-Langerhans cell histiocytosis（非ランゲルハンス細胞組織球症） をC群とし、その中の黄色肉芽腫群Xanthogranuloma family黄色肉芽腫群（Xanthogranuloma family）Xanthogranuloma family（黄色肉芽腫群）にJXG・成人黄色肉芽腫adult xanthogranuloma成人黄色肉芽腫（adult xanthogranuloma）adult xanthogranuloma（成人黄色肉芽腫）・孤立性細網組織球腫solitary reticulohistiocytoma孤立性細網組織球腫（solitary reticulohistiocytoma）solitary reticulohistiocytoma（孤立性細網組織球腫）・良性頭部組織球症benign cephalic histiocytosis 良性頭部組織球症（benign cephalic histiocytosis）benign cephalic histiocytosis（良性頭部組織球症） などを置いた。JXGは非ランゲルハンス細胞組織球症 non-Langerhans cell histiocytosis 非ランゲルハンス細胞組織球症（non-Langerhans cell histiocytosis） non-Langerhans cell histiocytosis（非ランゲルハンス細胞組織球症） のうち最も多い¹。

⚠️ 皮膚外性Extracutaneous皮膚外性（Extracutaneous）Extracutaneous（皮膚外性）・播種性のJXGは同じC群ではなくL群で扱う。 組織像も表現型もErdheim-Chester病Erdheim-Chester diseaseErdheim-Chester病（Erdheim-Chester disease）Erdheim-Chester disease（Erdheim-Chester病）と区別できないためで、BRAF・NRAS・KRAS・MAP2K1の機能獲得変異 gain-of-function mutation 機能獲得変異（gain-of-function mutation） gain-of-function mutation（機能獲得変異） を持つ皮膚外性 Extracutaneous皮膚外性（Extracutaneous） Extracutaneous（皮膚外性）・播種性JXGはErdheim-Chester病 Erdheim-Chester disease Erdheim-Chester病（Erdheim-Chester disease） Erdheim-Chester disease（Erdheim-Chester病） として扱うことが推奨されている¹。

💡 「若年性Juvenile-onset若年性（Juvenile-onset）Juvenile-onset（若年性）」「成人」という区別は、発症機序pathogenesis (mechanism of onset) 発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)）pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序） の違いに基づくものではない。 病理医は組織像だけではJXGか成人黄色肉芽腫 adult xanthogranuloma 成人黄色肉芽腫（adult xanthogranuloma） adult xanthogranuloma（成人黄色肉芽腫） かErdheim-Chester病 Erdheim-Chester disease Erdheim-Chester病（Erdheim-Chester disease） Erdheim-Chester disease（Erdheim-Chester病） かを言い当てられず、最終的な病名は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） が決める。世界保健機関World Health Organization, WHO 世界保健機関（World Health Organization, WHO）World Health Organization, WHO（世界保健機関） の造血器腫瘍分類 classification of haematolymphoid tumours 造血器腫瘍分類（classification of haematolymphoid tumours） classification of haematolymphoid tumours（造血器腫瘍分類） はJXGを病型として認めるが成人黄色肉芽腫 adult xanthogranuloma 成人黄色肉芽腫（adult xanthogranuloma） adult xanthogranuloma（成人黄色肉芽腫） は認めておらず、そのために成人症例がJXGと呼ばれてしまう混乱も起きている²。

疫学と皮膚病変

• 約75%が生後1年以内に出現し、15〜20%は出生時から存在する³。
• 成人発症は全体の約10%（成人黄色肉芽腫adult xanthogranuloma成人黄色肉芽腫（adult xanthogranuloma）adult xanthogranuloma（成人黄色肉芽腫））で、多くは孤立性病変である³。
• 小児では男児に多い。成人では性差がない³。

病変は2つの型に大別される³。

好発部位は顔面・頸部・上部体幹upper trunk 上部体幹（upper trunk）upper trunk（上部体幹） である。ダーモスコピーdermoscopy ダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー） では中心が赤黄色で周囲に紅色の輪をもつ「setting sun」様の像を示す³。

⭐ 皮膚病変は無治療でよい。 通常3〜6年かけて瘢痕を残さず自然消退する³。直径0.5〜1.0 cmの赤色から黄色の結節が数か月から数年で消えるという記載もあり、消退までの期間には幅がある¹。⚠️ 成人例では自然消退がまれである点が小児と異なる²。

