結膜充血

🧠 全体像：患者が言う「充血」「目が赤い」は一枚岩ではない。血管の由来で結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）（表層・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）血管、良性側に傾きやすい）と毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）（深部・前毛様動脈anterior ciliary artery前毛様動脈（anterior ciliary artery）anterior ciliary artery（前毛様動脈）由来、眼球内部の病気を示唆しやすい）に分けることが、以降のすべての判断の起点になる。もう一つの軸が本ノートの存在理由——点眼薬そのものが結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）の原因になりうる——で、緑内障治療薬のプロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬）や市販marketing市販（marketing）marketing（市販）の血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）点眼は、治療のはずが充血を悪化させることがある。

定義と用語の整理

結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）は、眼球表面を覆う結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）の血管が拡張して赤く見える所見である。同じ「赤い眼」でも由来血管が異なる毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）と対比すると、以降の鑑別の方向性が決まる。

⭐ この対比が「結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）の病気か、眼球内部の病気か」を分ける最初の分岐である。 結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）優位なら結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎など比較的軽症な鑑別を先に当たり、毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）が混じれば急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）・前部ぶどう膜炎・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎・角膜炎という危険度の高い鑑別を優先する。実臨床では両者が混在することも多く、「結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）に見えるが視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）や強い眼痛を伴う」という組み合わせでは毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）の混在を疑い直す。

病態生理

結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）を来す機序は大きく4群に整理できる。

• 炎症性の血管拡張：ウイルス・細菌・アレルゲンが結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）上皮・血管に炎症性メディエーターinflammatory mediator炎症性メディエーター（inflammatory mediator）inflammatory mediator（炎症性メディエーター）を引き起こし、血管が拡張する。原因ごとに分泌物の性状が異なり、これが鑑別の第一歩になる。
• 薬剤性：点眼薬そのものが血管拡張や粘膜毒性を介して充血を起こす。詳しくは後述するが、これが本ノートを必要とした最大の理由である。
• 乾燥・慢性刺激：涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）の量的・質的異常や眼瞼縁の炎症が慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な軽度充血を起こす。
• 血液の貯留（結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血））：血管の拡張ではなく、結膜下subconjunctival結膜下（subconjunctival）subconjunctival（結膜下）の細い血管が破れて血液そのものが貯留する所見で、機序としては充血とは別物である。結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）の項に譲る。

よくある原因（良性側）

分泌物の性状による細菌性・ウイルス性の鑑別は眼感染を起こす細菌とウイルスに譲る。アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）の治療はH1遮断＋肥満細胞安定化薬mast cell stabilizer肥満細胞安定化薬（mast cell stabilizer）mast cell stabilizer（肥満細胞安定化薬）（オロパタジンolopatadinオロパタジン（olopatadin）olopatadin（オロパタジン）など）の点眼が中心になる。

薬剤性の結膜充血

点眼薬による結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）は点眼薬全般でもっとも高頻度な局所副作用であり、機序の異なる3つが混在する。

• プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬）による血管拡張。 ラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）・ビマトプロストbimatoprostビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト）などの緑内障治療薬はFP受容体FP receptorFP受容体（FP receptor）FP receptor（FP受容体）刺激を介して結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）血管を拡張させる。13件のRCT・2,222例を統合した2009年のメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）では、結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）の発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）がラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）16.5%に対しトラボプロストtravoprostトラボプロスト（travoprost）travoprost（トラボプロスト）33%・ビマトプロストbimatoprostビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト）40.2%と報告されており、ビマトプロストbimatoprostビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト）＞トラボプロストtravoprostトラボプロスト（travoprost）travoprost（トラボプロスト）＞ラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）の順に頻度が高い¹。この差は見た目の問題にとどまらず、充血の頻度が服薬アドヒアランスmedication adherence服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス）・治療継続率を左右しうるとされ¹、実際に薬剤選択の判断材料になる（ビマトプロストbimatoprostビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト）とラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）の比較を参照）。
• 防腐剤preservative防腐剤（preservative）preservative（防腐剤）（塩化ベンザルコニウムbenzalkonium chloride塩化ベンザルコニウム（benzalkonium chloride）benzalkonium chloride（塩化ベンザルコニウム））による毒性。 多くの点眼薬に含まれるこの防腐剤preservative防腐剤（preservative）preservative（防腐剤）は、角結膜上皮細胞corneal and conjunctival epithelial cells角結膜上皮細胞（corneal and conjunctival epithelial cells）corneal and conjunctival epithelial cells（角結膜上皮細胞）のミトコンドリア機能障害mitochondrial dysfunctionミトコンドリア機能障害（mitochondrial dysfunction）mitochondrial dysfunction（ミトコンドリア機能障害）・アポトーシス・杯細胞減少goblet cell loss杯細胞減少（goblet cell loss）goblet cell loss（杯細胞減少）を介して眼表面を直接傷害する。緑内障治療のように生涯点眼を続ける患者ほど影響が蓄積し、防腐剤preservative防腐剤（preservative）preservative（防腐剤）無添加製剤への切り替えが対策として挙げられる²。
• 血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）点眼の反跳性充血rebound hyperemia反跳性充血（rebound hyperemia）rebound hyperemia（反跳性充血）。 市販marketing市販（marketing）marketing（市販）の「充血除去」点眼薬に含まれるα1作動薬（ナファゾリンnaphasolinナファゾリン（naphasolin）naphasolin（ナファゾリン）・テトラヒドロゾリンtetrahydrozolineテトラヒドロゾリン（tetrahydrozoline）tetrahydrozoline（テトラヒドロゾリン）など）は、使用のたびに血管を収縮させて赤みを消す一方、連用するとタキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー）（効果減弱）が生じ、中止時にかえって充血が悪化する反跳現象rebound phenomenon反跳現象（rebound phenomenon）rebound phenomenon（反跳現象）を来す。72時間を超える連用は避けるべきとされ、α2作動薬のブリモニジンbrimonidineブリモニジン（brimonidine）brimonidine（ブリモニジン）はこの反跳現象rebound phenomenon反跳現象（rebound phenomenon）rebound phenomenon（反跳現象）が起こりにくい³。同じ構図は点鼻血管収縮薬topical nasal decongestant点鼻血管収縮薬（topical nasal decongestant）topical nasal decongestant（点鼻血管収縮薬）の連用が薬剤性鼻炎rhinitis medicamentosa薬剤性鼻炎（rhinitis medicamentosa）rhinitis medicamentosa（薬剤性鼻炎）（反跳性rebound反跳性（rebound）rebound（反跳性）血管拡張）を来す現象と重なる。

⭐ 「充血を取るための点眼」がかえって充血の原因になりうる。 充血を主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）に受診した患者が市販marketing市販（marketing）marketing（市販）の血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）点眼をすでに使っていたという経過そのものが、反跳性充血rebound hyperemia反跳性充血（rebound hyperemia）rebound hyperemia（反跳性充血）を疑う手がかりになる。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）。 瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）による眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）の急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）で、片側の眼痛・頭痛・悪心・嘔吐・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）を来し、瞳孔は中等度散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）で対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）を欠き、角膜は浮腫で混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）する。結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）はこの所見の一部に過ぎず、随伴症状を確認せずに「充血だけ」と判断してはいけない。詳しくは緑内障の項に譲る。
• ⚠️ 細菌性角膜炎bacterial keratitis細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎）・角膜潰瘍（とくにコンタクトレンズ使用者）。 緑膿菌感染は進行が速く角膜融解corneal melting角膜融解（corneal melting）corneal melting（角膜融解）に至りうる。装用歴を必ず聴取し、フルオレセイン染色fluorescein stainingフルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色）で角膜上皮欠損corneal epithelial defect角膜上皮欠損（corneal epithelial defect）corneal epithelial defect（角膜上皮欠損）の有無を確認する。
• ⚠️ 急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）。 実際には毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）が主体だが、初診時の訴えは単に「充血」であることが多い。羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）を伴えば疑う。詳しくは急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）の項へ。
• ⚠️ 強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎。 夜間に増悪する深部の激痛を伴う紫調〜青色の充血で、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎や上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）と誤認すると全身性血管炎の発見が遅れる。詳しくは強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎の項へ。
• ⚠️ 化学眼外傷chemical eye injury化学眼外傷（chemical eye injury）chemical eye injury（化学眼外傷）（化学熱傷chemical burn化学熱傷（chemical burn）chemical burn（化学熱傷））。 アルカリ・酸の曝露が疑われる場合、原因の鑑別より先に大量の生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）（または水道水）での洗浄を最優先する。洗浄を後回しにして充血の原因検索を始めない。
• ⚠️ 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）。 眼瞼縁を超える浮腫・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼球運動時痛pain on eye movement眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛）を伴えば、結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）だけの評価で終わらせず造影CTを検討する。

