Disease Atlas · 皮膚 · 疾患

自己免疫性水疱症（天疱瘡・水疱性類天疱瘡）

Autoimmune bullous diseases (pemphigus, bullous pemphigoid)

別名: PemphigusBullous pemphigoid天疱瘡水疱性類天疱瘡
臓器系: 皮膚免疫・膠原病
科目: DermatologyPathology
トピック: 皮膚科 3-15：自己免疫性水疱症病理学 C/100：水疱性皮膚疾患（天疱瘡・水疱性類天疱瘡・疱疹状皮膚炎）
鑑別疾患: Darier病ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群糖尿病性水疱表皮水疱症薬疹（SJS・TENを含む）扁平苔癬扁平苔癬性類天疱瘡疱疹状皮膚炎
治療薬: リツキシマブプレドニゾロンメチルプレドニゾロンアザチオプリンミコフェノール酸モフェチルドキシサイクリンダプソンデュピルマブ
原因薬剤: ビルダグリプチンリナグリプチンシタグリプチン
症状: 水疱掻痒眼痛びらん・潰瘍
検査値: 直接蛍光抗体法
下位分類: 妊娠性類天疱瘡
原因となる疾患: セリアック病

🧠 全体像：自己免疫性水疱症 autoimmune bullous disease 自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease） autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）は、表皮細胞間または表皮基底膜 epidermal basement membrane 表皮基底膜（epidermal basement membrane） epidermal basement membrane（表皮基底膜）部の接着分子 adhesion molecules 接着分子（adhesion molecules） adhesion molecules（接着分子）に対する自己抗体で水疱・びらんを生じる。まず「弛緩性か緊満性 tense (bullae) 緊満性（tense (bullae)） tense (bullae)（緊満性）か」「粘膜病変があるか」で天疱瘡群 pemphigus group 天疱瘡群（pemphigus group） pemphigus group（天疱瘡群）と類天疱瘡群 pemphigoid group 類天疱瘡群（pemphigoid group） pemphigoid group（類天疱瘡群）を鑑別し、病変部の病理と病変近傍正常皮膚の直接蛍光抗体法 direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)） direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）（DIF）で確定する。天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡）はデスモソーム desmosome デスモソーム（desmosome） desmosome（デスモソーム）標的で表皮内に、類天疱瘡はヘミデスモソーム hemidesmosomes ヘミデスモソーム（hemidesmosomes） hemidesmosomes（ヘミデスモソーム）標的で表皮下に水疱をつくるという「標的の階層」で理解すると整理しやすい。

水疱が生じる深さと標的分子

flowchart TD
    A["自己抗体が接着構造を障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmosome'>デスモソーム</span>を標的<br>表皮細胞間で解離"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemidesmosomes'>ヘミデスモソーム</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anchoring fibrils'>係留線維</span>を標的<br>表皮下で解離"]
    B --> D["薄く破れやすい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid bulla'>弛緩性水疱</span>・びらん"]
    C --> E["屋根が厚い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense bulla'>緊満性水疱</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus vulgaris'>尋常性天疱瘡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus foliaceus'>落葉状天疱瘡</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous pemphigoid'>水疱性類天疱瘡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucous membrane pemphigoid'>粘膜類天疱瘡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatitis herpetiformis'>疱疹状皮膚炎</span>など"]

💡 天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡）はデスモソームdesmosomeデスモソーム（desmosome）desmosome（デスモソーム）（表皮細胞どうしをつなぐ接着装置）への自己抗体、類天疱瘡はヘミデスモソームhemidesmosomesヘミデスモソーム（hemidesmosomes）hemidesmosomes（ヘミデスモソーム）（基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）と基底膜をつなぐ接着装置）への自己抗体と考えると、「細胞間か細胞-基底膜間か」で水疱の深さと硬さが決まる理由が理解しやすい。