⭐ 眼病変：小児の非外傷性前房出血の原因

皮膚外病変で最も多いのが眼で、次いで肺である。眼病変ocular lesion 眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変） はほぼ常に片側性で、通常2歳未満に生じ、虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）を最も多く侵す³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary body'>毛様体</span>の黄色<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous lesion'>肉芽腫性病変</span>"] --> B["脆弱な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>を伴う結節"]
    B --> C["自然発症の前房出血"]
    C --> D{"血液が隅角の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous outflow pathway'>房水流出路</span>を<br>塞ぐか"}
    D -->|"塞ぐ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated intraocular pressure'>眼圧上昇</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary glaucoma'>続発緑内障</span>"]
    D -->|"塞がない"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>は正常のまま経過することもある"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic neuropathy'>視神経障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal blood staining'>角膜血染</span>"]
    G --> H["失明・視力発達期であれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amblyopia'>弱視</span>"]

⭐ 自然発症の前房出血が、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） JXGの代表的な徴候である。 眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） を伴うこともあれば伴わないこともある³。⚠️ 外傷歴のない小児の前房出血では、本症を鑑別の上位 upper 上位（upper） upper（上位） に置く。

⚠️ 頻度の報告は一致していない。 資料によって「JXG患者の0.5%未満」とも「皮膚病変を持つ小児の0.3〜10%」とも記載されており、同一の資料の中でも数値が食い違っている³。まれであること以上に確かな数値は現時点で言えないと理解しておく。

💡 眼病変ocular lesion 眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変） を持つ患者の約40%は、診断時に多発性の皮膚病変を持つ³。逆に言えば、多発性皮膚病変の乳幼児は眼科診察の対象になる。眼周囲に病変がある小児では特に眼科評価が推奨される²。

全身性病変

⚠️ 全身性JXGはJXGの小児の4%に生じ（⚠️ 原典は分母を書いていない）、全体の死亡率は5〜10%である。 死因は進行性の中枢神経病変または肝不全で、痙攣・頭蓋内圧亢進・尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）・発達の遅れdevelopmental delay 発達の遅れ（developmental delay）developmental delay（発達の遅れ） といった中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） が現れうる。深部軟部組織deep soft tissue深部軟部組織（deep soft tissue）deep soft tissue（深部軟部組織）・脾・肺も侵されうる³。全身性JXGは肝・脾・中枢神経に及ぶ²。

⭐ 同じ病名でありながら、皮膚だけなら「数年で消える」、全身性なら「死亡率5〜10%」という落差がある。 病名ではなく病変の広がりで判断する。

⭐ 神経線維腫症1型・若年性骨髄単球性白血病との三者関連

神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型）・若年性骨髄単球性白血病juvenile myelomonocytic leukemia若年性骨髄単球性白血病（juvenile myelomonocytic leukemia）juvenile myelomonocytic leukemia（若年性骨髄単球性白血病）・JXGの3者が同一小児に集まる現象は古くから報告されてきた。文献の系統的レビューによれば、3者併存の観察頻度は期待頻度の30〜40倍であり、偶然chance 偶然（chance）chance（偶然） では説明できない真の関連である。神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） とJXGを併せ持つ小児の白血病発症危険は、JXGを伴わない神経線維腫症1型 neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1） neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） の小児の20〜32倍と推定される⁴。

💡 三者をつなぐのはRAS-MAPK経路 RAS-MAPK pathway RAS-MAPK経路（RAS-MAPK pathway） RAS-MAPK pathway（RAS-MAPK経路） である。 神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） の原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） 産物ニューロフィブロミン neurofibromin ニューロフィブロミン（neurofibromin） neurofibromin（ニューロフィブロミン） はRASの負の調節因子であり、その機能喪失はRAS-MAPK経路 RAS-MAPK pathway RAS-MAPK経路（RAS-MAPK pathway） RAS-MAPK pathway（RAS-MAPK経路） の恒常的活性化 constitutive activation 恒常的活性化（constitutive activation） constitutive activation（恒常的活性化） をもたらす。若年性骨髄単球性白血病juvenile myelomonocytic leukemia 若年性骨髄単球性白血病（juvenile myelomonocytic leukemia）juvenile myelomonocytic leukemia（若年性骨髄単球性白血病） もJXGを含む黄色肉芽腫群 Xanthogranuloma family 黄色肉芽腫群（Xanthogranuloma family） Xanthogranuloma family（黄色肉芽腫群） も、同じ経路の活性化を病態の中心に持つ。

