Disease Atlas · 皮膚 · 疾患

自己免疫性水疱症（天疱瘡・水疱性類天疱瘡）

Autoimmune bullous diseases (pemphigus, bullous pemphigoid)

別名: PemphigusBullous pemphigoid天疱瘡水疱性類天疱瘡
臓器系: 皮膚免疫・膠原病
科目: DermatologyPathology
トピック: 皮膚科 3-15：自己免疫性水疱症病理学 C/100：水疱性皮膚疾患（天疱瘡・水疱性類天疱瘡・疱疹状皮膚炎）
鑑別疾患: ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群薬疹（SJS・TENを含む）扁平苔癬疱疹状皮膚炎
治療薬: リツキシマブプレドニゾロンメチルプレドニゾロンアザチオプリンミコフェノール酸モフェチルドキシサイクリンダプソンデュピルマブ
原因薬剤: リナグリプチンシタグリプチン
症状: 水疱掻痒眼痛びらん・潰瘍
検査値: 直接蛍光抗体法
原因となる疾患: セリアック病

🧠 全体像：自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）は、表皮細胞間または表皮基底膜epidermal basement membrane表皮基底膜（epidermal basement membrane）epidermal basement membrane（表皮基底膜）部の接着分子adhesion molecules接着分子（adhesion molecules）adhesion molecules（接着分子）に対する自己抗体で水疱・びらんを生じる。まず「弛緩性か緊満性tense (bullae)緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性）か」「粘膜病変があるか」で天疱瘡群pemphigus group天疱瘡群（pemphigus group）pemphigus group（天疱瘡群）と類天疱瘡群pemphigoid group類天疱瘡群（pemphigoid group）pemphigoid group（類天疱瘡群）を鑑別し、病変部の病理と病変近傍正常皮膚の直接蛍光抗体法DIF直接蛍光抗体法（DIF）DIF（直接蛍光抗体法）で確定する。天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）はデスモソームdesmosomeデスモソーム（desmosome）desmosome（デスモソーム）標的で表皮内に、類天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）はヘミデスモソームhemidesmosomesヘミデスモソーム（hemidesmosomes）hemidesmosomes（ヘミデスモソーム）標的で表皮下に水疱をつくるという「標的の階層」で理解すると整理しやすい。

水疱が生じる深さと標的分子

flowchart TD
    A["自己抗体が接着構造を障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmosome'>デスモソーム</span>を標的<br>表皮細胞間で解離"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemidesmosomes'>ヘミデスモソーム</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anchoring fibrils'>係留線維</span>を標的<br>表皮下で解離"]
    B --> D["薄く破れやすい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid bulla'>弛緩性水疱</span>・びらん"]
    C --> E["屋根が厚い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense bulla'>緊満性水疱</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus vulgaris'>尋常性天疱瘡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus foliaceus'>落葉状天疱瘡</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous pemphigoid'>水疱性類天疱瘡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucous membrane pemphigoid'>粘膜類天疱瘡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatitis herpetiformis'>疱疹状皮膚炎</span>など"]

💡 天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）はデスモソームdesmosomeデスモソーム（desmosome）desmosome（デスモソーム）（表皮細胞どうしをつなぐ接着装置）への自己抗体、類天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）はヘミデスモソームhemidesmosomesヘミデスモソーム（hemidesmosomes）hemidesmosomes（ヘミデスモソーム）（基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）と基底膜をつなぐ接着装置）への自己抗体と考えると、「細胞間か細胞-基底膜間か」で水疱の深さと硬さが決まる理由が理解しやすい。

主要疾患の比較

疾患	標的・機序	水疱の位置・硬さ	典型像	DIF
尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）	デスモグレイン3desmoglein 3デスモグレイン3（desmoglein 3）desmoglein 3（デスモグレイン3）（±1）へのIgG自己抗体（II型過敏反応type II hypersensitivity reactionII型過敏反応（type II hypersensitivity reaction）type II hypersensitivity reaction（II型過敏反応））	基底細胞上suprabasal基底細胞上（suprabasal）suprabasal（基底細胞上）・表皮内、弛緩性で破裂しやすい	疼痛性口腔粘膜病変oral mucosal lesions口腔粘膜病変（oral mucosal lesions）oral mucosal lesions（口腔粘膜病変）が先行しやすく、その後皮膚に弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）・びらん。Nikolsky徴候Nikolsky signNikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候）陽性	表皮細胞間に網目fishnet網目（fishnet）fishnet（網目）状IgG・C3
落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡）	主にデスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）へのIgG自己抗体	表皮浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層）（顆粒層granular layer顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層））、弛緩性	脂漏部位の痂皮・鱗屑・浅いびらん。粘膜病変は通常ない	表皮細胞間に網目fishnet網目（fishnet）fishnet（網目）状IgG・C3
水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）	BP180（XVII型コラーゲンtype XVII collagenXVII型コラーゲン（type XVII collagen）type XVII collagen（XVII型コラーゲン））・BP230へのIgG自己抗体	表皮下、緊満性tense (bullae)緊満性（tense (bullae)）tense (bullae)（緊満性）	高齢者の強い瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、蕁麻疹様紅斑に続く緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）。Nikolsky徴候Nikolsky signNikolsky徴候（Nikolsky sign）Nikolsky sign（Nikolsky徴候）陰性、粘膜病変は通常なし	基底膜部に線状IgG・C3
粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）	基底膜部抗原へのIgG自己抗体	表皮下	口腔・眼・鼻咽喉・生殖器粘膜が主座。瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）し得る	基底膜部に線状IgG・C3
疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）	表皮トランスグルタミナーゼ3epidermal transglutaminase 3表皮トランスグルタミナーゼ3（epidermal transglutaminase 3）epidermal transglutaminase 3（表皮トランスグルタミナーゼ3）への交差反応性cross-reactivity交差反応性（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応性）IgA抗体、セリアック病と関連	表皮下	肘・膝・殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）の左右対称で極めて痒い小水疱・掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）	真皮乳頭dermal papilla真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭）先端に顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）IgA

