結膜下出血

🧠 全体像：結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） は、結膜下subconjunctival 結膜下（subconjunctival）subconjunctival（結膜下） の細い血管が破れて白目に広がる出血で、見た目の派手さに反して大半は良性で自然に消退する所見である。痛みも視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） もなく、数日で赤色から黄色みを帯びて1〜2週間ほどで自然に消える。臨床の要点は、この良性の経過を確認したうえで、外傷・著明な出血傾向 hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向）・重度高血圧・反復という一部の警戒すべき状況を切り分けることにある。

良性の経過

• 誘因なく自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） することが最も多く、強い咳嗽・くしゃみ・嘔吐・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）・重量物挙上などのValsalva手技 Valsalva maneuver Valsalva手技（Valsalva maneuver） Valsalva maneuver（Valsalva手技） が引き金になることもある。
• 眼痛や視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を伴わないのが原則で、これらを伴う場合は結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） 以外の眼疾患を考える。
• 特別な治療を要さず、人工涙液artificial tears 人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液） 程度で数日〜2週間以内に自然消退する。
• 💡 なぜ痛みも視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） も伴わないのか。 出血しているのは結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） と強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） のあいだの疎な結合組織で、角膜・前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）・硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）・網膜という光路にも、痛覚の密な角膜上皮 corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium） corneal epithelium（角膜上皮） にも及ばない。血液は透明な結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） の下に薄く広がるため、皮膚の打撲 contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲） のように青紫を経ずに鮮紅色bright red 鮮紅色（bright red）bright red（鮮紅色） から黄色みへ変化しながら吸収される（薄い層を透過してヘモグロビンの分解 hemoglobin degradation ヘモグロビンの分解（hemoglobin degradation） hemoglobin degradation（ヘモグロビンの分解） 産物が見えるため）。⚠️ 逆に、痛み・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・光路の異常があるときは「結膜下出血subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） だから大丈夫」と読んではいけない——別の眼疾患か、下記の外傷が背景にある。
• 眼脂ocular discharge眼脂（ocular discharge）ocular discharge（眼脂）・充血・強い異物感 foreign body sensation 異物感（foreign body sensation） foreign body sensation（異物感） を伴い伝染性が疑われる場合は、孤立性の結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） ではなく急性出血性結膜炎acute hemorrhagic conjunctivitis急性出血性結膜炎（acute hemorrhagic conjunctivitis）acute hemorrhagic conjunctivitis（急性出血性結膜炎）（コクサッキーウイルスCoxsackievirus コクサッキーウイルス（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキーウイルス） A24型等）を考える。強い伝染性を持ち、通常1〜2週間で軽快するが、こちらは感染対策（手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、タオル共有回避）が必要になる点で孤立性の結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） とは対応が異なる。

医原性——硝子体内注射

⚠️ 抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） の硝子体内注射 intravitreal injection 硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射） では、結膜下出血subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） が最も頻度の高い副作用の一つである。 アフリベルセプトafliberceptアフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト）のEUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は、5%以上に生じた副作用の筆頭として結膜下出血subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） 25%を挙げる（網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） 11%・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） 11%・眼痛10%・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 8%・眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） 8%が続く）¹。ラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）でも very common（10%以上）である²。