⚠️ 神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） の小児にJXGを見つけたら、血算による定期的な経過観察を組む³。⚠️ ただし3者がそろうこと自体はまれであり、「JXGがあるから必ず白血病になる」という読み方をしない——相対危険が大きくても絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） は低い。

病理と鑑別

組織像は真皮浅層 superficial dermis 真皮浅層（superficial dermis） superficial dermis（真皮浅層） の組織球 histiocyte 組織球（histiocyte） histiocyte（組織球） の密な浸潤で、リンパ球・形質細胞・好酸球を混じえる。成熟期には泡沫細胞 foam cells泡沫細胞（foam cells） foam cells（泡沫細胞）・異物型巨細胞foreign body giant cell 異物型巨細胞（foreign body giant cell）foreign body giant cell（異物型巨細胞） と、環状に核が並ぶTouton型多核巨細胞 Touton giant cellTouton型多核巨細胞（Touton giant cell） Touton giant cell（Touton型多核巨細胞）が現れる。Touton細胞Touton cell Touton細胞（Touton cell）Touton cell（Touton細胞） は85%の症例で認められる³。⚠️ 眼病変ocular lesion 眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変） では細胞質が豊富でTouton細胞 Touton cell Touton細胞（Touton cell） Touton cell（Touton細胞） が皮膚病変より少ない。

⭐ 好酸球はどちらにも出るので鑑別にならない。決着をつけるのはCD1aとS-100である³。CD1aは非ランゲルハンス細胞組織球症 non-Langerhans cell histiocytosis 非ランゲルハンス細胞組織球症（non-Langerhans cell histiocytosis） non-Langerhans cell histiocytosis（非ランゲルハンス細胞組織球症） では発現しない、比較的特異度の高い指標である。

このほか、細網組織球腫Reticulohistiocytoma 細網組織球腫（Reticulohistiocytoma）Reticulohistiocytoma（細網組織球腫） （CD68陽性だがビメンチン vimentin ビメンチン（vimentin） vimentin（ビメンチン） 陰性）、肥満細胞腫Mastocytoma肥満細胞腫（Mastocytoma）Mastocytoma（肥満細胞腫）、皮膚線維腫Dermatofibroma皮膚線維腫（Dermatofibroma）Dermatofibroma（皮膚線維腫）、Spitz母斑Spitz nevusSpitz母斑（Spitz nevus）Spitz nevus（Spitz母斑）、良性頭部組織球症benign cephalic histiocytosis 良性頭部組織球症（benign cephalic histiocytosis）benign cephalic histiocytosis（良性頭部組織球症） が鑑別に挙がる³。

評価と治療

flowchart TD
    A["乳幼児の黄橙色の丘疹・結節"] --> B["臨床診断（非典型例では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermoscopy'>ダーモスコピー</span>・生検）"]
    B --> C["全身性病変の評価<br>基本的な血液検査と眼科診察"]
    C --> D{"全身性病変を疑う所見があるか"}
    D -->|"なし"| E["皮膚病変は経過観察のみ<br>整容上の問題があれば切除"]
    D -->|"あり"| F["画像検査を追加し臓器病変を評価"]
    F --> G["症候性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incomplete resection'>不完全切除</span>例には<br>全身治療（化学療法・放射線・免疫抑制）を検討"]
    C --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurofibromatosis type 1'>神経線維腫症1型</span>を併存するか"}
    H -->|"する"| I["血算による定期経過観察<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='juvenile myelomonocytic leukemia'>若年性骨髄単球性白血病</span>の監視）"]
    C --> J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris nodule'>虹彩結節</span>・前房出血・眼周囲病変があるか"}
    J -->|"ある"| K["眼科：局所・病変内・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subconjunctival corticosteroid'>結膜下ステロイド</span><br>緑内障や前房出血には手術または全身ステロイド"]