主要疾患の比較

疾患	標的・機序	水疱の位置・硬さ	典型像	DIF
尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）	デスモグレイン3desmoglein 3 デスモグレイン3（desmoglein 3）desmoglein 3（デスモグレイン3）（±1）へのIgG自己抗体 IgG autoantibody IgG自己抗体（IgG autoantibody） IgG autoantibody（IgG自己抗体）（II型過敏反応type II hypersensitivity reactionII型過敏反応（type II hypersensitivity reaction）type II hypersensitivity reaction（II型過敏反応））	基底細胞上suprabasal基底細胞上（suprabasal）suprabasal（基底細胞上）・表皮内、弛緩性で破裂しやすい	疼痛性口腔粘膜病変 oral mucosal lesions 口腔粘膜病変（oral mucosal lesions） oral mucosal lesions（口腔粘膜病変）が先行しやすく、その後皮膚に弛緩性水疱 flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla） flaccid bulla（弛緩性水疱）・びらん。Nikolsky徴候Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候）陽性	表皮細胞間に網目 fishnet 網目（fishnet） fishnet（網目）状IgG・C3
落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡）	主にデスモグレイン1 desmoglein 1 デスモグレイン1（desmoglein 1） desmoglein 1（デスモグレイン1）へのIgG自己抗体 IgG autoantibodyIgG自己抗体（IgG autoantibody） IgG autoantibody（IgG自己抗体）	表皮浅層 superficial 浅層（superficial） superficial（浅層）（顆粒層granular layer顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層））、弛緩性	脂漏部位seborrheic areas 脂漏部位（seborrheic areas）seborrheic areas（脂漏部位）の痂皮・鱗屑・浅いびらん。粘膜病変は通常ない	表皮細胞間に網目 fishnet 網目（fishnet） fishnet（網目）状IgG・C3
水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）	BP180（XVII型コラーゲンtype XVII collagenXVII型コラーゲン（type XVII collagen）type XVII collagen（XVII型コラーゲン））・BP230へのIgG自己抗体 IgG autoantibodyIgG自己抗体（IgG autoantibody） IgG autoantibody（IgG自己抗体）	表皮下、緊満性tense (bullae)緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性）	高齢者の強い掻痒、蕁麻疹様urticarial 蕁麻疹様（urticarial）urticarial（蕁麻疹様）紅斑に続く緊満性水疱 tense bulla緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱）。Nikolsky徴候Nikolsky sign Nikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候）陰性、粘膜病変は通常なし	基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部）に線状IgG・C3
粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）	基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部）抗原へのIgG自己抗体 IgG autoantibodyIgG自己抗体（IgG autoantibody） IgG autoantibody（IgG自己抗体）	表皮下	口腔・眼・鼻咽喉・生殖器粘膜が主座。瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）し得る	基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部）に線状IgG・C3
疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）	表皮トランスグルタミナーゼ3epidermal transglutaminase 3 表皮トランスグルタミナーゼ3（epidermal transglutaminase 3）epidermal transglutaminase 3（表皮トランスグルタミナーゼ3）への交差反応性 cross-reactivity 交差反応性（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応性） IgA抗体、セリアック病と関連	表皮下	肘・膝・殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）の左右対称で極めて痒い小水疱・掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）	真皮乳頭dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭）先端に顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） IgA
妊娠性類天疱瘡pemphigoid gestationis妊娠性類天疱瘡（pemphigoid gestationis）pemphigoid gestationis（妊娠性類天疱瘡）	BP180（NC16AドメインNC16A domainNC16Aドメイン（NC16A domain）NC16A domain（NC16Aドメイン））へのIgG自己抗体 IgG autoantibodyIgG自己抗体（IgG autoantibody） IgG autoantibody（IgG自己抗体）。水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）と同じ標的が妊娠を契機に立ち上がる	表皮下、緊満性tense (bullae)緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性）	妊娠中・後期または産褥期 puerperium 産褥期（puerperium） puerperium（産褥期）に臍周囲から始まる強い掻痒と蕁麻疹様 urticarial 蕁麻疹様（urticarial） urticarial（蕁麻疹様）紅斑、のち緊満性水疱 tense bulla緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱）	基底膜部basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone）basement membrane zone（基底膜部）に線状C3（±IgG）

