体軸性脊椎関節炎

🧠 全体像：体軸性脊椎関節炎 axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis） axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） （axSpA）は、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）（X線基準を満たす型）とX線基準を満たさない型（nr-axSpAnr-axSpA, nonradiographic axial spondyloarthritis）を一つの連続体として束ねる上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念である。だがこの境界は呼び名だけの問題ではない——nr-axSpAは女性の割合が高く、CRPCRP（C-reactive protein）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）炎症所見という客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な炎症の証拠が出にくいため、生物学的製剤の導入判断そのものに影響する。もう一つの核心は、MRIでの仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） 骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） の可視化がX線変化を何年も待たない早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） を可能にしたことだが、それでも診断までに数年を要する遅延はaxSpAに共通する課題として残る。詳しい病態機序・治療の詳細・関節外病変extra-articular manifestation 関節外病変（extra-articular manifestation）extra-articular manifestation（関節外病変） の管理は強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）に譲り、ここではaxSpAを上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念として捉えるうえで固有の論点に絞る。

X線基準の有無という軸とその臨床的含意

体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） は、X線で明瞭な仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） （修正New York基準modified New York criteria修正New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（修正New York基準））を示す病型を強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）、示さない病型をX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎 nonradiographic axial spondyloarthritis X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎（nonradiographic axial spondyloarthritis） nonradiographic axial spondyloarthritis（X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎） （nr-axSpA）と呼ぶ。両者は別の疾患ではなく同一病態の画像的な進行度の違いだが、この軸には単なる呼び名を超えた臨床的な差が伴う。

⭐ nr-axSpAは強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） より女性の割合が高く、CRP・MRI炎症所見という客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な炎症の指標も出にくいが、患者本人が感じる疾患活動性・身体機能はASと差がない¹。つまりnr-axSpAは「軽症」なのではなく、「客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な炎症所見が出にくいだけで自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状は同等」という捉え方が正しい。

この差は治療の入口にも直結する。ASAS-EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）の現行推奨は、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs） 2剤以上に不応でASDAS 2.1以上の例に生物学的製剤・JAKJAK（Janus kinase）阻害薬を導入する条件として、CRP上昇またはMRI/X線での炎症所見という客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な炎症の証拠も求めており²、CRP陰性・MRI陰性になりやすいnr-axSpAでは、この客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見の有無が生物学的製剤導入の可否を左右する実務上の分かれ目になる。

HLA-B27陽性率：「90%以上」と「78.0%」はなぜ食い違うか

強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）では「AS患者の90%以上がHLA-B27陽性」という数字が広く教えられるが、これは主に白人AS集団での観察に基づく値である。一方、AS・nr-axSpAを対象とする多集団統合のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、HLA-B27HLA-B27（human leukocyte antigen B27）陽性率はAS78.0%（95%CI 73.9-81.9%）・nr-axSpA77.4%（95%CI 68.9-84.9%）と両群間で有意差がなく報告されている³。この差は疾患生物学 disease biology 疾患生物学（disease biology） disease biology（疾患生物学） の違いではなく、集団構成の違いを反映する——HLA-B27の保有率自体が人種・地域で大きく異なり（白人で7〜9割、日本人で5割台）、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） には多様な集団のコホートが含まれるため、統合値は「典型的な白人AS集団」だけを見た数字より低く出る。したがって「90%以上」と「78.0%」はどちらも正しく、どの集団の値かを明示しないまま比較しないことが重要である。

強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） とnr-axSpAでは、乾癬（10.2% 対 10.9%）・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） （4.1% 対 6.4%）の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） にも有意差はなく、これらの関節外病変 extra-articular manifestation関節外病変（extra-articular manifestation） extra-articular manifestation（関節外病変）・遺伝的背景genetic background 遺伝的背景（genetic background）genetic background（遺伝的背景） は連続体全体でほぼ共通する。唯一、ぶどう膜炎の既往だけは強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） でやや高い（23.0% 対 15.9%、p=0.008）³。関節外病変extra-articular manifestation 関節外病変（extra-articular manifestation）extra-articular manifestation（関節外病変） の詳細な管理・薬剤選択は強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）に譲る。