⭐ 視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼痛・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）・瞳孔異常のいずれかを伴う結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）は、原因を確定させる前に眼科紹介する。 逆にこれらをまったく伴わない充血は良性側に傾きやすく、かかりつけでの経過観察が可能なことが多い。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["充血の訴え"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival injection (hyperemia)'>結膜充血</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary injection'>毛様充血</span>か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival injection (hyperemia)'>結膜充血</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fornix'>円蓋部</span>優位・輪部で淡くなる）"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・眼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia'>羞明</span>を伴うか"}
    C -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry eye'>ドライアイ</span>・眼瞼炎など<br>表層疾患を優先して評価"]
    C -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary injection'>毛様充血</span>の混在を疑い再評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary injection'>毛様充血</span><br>（輪部優位・周辺で淡くなる）"| F["瞳孔所見と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>を確認"]
    E --> F
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal epithelial defect'>角膜上皮欠損</span>があるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infectious keratitis'>感染性角膜炎</span>を疑い<br>コンタクトレンズ使用歴を確認"]
    G -->|"なし"| I{"瞳孔は中等度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='(pupillary) light reflex'>対光反射</span>低下か"}
    I -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>測定で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute angle-closure glaucoma'>急性閉塞隅角緑内障</span>を評価"]
    I -->|"なし（正常〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>）"| K["前部ぶどう膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>炎を<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span>で評価"]

対症療法の考え方

• 血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）点眼は原因を診断せずに充血だけを消す対症療法であり、上記の見逃してはいけない病態を覆い隠す恐れがある。充血を抑えることは診断の代わりにならない。
• 数時間限りの短期的な使用（大事な予定の前など）は許容されるが、連用による反跳性充血rebound hyperemia反跳性充血（rebound hyperemia）rebound hyperemia（反跳性充血）の悪化を避けるため72時間を超える連用は避ける³。
• 原因治療が本体である。ウイルス性は対症療法（冷罨法cold pack冷罨法（cold pack）cold pack（冷罨法）・人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液））、細菌性は抗菌薬点眼、アレルギー性は抗ヒスタミン薬・肥満細胞安定化薬mast cell stabilizer肥満細胞安定化薬（mast cell stabilizer）mast cell stabilizer（肥満細胞安定化薬）点眼、ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）は人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）が中心になる。
• プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬）による充血は、多くの場合で眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）コントロールの有益性が充血という美容上の不利益を上回る。充血だけを理由に患者が自己判断で中断しないよう、治療開始時から起こりうる副作用として説明しておく。

まとめ

• 「充血」はまず結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）（表層・良性側に傾きやすい）と毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）（深部・眼球内部の病気を示唆）に分けて考える。円蓋部fornix円蓋部（fornix）fornix（円蓋部）優位か輪部優位か、血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）で退色blanching退色（blanching）blanching（退色）するかが見分ける手がかりになる。
• 機序は炎症性の血管拡張、薬剤性、乾燥・慢性刺激、血液の貯留（結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血））の4群に整理できる。結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）は血管拡張ではなく出血そのものであり別物として扱う。
• 点眼薬による結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）は最頻の局所副作用で、プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogueプロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬）の血管拡張（ビマトプロストbimatoprostビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト）＞トラボプロストtravoprostトラボプロスト（travoprost）travoprost（トラボプロスト）＞ラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）の順に高頻度）、防腐剤preservative防腐剤（preservative）preservative（防腐剤）の毒性、市販marketing市販（marketing）marketing（市販）血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）点眼の反跳性充血rebound hyperemia反跳性充血（rebound hyperemia）rebound hyperemia（反跳性充血）という3つの機序が混在する。
• 危険度順に、急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）、細菌性角膜炎bacterial keratitis細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎）・角膜潰瘍、急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）、強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎、化学熱傷chemical burn化学熱傷（chemical burn）chemical burn（化学熱傷）、眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）を見逃さない。視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・眼痛・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）・瞳孔異常のいずれかを伴えば眼科紹介する。
• 鑑別は充血の分布→視力・眼痛・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）の有無→瞳孔とフルオレセイン染色fluorescein stainingフルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色）→眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）の順に絞り込む。
• 血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）点眼による対症療法は診断の代わりにならず、反跳性充血rebound hyperemia反跳性充血（rebound hyperemia）rebound hyperemia（反跳性充血）を招くため連用しない。原因治療が本体である。