💡 薬剤誘発性水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）：EADVガイドラインが名指しするのは2群で、強さが違う。グリプチン系gliptin class グリプチン系（gliptin class）gliptin class（グリプチン系）（DPP-4DPP-4（dipeptidyl peptidase-4）阻害薬。挙がっているのはビルダグリプチンvildagliptinビルダグリプチン（vildagliptin）vildagliptin（ビルダグリプチン）とリナグリプチンlinagliptinリナグリプチン（linagliptin）linagliptin（リナグリプチン））は本症と「有意に関連する」、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）（ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）・ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）などの抗PD-1抗体 anti-PD-1 antibody 抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody） anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体）と、デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）・アテゾリズマブatezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）などの抗PD-L1抗体 anti-PD-L1 antibody抗PD-L1抗体（anti-PD-L1 antibody） anti-PD-L1 antibody（抗PD-L1抗体））は本症を「起こしうる」と書き分けられている¹。

⭐ 薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴）をどこまでさかのぼるかは、この2群だけ別枠になる。 同ガイドラインが推奨する聴取範囲は発症前6か月の服薬だが、この2群に限っては開始から発症までの間隔が長く1年を超えることもあるため、1年以上前に開始した薬まで含めて確認する¹。⚠️ EADVはシタグリプチンsitagliptinシタグリプチン（sitagliptin）sitagliptin（シタグリプチン）を名指ししていないが、日本の電子添文は「類天疱瘡（頻度不明）」を重大な副作用に挙げており（11.1.11）、水疱・びらんが出たら皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科）医と相談して中止を含めた処置を行うよう求めている²。どの資料が何を挙げているかは、国と文書で違う。

薬剤関連例は紅斑に乏しく、浸潤する好酸球も特発例より少ない非炎症型の像を取ることが多く、BP180のNC16A領域に対する抗体の陽性率も低い（NC16Aではなく中央部を標的とする抗体が同定されている。ただし相反する報告もある）³。

⚠️ 被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）をやめれば治るとは限らない。 グリプチンの中止が転帰を改善するかは研究間で結果が割れており、EADVは中止・継続のいずれについても明確な推奨を出していない（多くの研究が中止と同時に本疾患の治療も行っており効果を分離できない。中止の有益性を示さなかった大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模）研究もある）。関連が時間的に妥当で、代替薬へ安全に替えられるなら抗糖尿病薬 antidiabetics 糖尿病薬（antidiabetics） antidiabetics（糖尿病薬）のクラス変更を考慮してよいが、いずれにせよ水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）としての治療は別に必要であり、判断は多職種で相談することが推奨されている¹。

⚠️ 後天性表皮水疱症epidermolysis bullosa acquisita, EBA 後天性表皮水疱症（epidermolysis bullosa acquisita, EBA）epidermolysis bullosa acquisita, EBA（後天性表皮水疱症）を落とさない。 VII型コラーゲンtype VII collagen VII型コラーゲン（type VII collagen）type VII collagen（VII型コラーゲン）を標的とする自己免疫性水疱症 autoimmune bullous disease 自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease） autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）で、外傷部位の緊満性水疱 tense bulla緊満性水疱（tense bulla） tense bulla（緊満性水疱）・瘢痕・稗粒腫milium 稗粒腫（milium）milium（稗粒腫）を残す（炎症性で類天疱瘡様に見える型もある）。⭐ 遺伝性の表皮水疱症Epidermolysis bullosa表皮水疱症（Epidermolysis bullosa）Epidermolysis bullosa（表皮水疱症）とは名前が似ているだけの別疾患で、こちらは自己抗体による後天性である。塩裂皮膚salt-split skin 塩裂皮膚（salt-split skin）salt-split skin（塩裂皮膚）での間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）で真皮側に沈着することが決め手になる。

診断

検体の採り方

通常の病理組織：新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮）な水疱の縁を含む病変皮膚
直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）（DIF）：水疱そのものではなく、病変に近い見かけ上正常な皮膚・粘膜から採取する
血清：間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）、デスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）/3、BP180/BP230などの特異抗体
必要に応じて塩裂皮膚法 salt-split skin technique 塩裂皮膚法（salt-split skin technique） salt-split skin technique（塩裂皮膚法）で抗体結合部位（表皮側か真皮側か）を判定する