💡 薬剤誘発性水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）：DPP-4阻害薬DPP-4 inhibitorDPP-4阻害薬（DPP-4 inhibitor）DPP-4 inhibitor（DPP-4阻害薬）（リナグリプチンlinagliptinリナグリプチン（linagliptin）linagliptin（リナグリプチン）・シタグリプチンsitagliptinシタグリプチン（sitagliptin）sitagliptin（シタグリプチン）などのグリプチン系gliptin classグリプチン系（gliptin class）gliptin class（グリプチン系））は水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）のリスクを上げるクラス効果を持つ。特発性の水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）と異なりBP180上の別のエピトープを標的とし、紅斑や好酸球浸潤eosinophilic infiltration好酸球浸潤（eosinophilic infiltration）eosinophilic infiltration（好酸球浸潤）に乏しい非炎症型の臨床像を示すことが多い¹。水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）と診断したら必ず薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）を確認し、被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の中止で改善しうることを念頭に置く。

診断

検体の採り方

通常の病理組織：新鮮fresh新鮮（fresh）fresh（新鮮）な水疱の縁を含む病変皮膚
DIF：水疱そのものではなく、病変に近い見かけ上正常な皮膚・粘膜から採取する
血清：間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）、デスモグレイン1desmoglein 1デスモグレイン1（desmoglein 1）desmoglein 1（デスモグレイン1）/3、BP180/BP230などの特異抗体
必要に応じて塩裂皮膚法salt-split skin technique塩裂皮膚法（salt-split skin technique）salt-split skin technique（塩裂皮膚法）で抗体結合部位（表皮側か真皮側か）を判定する

flowchart TD
    A["水疱・びらんを認める"] --> B{"弛緩性か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense (bullae)'>緊満性</span>か"}
    B -->|"弛緩性、Nikolsky陽性"| C["粘膜病変の有無を確認"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tense (bullae)'>緊満性</span>、Nikolsky陰性"| D["病変近傍皮膚でDIF"]
    C -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus vulgaris'>尋常性天疱瘡</span>を疑う"]
    C -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pemphigus foliaceus'>落葉状天疱瘡</span>を疑う"]
    D --> G{"DIF所見"}
    G -->|"基底膜部に線状IgG+C3"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bullous pemphigoid'>水疱性類天疱瘡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucous membrane pemphigoid'>粘膜類天疱瘡</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermal papilla'>真皮乳頭</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular'>顆粒状</span>IgA"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatitis herpetiformis'>疱疹状皮膚炎</span>（セリアック病を検索）"]
    E --> J["血清<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmoglein antibody'>デスモグレイン抗体</span>で確認"]
    F --> J

⚠️ 薬剤性水疱症、ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、感染性水疱、スティーヴンス・ジョンソン症候群Stevens-Johnson syndromeジョンソン症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（ジョンソン症候群）（SJS）／中毒性表皮壊死症TEN中毒性表皮壊死症（TEN）TEN（中毒性表皮壊死症）なども鑑別する。とくに薬剤開始後の急速な表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）と多粘膜病変はSJS/TENを疑う所見であり、自己免疫性水疱症autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease）autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症）とは対応が異なる。

