前房蓄膿

🧠 全体像：前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）は症状ではなく細隙灯slit-lamp細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯）所見である。実体は前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内に貯留した炎症細胞——主に好中球——が重力gravity重力（gravity）gravity（重力）で下方に沈降し、虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）前面と角膜内皮corneal endothelium角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮）の間に水平な液面をつくったものにすぎず、それ自体は診断名ではない。同じ「白っぽい液面」という見た目の裏に、感染性（角膜潰瘍・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎））、非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）・無菌性（前部ぶどう膜炎、とくにHLA-B27関連やBehçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病））、腫瘍性の細胞沈降（偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿））という機序の全く異なる病態が同居しており、臨床の仕事は「前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）がある」ことの確認では終わらず「何の前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）か」を決めることにある。

定義と用語の整理

同じ「前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）下方の液面」でも中身が違えば意味が変わるため、近縁の所見と並べて整理する。

⭐ 前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）という語自体は重症度の指標であって病名ではない。 眼痛や視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）を伴って初診する患者で前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）を見つけたら、そこで診断を終えず、感染性か無菌性か腫瘍性かを次に決めにいく。

病態生理

すべての前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）は、血液房水柵blood-aqueous barrier血液房水柵（blood-aqueous barrier）blood-aqueous barrier（血液房水柵）の破綻により炎症細胞が前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内へ滲出し、重力gravity重力（gravity）gravity（重力）に従って下方へ沈降するという同じ物理過程をたどる。何が細胞を動員するかで3系統に分けると整理しやすい。

• 感染性：細菌・真菌が角膜実質stroma角膜実質（stroma）stroma（角膜実質）や硝子体内intravitreal硝子体内（intravitreal）intravitreal（硝子体内）で増殖すると、走化性chemotaxis走化性（chemotaxis）chemotaxis（走化性）因子に応じて好中球が強く動員される。角膜潰瘍では緑膿菌・肺炎球菌などが、術後・外傷後の眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）ではグラム陽性菌（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS)コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）が主体）が典型的な起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）になる。
• 非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）・無菌性：前部ぶどう膜炎、とくにHLA-B27関連の急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）やBehçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）では、病原体が存在しないまま自己免疫性の炎症カスケードが好中球とフィブリンを前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内へ引き込む。
• 腫瘍性（偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿））：白血病細胞や網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）細胞が前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内に沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）したもので、炎症細胞ではなく腫瘍細胞そのものが沈降している点で真の前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）と区別される¹。

💡 実際の疫学でも、この二極性がそのまま表れる。前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）を主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）に救急受診した患者の約半数はHLA-B27関連が中心のぶどう膜炎性で視力予後が良く、残り半数は感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）で視力予後が不良という報告があり、良性群と悪性群がほぼ同じ頻度で混在する²。

所見の質から原因を推定する

前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）は「ある・ない」だけでなく、質感が原因を示唆する。

• ⭐ 動きやすくサラサラした（フィブリンに乏しい）前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）は、HLA-B27関連前部ぶどう膜炎やBehçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）など非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）を示唆する。
• 粘稠でフィブリンに富み動きにくい前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）は、感染性を示唆する。