flowchart TD
    A["水疱・びらんを認める"] --> B{"弛緩性か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense (bullae)'>緊満性</span>か"}
    B -->|"弛緩性、Nikolsky陽性"| C["粘膜病変の有無を確認"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense (bullae)'>緊満性</span>、Nikolsky陰性"| D["病変近傍皮膚でDIF"]
    C -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus vulgaris'>尋常性天疱瘡</span>を疑う"]
    C -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus foliaceus'>落葉状天疱瘡</span>を疑う"]
    D --> G{"DIF所見"}
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basement membrane zone'>基底膜部</span>に線状IgG+C3"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous pemphigoid'>水疱性類天疱瘡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucous membrane pemphigoid'>粘膜類天疱瘡</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermal papilla'>真皮乳頭</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular'>顆粒状</span>IgA"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatitis herpetiformis'>疱疹状皮膚炎</span>（セリアック病を検索）"]
    E --> J["血清<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoglein antibody'>デスモグレイン抗体</span>で確認"]
    F --> J

⚠️ 薬剤性水疱症、ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、感染性水疱、スティーヴンス・ジョンソン症候群Stevens-Johnson syndrome ジョンソン症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（ジョンソン症候群）（SJS）／中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN 中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症）（TEN）なども鑑別する。とくに薬剤開始後の急速な表皮剝離 epidermal detachment 表皮剝離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剝離）と多粘膜病変はSJS/TENSJS/TEN（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis）を疑う所見であり、自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease 自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）とは対応が異なる。

治療

疾患	現行診療の要点
尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）	新規発症の中等症・重症では、静注CD20阻害薬（リツキシマブ）＋4か月未満の短期全身性副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）が第一選択の選択肢とされる。全身性ステロイド単独（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）／プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 0.5〜1.5 mg/kg/日）も第一選択で、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）（1〜3 mg/kg/日。TPMT活性に応じて調整）とミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）が第一選択のステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬）にあたる⁴。根拠は、標準用量ステロイドの緩徐漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減）より有効性・安全性が優れると示した無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）（Ritux 3）である
落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡）	病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）に応じ尋常性天疱瘡 pemphigus vulgaris 尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris） pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）に準じた治療（リツキシマブ、副腎皮質ステロイド、ステロイド節約薬steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬））を個別化する
水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）	病変の広がりで初期治療を決める。限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型）（病変が1部位）はクロベタゾール clobetasol クロベタゾール（clobetasol） clobetasol（クロベタゾール）プロピオン酸0.05%を1日10 g患部へ外用。軽症・中等症（1日の新生水疱10個以下。BPDAIで軽症20点未満・中等症57点未満）でも重症（複数部位に1日10個以上の新生水疱および／またはBPDAI 57点以上）でも、推奨される第一選択は全身への超強力外用副腎皮質ステロイド topical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）（軽症・中等症で1日20〜30 g、重症で1日30〜40 g。顔面・肛門性器部anogenital region 肛門性器部（anogenital region）anogenital region（肛門性器部）を除く全身に、水疱の無い部位も含めて塗る）と経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 0.5 mg/kg/日の2つである¹
粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）	瘢痕を防ぐため早期治療が重要。眼・喉頭・食道病変は眼科・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）などと緊急に連携し、病変部位・重症度に応じ全身免疫抑制療法 systemic immunosuppressive therapy 全身免疫抑制療法（systemic immunosuppressive therapy） systemic immunosuppressive therapy（全身免疫抑制療法）を行う
疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）	厳格なグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食）が長期管理の中心。ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）は速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性）があるが、開始前のG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）活性、血算・肝機能と治療中の溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）を監視する

⚠️ 「広範囲だから全身性ステロイド」ではない。 EADVガイドラインは、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 1 mg/kg/日のような高用量の経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド）について、全身外用のクロベタゾール clobetasol クロベタゾール（clobetasol） clobetasol（クロベタゾール）と比べ死亡率が高く副作用も多いとして、重症例でも初期治療には推奨していない。重症で選ぶのは「全身外用（30〜40 g/日）」か「経口0.5 mg/kg/日」の2つである¹。

ドキシサイクリン200 mg/日については専門家expert 専門家（expert）expert（専門家）の合意に至っておらず、経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド）や免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）に禁忌のある軽症・中等症で外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド）と併用して考慮する位置づけである（重症では効果が限られる）。再発例・ステロイド抵抗例ではメトトレキサート・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、さらにリツキシマブ・オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG)免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注）などが挙げられている¹。