診断：ASAS分類基準とMRIの位置づけ

flowchart TD
    A["45歳未満で発症、3か月以上持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory back pain'>炎症性腰痛</span>"] --> B{"骨盤単純X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='modified New York criteria'>修正New York基準</span>を満たす<br>明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>があるか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankylosing spondylitis'>強直性脊椎炎</span><br>（X線基準を満たす<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axial spondyloarthritis'>体軸性脊椎関節炎</span>）"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow edema'>骨髄浮腫</span>を評価"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ASAS definition'>ASAS定義</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active sacroiliitis'>活動性仙腸関節炎</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spondyloarthritis'>SpA</span>特徴1項目以上<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human leukocyte antigen B27'>HLA-B27</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spondyloarthritis'>SpA</span>特徴2項目以上を満たすか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonradiographic axial spondyloarthritis'>X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonradiographic axial spondyloarthritis'>nr-axSpA</span>）"]
    E -->|"いいえ"| G["他疾患を再評価し経過観察"]
    C --> H["連続した一つの病態として<br>同じ治療原則で管理"]
    F --> H

⭐ MRIでの仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） 骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） の可視化が、この枠組みそのものを成立させた。 X線は骨びらん・硬化・強直ankylosis 強直（ankylosis）ankylosis（強直） という「過去の損傷の蓄積」しか写さず、変化が出るまで平均で数年を要する。MRIは骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） という「今の活動性炎症」を直接描出できるため、X線陰性の早期段階でも仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）の活動性を確認でき、X線変化を待たずに診断・治療を開始できるようになった⁴。

ASAS分類基準ASAS classification criteriaASAS分類基準（ASAS classification criteria）ASAS classification criteria（ASAS分類基準）（2009年）はこの連続体を研究・臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） 向けに捉えるための分類基準で、参入条件entry criterion 参入条件（entry criterion）entry criterion（参入条件） （3か月以上持続し45歳未満で発症した腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛））を満たした患者を、画像基準群imaging arm 画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群） （X線基準を満たす仙腸関節炎 Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎）、またはMRIでASAS定義 ASAS definition ASAS定義（ASAS definition） ASAS definition（ASAS定義） の骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） ＋SpASpA（spondyloarthritis）特徴1項目以上）とHLA-B27基準群（HLA-B27陽性＋SpA特徴2項目以上）のいずれかで分類する。全体の感度82.9%・特異度84.4%、画像基準群imaging arm 画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群） 単独では感度66.2%・特異度97.3%と報告されている⁵。日常診療での確定診断には依然としてX線所見を核とする修正New York基準 modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria） modified New York criteria（修正New York基準） が使われ、ASAS分類基準ASAS classification criteria ASAS分類基準（ASAS classification criteria）ASAS classification criteria（ASAS分類基準） は研究・臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） 向けの分類基準であって確定診断そのものではない点に注意する。

炎症性腰痛：診断の入口

体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） を疑う最初の手がかりは、機械的腰痛mechanical back pain 機械的腰痛（mechanical back pain）mechanical back pain（機械的腰痛） とは対照的な炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）のパターンである。

ASAS の炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） 基準（2009年）は次の5項目からなり、4項目以上を満たせば炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）として脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） の評価へ進む根拠になる。

⚠️ 「3か月以上の持続」と「45歳未満の発症」はこの5項目に含まれない。 これらはASAS分類基準ASAS classification criteriaASAS分類基準（ASAS classification criteria）ASAS classification criteria（ASAS分類基準）の参入条件entry criterion参入条件（entry criterion）entry criterion（参入条件）であって炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） 基準そのものではないので、混ぜて数えない。

💡 実地では朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） （しばしば30分以上）も併せて確認するが、これは上の5項目には数えない補助的な手がかりである。

⭐ 「夜間に痛みで目が覚めるが、動くと楽になる」という一見矛盾したパターンこそが体軸性脊椎関節炎 axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis） axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） に特徴的であり、安静にしても体を動かしても軽快しない夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）（腫瘍性疼痛を示唆）とは対極にある。