この違いを利用した診察手技が体位変換試験positional change test体位変換試験（positional change test）positional change test（体位変換試験）（頭位を横に傾けて10分ほど置く）で、フィブリンに乏しい沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）物は重力gravity重力（gravity）gravity（重力）方向へ移動するのに対し、フィブリンに富む感染性の物質はより粘着adhesion粘着（adhesion）adhesion（粘着）性が強く位置を変えてもほとんど動かない³。この所見単独で感染性を除外することはできないが、細隙灯slit-lamp細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯）所見に迷ったときの補助的な手掛かりになる。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）。 眼内手術後・穿孔性眼外傷後・内因性（全身の感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）からの血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種））のいずれも時間単位で視力を失いうる眼科緊急である。前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）水よりも硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）検体の方が培養陽性率が高く、視力が手動弁hand motion手動弁（hand motion）hand motion（手動弁）以上なら前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）水・硝子体液vitreous humor硝子体液（vitreous humor）vitreous humor（硝子体液）のタップと硝子体内抗菌薬intravitreal antibiotics硝子体内抗菌薬（intravitreal antibiotics）intravitreal antibiotics（硝子体内抗菌薬）投与、光覚弁light perception光覚弁（light perception）light perception（光覚弁）以下なら早期の硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）という視力に応じた方針が確立している⁴。
• ⚠️ 角膜潰瘍に伴う前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）。 角膜潰瘍で前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）を伴うことは潰瘍が重症であることの証拠であり、進行すれば穿孔に至りうる。
• ⚠️ 小児の白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）＋偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿）。 びまん浸潤型infiltrative type浸潤型（infiltrative type）infiltrative type（浸潤型）の網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）は前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）様の腫瘍細胞沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）で発症することがあり、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）・房水フレアaqueous flare房水フレア（aqueous flare）aqueous flare（房水フレア）・角膜後面沈着物keratic precipitates角膜後面沈着物（keratic precipitates）keratic precipitates（角膜後面沈着物）といった通常のぶどう膜炎・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）に伴う炎症所見を欠く点が手掛かりになる¹。小児の白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）・偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿）は緊急の眼科紹介の適応である。
• ⚠️ 白血病性偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿）。 急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）を中心に、血性を帯びフィブリン反応を欠く偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿）がみられ、副腎皮質ステロイドに反応せず、白血病の再発・急性転化blast crisis (blastic transformation)急性転化（blast crisis (blastic transformation)）blast crisis (blastic transformation)（急性転化）の初発徴候になりうる⁵。
• ⚠️ 原因を確定する前に副腎皮質ステロイド点眼を開始しない。 感染性であればステロイドはかえって病原体の増殖を助け、角膜融解corneal melting角膜融解（corneal melting）corneal melting（角膜融解）・穿孔・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）への進行を早める。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopyon'>前房蓄膿</span>を確認"] --> B{"眼内手術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penetrating trauma'>穿孔性外傷</span>の<br>既往があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span>として扱い<br>緊急の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>タップへ"]
    B -->|"なし"| D{"小児で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocoria'>白色瞳孔</span>を伴うか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoblastoma'>網膜芽細胞腫</span>を疑い<br>緊急小児眼科紹介"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal infiltrate'>角膜浸潤</span>・角膜潰瘍を伴うか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infectious keratitis'>感染性角膜炎</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe features'>重症所見</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal scraping'>角膜擦過</span>培養へ"]
    F -->|"なし"| H{"全身の自己免疫兆候<br>（口腔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genital ulcer'>外陰部潰瘍</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory back pain'>炎症性腰痛</span>）は"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HLA-B27-associated uveitis'>HLA-B27関連ぶどう膜炎</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Behçet disease'>Behçet病</span>として評価"]
    H -->|"なし"| J{"血性を帯び<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood dyscrasias'>血液疾患</span>の背景があるか"}
    J -->|"あり"| K["白血病性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudohypopyon'>偽前房蓄膿</span>を疑い<br>血液内科と連携"]
    J -->|"なし"| L["特発性前部ぶどう膜炎として<br>眼科で経過を追う"]

対応の考え方

前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）そのものを吸引・除去することは、通常は治療の中心にならない。無菌性のものは原疾患の炎症が制御されれば自然に吸収される。治療の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）は、感染性か無菌性かを最初に決めることにある。

• 感染性が疑われれば、起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）に向けた治療を急ぐ。 角膜潰瘍なら角膜擦過corneal scraping角膜擦過（corneal scraping）corneal scraping（角膜擦過）培養に基づく抗菌薬点眼、眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）なら前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）水・硝子体液vitreous humor硝子体液（vitreous humor）vitreous humor（硝子体液）の検体採取と視力に応じた硝子体内抗菌薬intravitreal antibiotics硝子体内抗菌薬（intravitreal antibiotics）intravitreal antibiotics（硝子体内抗菌薬）投与・硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）に進む⁴。
• 無菌性であれば、原疾患への抗炎症治療に委ねる。 HLA-B27関連前部ぶどう膜炎やBehçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）では、前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）そのものではなく背景にある全身性の炎症を制御することで消退する。
• 腫瘍性（偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿））は前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）としての治療対象ではない。 網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）・白血病いずれも、原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）への全身治療に委ねる。網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）では生検・前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）穿刺が腫瘍の眼外播種を招くため、診断確定前の穿刺的処置は避ける。
• ⚠️ 原因が確定するまで副腎皮質ステロイド点眼を開始しない。 感染性か無菌性かの判断を誤ったままステロイドを使うと、感染性の場合は増悪を招く。

まとめ

• 前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）は診断名ではなく細隙灯slit-lamp細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯）所見で、好中球主体の炎症細胞が重力gravity重力（gravity）gravity（重力）で沈降し水平な液面をつくったものである。
• 原因は感染性（角膜潰瘍・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎））、非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）・無菌性（HLA-B27関連前部ぶどう膜炎・Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病））、腫瘍性（白血病・網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）による偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿））の3系統に分かれ、頻度はほぼ二極化する。
• 動きやすくフィブリンに乏しい前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）は非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）を、粘稠でフィブリンに富み動きにくい前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）は感染性を示唆する。
• 最も危険なのは眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）で、視力に応じてタップ＋硝子体内抗菌薬intravitreal antibiotics硝子体内抗菌薬（intravitreal antibiotics）intravitreal antibiotics（硝子体内抗菌薬）か早期硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）かを選ぶ時間単位の緊急疾患である。小児の白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）＋偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿）では網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）を、血性で治療抵抗性の偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿）では白血病を疑う。
• 治療の第一分岐は感染性か無菌性かの判断であり、原因確定前の副腎皮質ステロイド点眼は避ける。