⭐ 抗IL-4Rα抗体anti-IL-4Rα antibody抗IL-4Rα抗体（anti-IL-4Rα antibody）anti-IL-4Rα antibody（抗IL-4Rα抗体）デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）の位置づけは、この3年で規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制）上も変わった（国ごとに違う）。

地域	現状
米国	2025年6月18日に「成人の水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）の治療」を適応として補足承認 supplemental approval 補足承認（supplemental approval） supplemental approval（補足承認）された（承認レターの文言に重症度の限定は無い）⁵
日本	2026年3月改訂の電子添文（第14版）で300mg製剤の効能・効果に「中等症から重症の水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）」が加わった。⚠️ 全身性ステロイド薬と併用して開始し、病勢コントロールdisease control 病勢コントロール（disease control）disease control（病勢コントロール）後にステロイドの漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減）を考慮すると用法の注意に明記されている（本剤に先立つステロイド単独治療の実施も考慮する）⁶
EUEU（European Union）	取得した製品情報（2026年7月作成）の4.1に水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）は挙がっていない⁷

2022年のEADVガイドラインの時点ではデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ）は適応外 off-label 適応外（off-label） off-label（適応外）で、抵抗例の選択肢の一つという扱いだった¹。「いつの、どの国の文書か」を確かめずに適応を語らない。

免疫抑制治療では感染スクリーニング、ワクチン、骨保護、血糖・血圧、血算・肝腎機能を確認する。水疱面積だけでなく、摂食困難、疼痛、眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）、呼吸症状、感染兆候を追跡する。

緊急対応が必要な所見

眼痛、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、結膜癒着symblepharon 結膜癒着（symblepharon）symblepharon（結膜癒着）（粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡））
嗄声、喘鳴、呼吸困難、嚥下障害
広範なびらんによる脱水・電解質異常
発熱、膿性分泌purulent secretion膿性分泌（purulent secretion）purulent secretion（膿性分泌）、急速に広がる発赤など二次感染 secondary infection二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染）
薬剤開始後の表皮剝離 epidermal detachment 表皮剝離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剝離）と多粘膜病変：SJS/TENを疑う

まとめ

弛緩性水疱flaccid bulla 弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）（表皮内、デスモソームdesmosome デスモソーム（desmosome）desmosome（デスモソーム）標的）は天疱瘡群 pemphigus group天疱瘡群（pemphigus group） pemphigus group（天疱瘡群）、緊満性水疱tense bulla 緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）（表皮下、ヘミデスモソームhemidesmosomes ヘミデスモソーム（hemidesmosomes）hemidesmosomes（ヘミデスモソーム）標的）は類天疱瘡群 pemphigoid group 類天疱瘡群（pemphigoid group） pemphigoid group（類天疱瘡群）を示唆する。
診断は病変部の病理と病変近傍皮膚のDIFを正しく採取することが要であり、天疱瘡pemphigus 天疱瘡（pemphigus）pemphigus（天疱瘡）は表皮細胞間の網目 fishnet 網目（fishnet） fishnet（網目）状、類天疱瘡は基底膜部 basement membrane zone 基底膜部（basement membrane zone） basement membrane zone（基底膜部）の線状蛍光が基本パターンである。
新規発症の中等症・重症の尋常性天疱瘡 pemphigus vulgaris 尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris） pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）ではリツキシマブ＋短期ステロイドが第一選択の選択肢で、水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）は限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型）を除き軽症でも重症でも「全身への超強力外用ステロイド topical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド）」か「経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 0.5 mg/kg/日」の2つが第一選択（高用量の経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド）は全身外用より死亡率が高く推奨されない）。デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）は米国が2025年6月、日本が2026年3月に水疱性類天疱瘡 bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid） bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）の適応を得たが、日本では全身性ステロイド併用での開始が規定されており、EUの適応には入っていない。
水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）と診断したら、グリプチン系gliptin class グリプチン系（gliptin class）gliptin class（グリプチン系）（EADVが挙げるのはビルダグリプチン vildagliptinビルダグリプチン（vildagliptin） vildagliptin（ビルダグリプチン）・リナグリプチンlinagliptinリナグリプチン（linagliptin）linagliptin（リナグリプチン））と免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を念頭に薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴）を確認する。聴取範囲は原則として発症前6か月だが、この2群だけは開始から1年以上たって発症することがあるのでそれより前の薬も含める。ただし中止で治るとは限らず、中止・継続について明確な推奨は無い（抗糖尿病薬 antidiabetics 糖尿病薬（antidiabetics） antidiabetics（糖尿病薬）のクラス変更は考慮してよい）。
眼・気道を侵す粘膜類天疱瘡 mucous membrane pemphigoid 粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid） mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）は瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）前に専門診療へつなぎ、薬剤開始後の急速な表皮剝離 epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment） epidermal detachment（表皮剝離）・多粘膜病変はSJS/TENとして別対応する。