診断が遅れやすいという axSpA 共通の課題

体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） は、症状発症から確定診断まで中央値でおよそ2〜6年の遅延を伴うことが多いと報告されている（報告された遅延の幅は0.67〜8年）⁶。性別や家族歴といった単独の患者背景因子だけでこの遅延の長さを十分に説明できる一貫したデータは無く⁶、機械的腰痛mechanical back pain 機械的腰痛（mechanical back pain）mechanical back pain（機械的腰痛） との鑑別の難しさ、専門医紹介までの経路、X線変化が出るまで年単位を要すること（前節）など複数の要因が重なった結果と考えられる。MRIによる早期の骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） 描出は、この遅延を短縮しうる数少ない手段の一つである。

鑑別：関節リウマチ

体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） と関節リウマチはいずれも朝のこわばり morning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness） morning stiffness（朝のこわばり） を伴う慢性関節疾患だが、主座・血清学・画像所見が対照的である。

体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） の非対称性下肢優位少関節炎 mono-/oligoarthritis 少関節炎（mono-/oligoarthritis） mono-/oligoarthritis（少関節炎） は関節リウマチの多関節炎 polyarthritis 多関節炎（polyarthritis） polyarthritis（多関節炎） と紛らわしいことがあるが、体軸症状（炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛））の有無と血清学的マーカーの向きで切り分けられる。

治療

治療の骨格は強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）で詳述したASAS-EULAR推奨に準じ、X線基準を満たすかどうかで方針を変える根拠は乏しい²。全例に患者教育 patient education患者教育（patient education） patient education（患者教育）・禁煙・運動療法を土台とし、NSAIDs（ナプロキセンnaproxenナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン）など）を2剤以上、十分量・十分期間試みてもASDAS 2.1以上の高い疾患活動性が続く場合に、TNFTNF（tumour necrosis factor）阻害薬（アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）など）・IL-17阻害薬（セクキヌマブsecukinumabセクキヌマブ（secukinumab）secukinumab（セクキヌマブ）など）・JAK阻害薬を考慮し、現在の実践ではTNF阻害薬かIL-17阻害薬から始める（両者の優劣は付けられていない）²。前節のとおり、nr-axSpAではこの導入判断に客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な炎症所見（CRP上昇またはMRI/X線での炎症所見）を要する点が実務上の分かれ目になる²。承認された適応の範囲は薬剤と国によって異なり、たとえばEUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） （SmPC）4.1はエタネルセプトetanerceptエタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト）の適応に、X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎nonradiographic axial spondyloarthritis X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎（nonradiographic axial spondyloarthritis）nonradiographic axial spondyloarthritis（X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎） のうち、CRP上昇やMRI所見で客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な炎症徴候を示し、NSAIDsで効果不十分な成人の重症例を含めている（これはEUでの適応の記載である）⁷。個々の薬剤選択・関節外病変extra-articular manifestation 関節外病変（extra-articular manifestation）extra-articular manifestation（関節外病変） に応じた使い分けの詳細は強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）を参照。

まとめ

• 体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） は強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） （X線陽性）とnr-axSpA（X線陰性）を連続体として束ねる上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念だが、両者にはX線所見以上の差がある：nr-axSpAは女性の割合が高く（男性31.8% 対 76.8%）、CRP・MRI炎症所見も出にくい（CRP中央値3.8 対 8.0 mg/L）が、自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 的な疾患活動性・機能は同等である。
• HLA-B27陽性率の「AS 90%以上」（白人AS集団の値）と「78.0%」（多集団メタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の統合値）はどちらも正しく、集団構成の違いを反映する。
• MRIでの仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） 骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） の可視化がX線変化を待たない早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） を可能にしたが、それでも診断までの遅延は中央値2〜6年と報告されており、axSpA共通の課題として残る。
• 体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） と関節リウマチは主座・血清学・画像所見で鑑別する。
• ⚠️ 腸骨骨硬化症osteitis condensans ilii腸骨骨硬化症（osteitis condensans ilii）osteitis condensans ilii（腸骨骨硬化症）は過剰診断の主要な入口——仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） の骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） の頻度は両者で差が無く、分けるのはびらんの有無と浮腫の局在である。
• 治療の骨格・詳細な薬剤選択・関節外病変extra-articular manifestation 関節外病変（extra-articular manifestation）extra-articular manifestation（関節外病変） の管理は強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） に準じ、X線基準の有無で方針は変わらない。ただしnr-axSpAでは生物学的製剤導入に客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な炎症所見を要する点が実務上の分かれ目になる。