治療

疾患	現行診療の要点
尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）	中等症・重症ではリツキシマブ＋短期間の全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）が第一選択²。長期のプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）単独漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）より再発が少なく、重篤な有害事象も少ないとする長期データがある。禁忌・利用不能時はアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）やミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）系薬を検討する
落葉状天疱瘡pemphigus foliaceus落葉状天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（落葉状天疱瘡）	病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）に応じ尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）に準じた治療（リツキシマブ、副腎皮質ステロイド、ステロイド節約薬steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬））を個別化する
水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）	限局・軽症は超強力外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）が第一選択で、全身性ステロイドと同等の効果をより安全に得られる³。広範囲・全身性の病変では全身性ステロイドを用いる。全身性ステロイドが不適な患者では低用量ドキシサイクリンが初期治療の代替になり得る（短期の水疱コントロールでプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）に非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）、長期の安全性は優れる）³。中等症・重症では、全身性ステロイドの漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）と併用する抗IL-4Rα抗体anti-IL-4Rα antibody抗IL-4Rα抗体（anti-IL-4Rα antibody）anti-IL-4Rα antibody（抗IL-4Rα抗体）デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）が2025年に米国FDA承認された⁴
粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）	瘢痕を防ぐため早期治療が重要。眼・喉頭・食道病変は眼科・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）などと緊急に連携し、病変部位・重症度に応じ全身免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を行う
疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）	厳格なグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去食が長期管理の中心。ダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）は速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）があるが、開始前のG6PD活性、血算・肝機能と治療中の溶血・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）を監視する

免疫抑制治療では感染スクリーニング、ワクチン、骨保護、血糖・血圧、血算・肝腎機能を確認する。水疱面積だけでなく、摂食困難、疼痛、眼症状ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）、呼吸症状、感染兆候を追跡する。

緊急対応が必要な所見

眼痛、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）癒着（粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡））
嗄声、喘鳴、呼吸困難、嚥下障害
広範なびらんによる脱水・電解質異常
発熱、膿性分泌purulent secretion膿性分泌（purulent secretion）purulent secretion（膿性分泌）、急速に広がる発赤など二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）
薬剤開始後の表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）と多粘膜病変：SJS/TENを疑う

まとめ

弛緩性水疱flaccid bulla弛緩性水疱（flaccid bulla）flaccid bulla（弛緩性水疱）（表皮内、デスモソームdesmosomeデスモソーム（desmosome）desmosome（デスモソーム）標的）は天疱瘡群pemphigus group天疱瘡群（pemphigus group）pemphigus group（天疱瘡群）、緊満性水疱tense bulla緊満性水疱（tense bulla）tense bulla（緊満性水疱）（表皮下、ヘミデスモソームhemidesmosomesヘミデスモソーム（hemidesmosomes）hemidesmosomes（ヘミデスモソーム）標的）は類天疱瘡群pemphigoid group類天疱瘡群（pemphigoid group）pemphigoid group（類天疱瘡群）を示唆する。
診断は病変部の病理と病変近傍皮膚のDIFを正しく採取することが要であり、天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）は表皮細胞間の網目fishnet網目（fishnet）fishnet（網目）状、類天疱瘡pemphigus foliaceus天疱瘡（pemphigus foliaceus）pemphigus foliaceus（天疱瘡）は基底膜部の線状蛍光が基本パターンである。
中等症・重症の尋常性天疱瘡pemphigus vulgaris尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）pemphigus vulgaris（尋常性天疱瘡）はリツキシマブ＋短期ステロイドが第一選択、水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）は限局・軽症なら超強力外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）が中心で、中等症・重症では2025年に承認されたデュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）を全身性ステロイドへ併用する選択肢が加わった。DPP-4阻害薬DPP-4 inhibitorDPP-4阻害薬（DPP-4 inhibitor）DPP-4 inhibitor（DPP-4阻害薬）による薬剤誘発性水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡）は薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）確認が鍵になる。
眼・気道を侵す粘膜類天疱瘡mucous membrane pemphigoid粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid）mucous membrane pemphigoid（粘膜類天疱瘡）は瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）前に専門診療へつなぎ、薬剤開始後の急速な表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）・多粘膜病変はSJS/TENとして別対応する。

出典

1.Diagnosis and management of pemphigus: Recommendations of an international panel of experts（International Bullous Diseases Group (JAAD)・2020）中等症・重症の尋常性天疱瘡ではリツキシマブ＋短期全身性ステロイドが第一選択（Ritux 3試験・2018年FDA承認に基づく）閲覧 2026-08-02
2.Updated S2K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV)（European Academy of Dermatology and Venereology・2022）限局・軽症は超強力外用副腎皮質ステロイドが第一選択。ドキシサイクリンは全身性ステロイドが不適な患者の代替になり得る（BLISTER試験で短期の水疱コントロールについてプレドニゾロンに非劣性、長期安全性は優れる）閲覧 2026-08-02
3.Dupixent (dupilumab) Approved in the U.S. as the Only Targeted Medicine to Treat Patients with Bullous Pemphigoid (BP)（Sanofi / Regeneron・2025）中等症・重症の水疱性類天疱瘡に対し、全身性ステロイド漸減との併用でデュピルマブが2025年6月20日に米国FDA承認された（ADEPT試験に基づく）閲覧 2026-08-02
4.Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor-Related Bullous Pemphigoid: Clinical, Laboratory, and Histological Features, and Possible Pathogenesis（International Journal of Molecular Sciences（総説）・2022）DPP-4阻害薬（グリプチン系）誘発性水疱性類天疱瘡はBP180上の異なるエピトープを標的とし、好酸球浸潤に乏しい非炎症型の表現型を示すことが多い閲覧 2026-08-02