出典

1.Updated S2K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV)（European Academy of Dermatology and Venereology・2022）誌上版PDFの全文（本論文は hybrid open access で Creative Commons ライセンス。出版社サイトは素のcurlもWebFetchも403、Internet Archiveは停止中のため、Unpaywallが示す公開PDFを取得して pdftotext で全文検索した）で確認した。被疑薬の聴取は「正確で詳細な薬歴（通常は症状出現前6か月以内の服薬）を取ることが推奨される」であり、そのうえでDPP-4阻害薬と免疫チェックポイント阻害薬の2群についてのみ "the delay between their starting and BP onset may be long, even more than 1 year" と但し書きが付くこと。同じ文は "dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (particularly vildagliptin and linagliptin) and immune checkpoint inhibitors are significantly associated with and might cause BP, respectively" と2群を書き分けており、⚠️ 全文に sitagliptin は0件であること。抗PD-1の例示がニボルマブ・ペムブロリズマブ、抗PD-L1がデュルバルマブ・アテゾリズマブであること。限局型は1日10 gのクロベタゾールプロピオン酸0.05%を患部へ外用、軽症・中等症（BPDAI 20未満／57未満）は1日20〜30 gの全身外用か経口プレドニゾン0.5 mg/kg/日、重症（BPDAI 57以上）も「two first-line options」として1日30〜40 gの全身外用（顔面・肛門性器部を除く）か経口プレドニゾン0.5 mg/kg/日の2つが推奨されること。プレドニゾン1 mg/kg/日のような高用量は全身外用クロベタゾールと比べ死亡率・副作用が高く初期治療として推奨されないこと。ドキシサイクリンは「No consensus could be reached among experts」で、経口ステロイドや免疫抑制薬に禁忌のある軽症・中等症で外用ステロイドと併用して考慮し重症では効果が限られること。グリプチン（とくにビルダグリプチン・リナグリプチン）と免疫チェックポイント阻害薬が発症に関与し、被疑薬の中止・継続について明確な推奨はできないが抗糖尿病薬のクラス変更は考慮しうること。デュピルマブは本版の時点では適応外（off-label）で、抵抗例の選択肢として挙げられていたことを確認した閲覧 2026-09-17
2.ジャヌビア錠12.5mg／ジャヌビア錠25mg／ジャヌビア錠50mg／ジャヌビア錠100mg 電子添文（MSD（日本の電子添文、2026年6月改訂第5版）・2026）電子添文の全文を取得して確認した。11.1.11に「類天疱瘡（頻度不明）」が重大な副作用として挙がり、「水疱、びらん等があらわれた場合には、皮膚科医と相談し、投与を中止するなど適切な処置を行うこと」と記載されていること。シタグリプチンはEADVガイドラインが名指ししていないが、日本の規制文書はこの副作用を独立の項として立てている閲覧 2026-09-17
3.Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor-Related Bullous Pemphigoid: Clinical, Laboratory, and Histological Features, and Possible Pathogenesis（International Journal of Molecular Sciences（総説）・2022）Europe PMCの全文で確認した。⚠️ この文献が薬剤名で扱っているのはビルダグリプチンだけで（in vitroの被験薬。全文に sitagliptin・linagliptin は0件）、臨床部分はDPP-4阻害薬をひとまとめにした20例の後ろ向き比較である。DPP-4阻害薬関連の水疱性類天疱瘡（DBP）では病変が非炎症性・乏炎症性のことが多く、高倍率視野あたりの浸潤好酸球数が特発例より有意に少ないこと（16.7対27.08、p=0.023）、BP180のNC16A抗体の陽性率が特発例より低く、非炎症型ではNC16Aではなく中央部を標的とする自己抗体が同定されていること、ただし好酸球遊走性サイトカインが高いとする報告もあり見解が分かれること（原著は "Controversially" と明記）を確認した。⚠️ この文献は「クラス効果」という表現を用いていない閲覧 2026-09-17