⚠️ ただし「最頻」と一括りにしない。薬によって順位が違う。 ファリシマブfaricimabファリシマブ（faricimab）faricimab（ファリシマブ）では白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） 10%が最頻で結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） は7%³、ブロルシズマブbrolucizumabブロルシズマブ（brolucizumab）brolucizumab（ブロルシズマブ）の滲出型加齢黄斑変性 wet (neovascular) age-related macular degeneration 滲出型加齢黄斑変性（wet (neovascular) age-related macular degeneration） wet (neovascular) age-related macular degeneration（滲出型加齢黄斑変性） では視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） 7.3%・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 7.0%に次いで結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） 6.3%（糖尿病黄斑浮腫diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） では白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） 9.0%に次いで6.5%）である⁴。⚠️ これらの数字を横に並べて薬剤間の優劣を論じない。 4つの割合はそれぞれ別の第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） に由来し、対象疾患target disease対象疾患（target disease）target disease（対象疾患）・観察期間・集計の単位（EUの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） 4.8は薬ごとに「最も頻度の高い副作用」を挙げる枠が違う）がそろっていない。4剤の結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） の頻度を横断的に比較した資料は無い——アフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） のEUの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） が「同程度comparable同程度（comparable）comparable（同程度）」と述べているのは、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） を併用したときの増加分をラニビズマブ ranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab） ranibizumab（ラニビズマブ） と比べた1点だけで、頻度そのものの比較ではない¹。⭐ 抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） を併用している患者では頻度がさらに上がるが、この増加はラニビズマブ ranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab） ranibizumab（ラニビズマブ） とアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） で同程度だった¹。💡 注射そのものによる結膜血管 conjunctival vessel 結膜血管（conjunctival vessel） conjunctival vessel（結膜血管） の損傷なので、良性の結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） と同じく自然に吸収される。 ⚠️ ただし注射後の眼は眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） の警戒対象でもある——眼痛・充血・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・霧視blurry vision 霧視（blurry vision）blurry vision（霧視） が出たら遅滞なく受診するよう指導することが求められている¹。眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）と単なる結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） は、痛みと視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を伴うかどうかで分ける。

警戒すべき状況

⚠️ 次に該当する場合は良性所見として片付けない。

⭐ 小児、とくに非歩行の乳児の結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） では、非事故性外傷non-accidental injury 非事故性外傷（non-accidental injury）non-accidental injury（非事故性外傷） を鑑別に入れる。 児童保護child protection 児童保護（child protection）child protection（児童保護） チームが身体的虐待 physical abuse 身体的虐待（physical abuse） physical abuse（身体的虐待） と診断した小児14例の症例集積は、結膜下出血subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） が虐待の所見として現れうるとし、頻度は高くないと断ったうえで、小児の結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） の鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） に非事故性外傷 non-accidental injury 非事故性外傷（non-accidental injury） non-accidental injury（非事故性外傷） を置き、小児虐待child abuse小児虐待（child abuse）child abuse（小児虐待）・非事故性外傷non-accidental injury非事故性外傷（non-accidental injury）non-accidental injury（非事故性外傷）を専門とする小児科医への相談を考慮すべきだと述べている⁵。⚠️ ただし「前哨損傷sentinel injury 前哨損傷（sentinel injury）sentinel injury（前哨損傷） の代表例」として数え上げられているわけではない——非歩行乳児の前哨損傷 sentinel injury 前哨損傷（sentinel injury） sentinel injury（前哨損傷） を調べた症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） が内訳として挙げているのは皮下出血80%・口腔内損傷11%・その他の損傷7%で、結膜下出血subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） は独立した項目としては示されていない⁶。💡 だからこそ単独所見で虐待を断じない。皮膚の点状出血と同様、顔面・眼瞼結膜palpebral conjunctiva 眼瞼結膜（palpebral conjunctiva）palpebral conjunctiva（眼瞼結膜） 下への限局はValsalva手技 Valsalva maneuver Valsalva手技（Valsalva maneuver） Valsalva maneuver（Valsalva手技） による局所的な機序でも起こるため、受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） の説明が発達段階と整合するか、他の外傷所見があるかと合わせて判断する。

まとめ

• 結膜下出血subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） は痛み・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） を伴わず、1〜2週間で自然消退する良性所見が大半である。
• Valsalva手技Valsalva maneuver Valsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技） （咳嗽・嘔吐・怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責））が誘因になることがあるが、それ自体は全身性の出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を意味しない。
• 全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）・境界不明瞭・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis) 眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害） を伴う外傷後の出血は眼球破裂 globe rupture 眼球破裂（globe rupture） globe rupture（眼球破裂） を疑い緊急評価する。
• 反復・両側性・大きい結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） では、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）・抗凝固薬・重度高血圧を確認する。
• 小児、とくに非歩行乳児の結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） では非事故性外傷 non-accidental injury 非事故性外傷（non-accidental injury） non-accidental injury（非事故性外傷） を鑑別に入れる。ただし頻度は高くなく、単独所見で虐待を断じない。