急性前部ぶどう膜炎

🧠 全体像：急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）は「赤い眼」の緊急鑑別における主役の一つであり、その本質は急性・片側性・反復性という時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）と左右差にある。患者のおよそ半数がHLA-B27陽性で、脊椎関節炎群spondyloarthritides脊椎関節炎群（spondyloarthritides）spondyloarthritides（脊椎関節炎群）と機序を共有する。同じ「前部ぶどう膜炎」でも若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）（JIA）でみる慢性型は正反対の顔——潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）・両側性・無症候性——を持ち、この対比を知らないと「ぶどう膜炎だから同じように扱えばよい」という誤りに陥る。診療の骨格は、急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）や感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）など見た目が似た他の眼科緊急疾患を除外し、細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）で前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内の炎症を確認したうえで、当日の眼科紹介に乗せることにある。

定義と用語の整理

• ぶどう膜炎はぶどう膜（虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）・脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜））の炎症の総称で、SUN（Standardization of Uveitis Nomenclature）分類は炎症の主座がどこにあるかで前部・中間部pars intermedia中間部（pars intermedia）pars intermedia（中間部）・後部・汎ぶどう膜炎panuveitis汎ぶどう膜炎（panuveitis）panuveitis（汎ぶどう膜炎）の4つに分ける¹。
• 前部ぶどう膜炎は虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）と毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）扁平部を主座とする炎症で、旧来「虹彩毛様体炎iridocyclitis虹彩毛様体炎（iridocyclitis）iridocyclitis（虹彩毛様体炎）」「虹彩炎iritis虹彩炎（iritis）iritis（虹彩炎）」と呼ばれてきたものとほぼ同義である。frontmatterの別名にある2語はこの旧称にあたる。
• 活動性の評価も標準化されており、細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）で前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）内の細胞数（0〜4+）とフレア（蛋白漏出による前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）の混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）、0〜4+）をSUN基準に沿って記載する¹。数値化することで、経過中に悪化しているか改善しているかを主観でなく追える。
• 急性とは発症が突然で、活動性の経過が3か月以内に消退する病型を指す。3か月を超えて持続する、あるいは治療中止後3か月以内に再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）するものは「慢性」に分類される。

急性型と慢性型の対比

同じ「前部ぶどう膜炎」でも、成因etiology成因（etiology）etiology（成因）と臨床像が対照的な2つの型がある。ここではHLA-B27関連の急性型と、JIAでみる慢性型を対比する。

⚠️ この対比を取り違えると、無症候性の慢性型を見逃す。 急性型は患者が痛みを訴えて受診するため見逃しにくいが、JIAの慢性型は自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状がないまま進行し、定期的な細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）でしか発見できない。急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）の枠組みで「症状がなければ大丈夫」と考えると、慢性型のスクリーニングの必要性を見失う。

病態生理

前部ぶどう膜炎を起こす機序は、大きく4群に分けられる。

• HLA-B27関連：強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）・反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）・乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）・炎症性腸疾患関連関節炎inflammatory bowel disease-associated arthritis炎症性腸疾患関連関節炎（inflammatory bowel disease-associated arthritis）inflammatory bowel disease-associated arthritis（炎症性腸疾患関連関節炎）などHLA-B27関連疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）に共通する。HLA-B27分子の誤った折りたたみによる小胞体ストレスendoplasmic reticulum (ER) stress小胞体ストレス（endoplasmic reticulum (ER) stress）endoplasmic reticulum (ER) stress（小胞体ストレス）、または関節炎誘発性ペプチドarthritogenic peptide関節炎誘発性ペプチド（arthritogenic peptide）arthritogenic peptide（関節炎誘発性ペプチド）をCD8⁺T細胞へ提示する機序がIL-23/Th17経路を介した炎症へ合流すると考えられ、仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）・付着部・腸管とともに、ぶどう膜という粘膜面に近い組織が炎症の主座になる。
• 感染性：単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス）・水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス）による単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）・水痘・帯状疱疹角膜ぶどう膜炎、梅毒、結核など、病原体が眼内へ波及するか免疫反応を誘発する。
• 非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）：サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）の非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）、Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）の可変血管炎variable-vessel vasculitis可変血管炎（variable-vessel vasculitis）variable-vessel vasculitis（可変血管炎）など、全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）性疾患の眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）として生じる。
• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・特発性：鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）後の炎症反応、あるいは全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）との関連を認めない特発性のものがあり、HLA-B27陰性例の一部を占める。

💡 これらの機序は排他的ではない。HLA-B27陽性であっても初発時に感染性の除外は必須であり、「HLA-B27陽性だから感染性は考えなくてよい」という判断は誤りである。