• 皮膚限局例：全身検索で全身性病変を否定したうえで、経過観察のみでよい。整容上の問題や消退しない病変では切除を検討する²³。小児では外用・内服シロリムス sirolimus シロリムス（sirolimus） sirolimus（シロリムス） による治療の報告がある²。
• 成人の皮膚病変：自然消退がまれで皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 主導の管理となる。炭酸ガスレーザーcarbon dioxide laser 炭酸ガスレーザー（carbon dioxide laser）carbon dioxide laser（炭酸ガスレーザー） の有効例報告があり、内服イソトレチノイン isotretinoin イソトレチノイン（isotretinoin） isotretinoin（イソトレチノイン） の成績は一定しない。ステロイド外用topical corticosteroidステロイド外用（topical corticosteroid）topical corticosteroid（ステロイド外用）・紫外線療法phototherapy 紫外線療法（phototherapy）phototherapy（紫外線療法） などの有効性を示す十分な根拠はない²。
• 眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）：局所・病変内・結膜下ステロイドsubconjunctival corticosteroid 結膜下ステロイド（subconjunctival corticosteroid）subconjunctival corticosteroid（結膜下ステロイド） を用いる。緑内障や前房出血などの合併症では手術または全身ステロイドを要しうる³。
• 全身性病変：手術・化学療法・放射線・免疫抑制の組み合わせで、症候性・切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・不完全切除incomplete resection 不完全切除（incomplete resection）incomplete resection（不完全切除） の症例が対象になる³。

⚠️ 小児では画像検査を最初から並べない。 評価は基本的な血液検査と眼科診察によるスクリーニングを中心とした臨床評価で行い、画像は全身性病変が疑われる場合に限る²。

まとめ

• 若年性黄色肉芽腫juvenile xanthogranuloma 若年性黄色肉芽腫（juvenile xanthogranuloma）juvenile xanthogranuloma（若年性黄色肉芽腫） は小児で最も多い非ランゲルハンス細胞組織球症 non-Langerhans cell histiocytosis 非ランゲルハンス細胞組織球症（non-Langerhans cell histiocytosis） non-Langerhans cell histiocytosis（非ランゲルハンス細胞組織球症） で、約75%が生後1年以内に出現する。⚠️ 他の黄色腫性疾患 Xanthomatous disease 黄色腫性疾患（Xanthomatous disease） Xanthomatous disease（黄色腫性疾患） と異なり脂質・代謝異常を伴わない。
• ⭐ 皮膚病変は3〜6年で瘢痕なく自然消退する一方、眼病変ocular lesion 眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変） は前房出血・続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） から失明に至りうる。 この落差が本症の臨床上の核心である。
• ⭐ 自然発症の前房出血は虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 若年性黄色肉芽腫 juvenile xanthogranuloma 若年性黄色肉芽腫（juvenile xanthogranuloma） juvenile xanthogranuloma（若年性黄色肉芽腫） の代表的徴候で、外傷歴のない小児の前房出血では本症を鑑別に置く。眼病変ocular lesion 眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変） はほぼ片側性、通常2歳未満、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） が最多。頻度の報告値は資料間・同一資料内でも一致していない。
• 全身性病変は小児の4%に生じ死亡率5〜10%、死因は進行性の中枢神経病変または肝不全である。病名でなく病変の広がりで判断する。
• ⭐ 神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） とJXGを併せ持つ小児では、若年性骨髄単球性白血病juvenile myelomonocytic leukemia 若年性骨髄単球性白血病（juvenile myelomonocytic leukemia）juvenile myelomonocytic leukemia（若年性骨髄単球性白血病） の危険が20〜32倍と推定される。RAS-MAPK経路RAS-MAPK pathway RAS-MAPK経路（RAS-MAPK pathway）RAS-MAPK pathway（RAS-MAPK経路） が三者をつなぐ。神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） 併存例では血算で経過観察する。
• ランゲルハンス細胞組織球症Langerhans cell histiocytosis ランゲルハンス細胞組織球症（Langerhans cell histiocytosis）Langerhans cell histiocytosis（ランゲルハンス細胞組織球症） との鑑別はCD1a・S-100（JXGはいずれも陰性）で決める。Touton型多核巨細胞Touton giant cell Touton型多核巨細胞（Touton giant cell）Touton giant cell（Touton型多核巨細胞） は85%の症例に認める。
• 皮膚外性Extracutaneous皮膚外性（Extracutaneous）Extracutaneous（皮膚外性）・播種性でMAPK経路の機能獲得変異 gain-of-function mutation 機能獲得変異（gain-of-function mutation） gain-of-function mutation（機能獲得変異） を持つものはErdheim-Chester病 Erdheim-Chester disease Erdheim-Chester病（Erdheim-Chester disease） Erdheim-Chester disease（Erdheim-Chester病） として扱う。