4.Diagnosis and management of pemphigus: Recommendations of an international panel of experts（International Bullous Diseases Group (JAAD)・2020）PMC7313440の全文で確認した。国際専門家パネルのDelphi合意が、静注CD20阻害薬（試験はいずれもリツキシマブ）を「新規発症の中等症・重症天疱瘡における第一選択治療（First-line treatment in new-onset moderate-to-severe pemphigus）」の選択肢として挙げ、4か月未満の短期全身性ステロイドと12か月超の免疫抑制薬併用を添えていること、全身性ステロイド自体も第一選択で predniso(lo)ne 0.5〜1.5 mg/kg/日であること、第一選択のステロイド節約薬がアザチオプリン（1〜3 mg/kg/日、TPMT活性で調整）とミコフェノール酸モフェチル／ミコフェノール酸であること、根拠として引かれているのがJolyらの多施設無作為化比較試験（Lancet 2017;389:2031-2040、本文の参考文献11）で、考察が "a recent clinical trial has demonstrated superior efficacy and safety of the intravenous CD20 inhibitor rituximab with short-term lower doses of corticosteroids than the standard dose of systemic corticosteroids initially with slow tapering" と述べていることを確認した。⚠️ この文書はFDA承認について一言も述べていない（全文に FDA・Food and Drug の語が0件）。⚠️ 試験の通称である「Ritux 3」という語も全文に現れない閲覧 2026-08-02
5.BLA 761055/S-070 Supplement Approval Letter — Dupixent (dupilumab) solution for injection（U.S. Food and Drug Administration (CDER)・2025）承認レターのPDF全文を取得して確認した。本補足申請が「use of Dupixent (dupilumab) for the treatment of adult patients with bullous pemphigoid (BP)」であり、「It is approved, effective on the date of this letter」で、電子署名の日付が 06/18/2025 であること（openFDAのdrugsfdaでも submission_status_date は20250618）。⚠️ 承認日を2025年6月20日とする記載は企業のプレスリリース側の日付である。適応の文言に重症度の限定は付いていないこと、この適応が希少疾病用医薬品指定のためPREAの小児評価を免除されていることも確認した閲覧 2026-09-17
6.デュピクセント皮下注300mgペン／300mgシリンジ／200mgペン／200mgシリンジ電子添文（添付文書番号 4490405G1024_1_19、2026年3月改訂・第14版）（医薬品医療機器総合機構（PMDA）電子添文・2026）電子添文の全文を取得して確認した。2026年3月改訂（第14版、効能変更・用法及び用量変更）で「4. 効能又は効果」の300mgペン・300mgシリンジに「中等症から重症の水疱性類天疱瘡」が加わったこと（200mg製剤の適応には含まれない）、「5.7」で全身性ステロイド薬の投与が必要な中等症から重症の患者に用いること、「5.8」で本剤に先立ち全身性ステロイド薬単独治療の実施も考慮すること、「6. 用法及び用量」〈水疱性類天疱瘡〉が成人に初回600mg・以降1回300mgを2週間隔であること、「7.4」で本剤は全身性ステロイド薬と併用で開始し病勢コントロール後にステロイドの漸減を考慮すると規定されていることを確認した閲覧 2026-09-17
7.Dupixent (dupilumab) — Summary of Product Characteristics (Annex I)（European Medicines Agency・2026）PDF全文（作成日2026年7月16日）を取得し pdftotext で確認した。「4.1 Therapeutic indications」に列挙されている適応がアトピー性皮膚炎・喘息・鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎・結節性痒疹・好酸球性食道炎・慢性閉塞性肺疾患・特発性の慢性蕁麻疹であり、水疱性類天疱瘡は含まれないこと（全文で pemphigoid が現れるのは5.1の小児開発免除の記述2箇所のみ）を確認した閲覧 2026-09-17