⚠️ 見逃してはいけない病態

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）・感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）との切り分けが最優先。 いずれも「赤い眼」で受診し、細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）なしでは前部ぶどう膜炎と紛らわしい。急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）は瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）による眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）の急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）そのものが視神経を不可逆的に傷めるため眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）測定を急ぎ、感染性角膜炎・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）は病原体そのものへの治療が必要でステロイド点眼が禁忌になりうる。この3つを除外できて初めて、前部ぶどう膜炎としての治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）に進める。
• ⚠️ ぶどう膜炎そのものの合併症も危険度で並べる。 炎症により虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）が水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）に癒着する虹彩後癒着posterior synechiae虹彩後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（虹彩後癒着）は瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック）を介した続発緑内障secondary glaucoma続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障）へ進み、放置すれば不可逆的な視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）を残す。白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、慢性・反復例では嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）も視力予後を左右する。いずれも炎症を抑えれば自然に治るものではなく、癒着や眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）の兆候を細隙灯slit-lamp細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯）・眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）測定で追う。
• ⚠️ 全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）の初発症状でありうる。 Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）の後眼部病変（後部・汎ぶどう膜炎panuveitis汎ぶどう膜炎（panuveitis）panuveitis（汎ぶどう膜炎））は視力予後にかかわる緊急病態であり、梅毒・結核による眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）はそれぞれの全身感染症systemic infections全身感染症（systemic infections）systemic infections（全身感染症）の初発症状として現れることがある。片側性・典型的な急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）の初回発作をすべて全身精査に回す必要はないが、両側性・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性・非典型・再発性であれば、これらの全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）を必ず考慮する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["赤い眼で受診"] --> B{"疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>を伴うか"}
    B -->|"なし"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>炎など軽症疾患を優先して評価"]
    B -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber cells'>前房内細胞</span>・フレアを確認"]
    D -->|"陰性"| E["角膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>など他の原因を検索"]
    D -->|"陽性"| F{"片側性・急性・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>腫性か"}
    F -->|"はい（初回・典型例）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute anterior uveitis'>急性前部ぶどう膜炎</span>として<br>局所治療を開始、全身検索は必須でない"]
    F -->|"いいえ（再発性・両側性・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>腫性・非典型）"| H["HLA-B27・胸部画像・<br>梅毒/結核検査などの全身検索へ"]
    G --> I{"再発を繰り返すか"}
    I -->|"はい"| H

対応の考え方

• ⭐ 眼科への当日紹介が原則。 非眼科医が細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）なしで前部ぶどう膜炎を確定させることはできず、急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）・感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）という眼科緊急疾患の除外も眼科での評価を要する。
• 治療の主軸は局所ステロイド点眼と散瞳薬mydriatic散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬）（毛様体麻痺薬cycloplegic毛様体麻痺薬（cycloplegic）cycloplegic（毛様体麻痺薬））の併用である。ステロイドは炎症そのものを抑え、散瞳薬mydriatic散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬）は虹彩後癒着posterior synechiae虹彩後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（虹彩後癒着）の予防と毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）痙攣による疼痛の緩和を目的とする²。
• ⚠️ ステロイド点眼を開始する前に、単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）・帯状疱疹による角膜炎を除外する（フルオレセイン染色fluorescein stainingフルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色））。 未診断のまま角膜病変にステロイドを使うとヘルペス角膜炎を悪化させうる³。細隙灯slit-lamp細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯）なしにステロイド点眼を処方しない。
• 非眼科医が単独で診断・処方を担い続けるべき疾患ではない。初期対応で点眼を開始した場合も漫然と継続せず、速やかに眼科へ引き継ぐ。
• 再発性でHLA-B27関連の脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）を伴う例では、TNF阻害薬の中でもモノクローナル抗体型を優先する方針が現行のASAS-EULAR勧告に沿う⁴。可溶性受容体型soluble receptor type可溶性受容体型（soluble receptor type）soluble receptor type（可溶性受容体型）（エタネルセプトetanerceptエタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト）など）はぶどう膜炎の再発抑制効果に乏しいとされ、選択が分かれる点は強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）の治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）と地続きである。

まとめ

• 急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）は急性・片側性・反復性という経過が本質で、JIAの慢性・無症候性・両側性の前部ぶどう膜炎とは対照的な臨床像を持つ。
• SUN分類SUN classificationSUN分類（SUN classification）SUN classification（SUN分類）はぶどう膜炎を炎症の主座で前部・中間部pars intermedia中間部（pars intermedia）pars intermedia（中間部）・後部・汎の4型に分け、前房内細胞anterior chamber cells前房内細胞（anterior chamber cells）anterior chamber cells（前房内細胞）とフレアを標準化した基準で数値化して活動性を追う。
• 機序はHLA-B27関連・感染性・非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）/特発性の4群に分けられ、HLA-B27陽性でも感染性の除外は必須である。
• 最優先で除外すべきは急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）・感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）であり、ぶどう膜炎自体の合併症（虹彩後癒着posterior synechiae虹彩後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（虹彩後癒着）・続発緑内障secondary glaucoma続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫））も危険度で評価する。
• 眼科への当日紹介が原則で、治療は局所ステロイド点眼＋散瞳薬mydriatic散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬）が主軸だが、開始前に単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）・帯状疱疹角膜炎をフルオレセイン染色fluorescein stainingフルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色）で除外する。
• 再発性でHLA-B27関連の脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）を伴えばTNFモノクローナル抗体を優先する。