仙腸関節炎

🧠 全体像：仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）の画像評価で最初に決めるのは良悪性でも診断名でもなく、次の行動である。骨盤単純X線が構造的損傷structural damage構造的損傷（structural damage）structural damage（構造的損傷）の基準を満たせば体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）を強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）として分類基準へ進め、満たさなければMRIで活動性炎症の有無を確認し、X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎nonradiographic axial spondyloarthritisX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎（nonradiographic axial spondyloarthritis）nonradiographic axial spondyloarthritis（X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎）として同じ管理へ進む。X線が写すのは骨びらん・硬化・強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）という過去の損傷の蓄積、MRIが写すのは骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）という今の炎症であり、両者は別の物理現象である。X線陽性かどうかで呼び名は変わるが、両者は連続した一つの病態を指す。

所見の定義

X線：修正New York基準のグレード分類

X線では骨びらん、関節裂隙joint space関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙）の偽性拡大pseudo-widening偽性拡大（pseudo-widening）pseudo-widening（偽性拡大）、軟骨下骨硬化subchondral sclerosis軟骨下骨硬化（subchondral sclerosis）subchondral sclerosis（軟骨下骨硬化）、関節裂隙狭小化joint space narrowing関節裂隙狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節裂隙狭小化）、強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）を評価する。左右の仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）をそれぞれ0〜4段階で採点する¹。

診断上の閾値は両側グレード2以上、または片側グレード3以上である¹。この閾値を満たせば強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）、満たさなければX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎nonradiographic axial spondyloarthritisX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎（nonradiographic axial spondyloarthritis）nonradiographic axial spondyloarthritis（X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎）として扱う。

MRI：ASAS定義の骨髄浮腫

MRIで中心となる所見は骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）（骨炎osteitis骨炎（osteitis）osteitis（骨炎））であり、脂肪変性・びらん・骨硬化bone sclerosis骨硬化（bone sclerosis）bone sclerosis（骨硬化）・強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）などの構造的病変は補助的な位置づけにとどまる。ASASの定義は、典型的な仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）周囲の軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）に骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）が明確に存在することを活動性仙腸関節炎active sacroiliitis活動性仙腸関節炎（active sacroiliitis）active sacroiliitis（活動性仙腸関節炎）の決め手とする²。単一スライスに2病変以上、または連続する2スライス以上にわたって1病変という量的な目安は2009年の初版に由来し、2016年の改訂では定義本体の必須要素から外れて「定義を適用するための手引き」へ移された。したがって病変数variables変数（variables）variables（変数）を機械的に数えて判定するのではなく、骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）が明確といえるかを軸に判断する。散在性の軽微な高信号は活動性仙腸関節炎active sacroiliitis活動性仙腸関節炎（active sacroiliitis）active sacroiliitis（活動性仙腸関節炎）と判定しない。

体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）の分類基準では、修正New York基準modified New York criteria修正New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（修正New York基準）を満たすX線陽性所見、またはこのMRI定義を満たす所見のいずれかを「画像で仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）あり」とし、炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）などのSpA特徴1項目以上と組み合わせて分類する³。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）の臨床像（若年発症、安静で悪化し運動で軽快、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり））を伴う例、両側性の病変、腸骨側優位の分布、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）の併存は、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）を支持する所見として重みを増す。片側性で急性かつ発熱を伴う場合は、後述するとおり炎症性疾患としてではなく感染として扱う。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory back pain'>炎症性腰痛</span>の臨床像を疑う"] --> B["骨盤正面X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='modified New York criteria'>修正New York基準</span>を満たす明確な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural damage'>構造的損傷</span>か"}
    C -->|"はい"| D["過去画像と比較し進行を確認したうえで分類基準へ"]
    C -->|"いいえ・判定困難"| E["MRI（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short tau inversion recovery'>STIR</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-suppressed T2-weighted imaging'>脂肪抑制T2</span>＋T1）を追加"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ASAS definition'>ASAS定義</span>を満たす<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow edema'>骨髄浮腫</span>があるか"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonradiographic axial spondyloarthritis'>X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎</span>として管理へ"]
    F -->|"いいえ"| H["臨床像・HLA-B27・炎症反応と合わせて経過観察"]
    D --> I["過去画像がなければ後日の比較用に保存する"]

過去画像との比較は、進行の有無を確認するだけでなく、変性性変化や撮像条件による偽像artifact (imaging)偽像（artifact (imaging)）artifact (imaging)（偽像）を除外するうえでも欠かせない。

紛らわしいもの

⚠️ 仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）周囲の変化の多くは、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）以外の理由で生じる。

まとめ

• X線は構造的損傷structural damage構造的損傷（structural damage）structural damage（構造的損傷）、MRIは活動性炎症という別の現象を写しており、混ぜて解釈しない。
• X線は修正New York基準modified New York criteria修正New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（修正New York基準）のグレード判定、MRIはASAS定義ASAS definitionASAS定義（ASAS definition）ASAS definition（ASAS定義）の骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）で判定し、X線陽性かどうかで呼び名は変わっても連続した一つの病態として扱う。
• 経産婦multiparous woman (multipara)経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦）の腸骨骨硬化症osteitis condensans ilii腸骨骨硬化症（osteitis condensans ilii）osteitis condensans ilii（腸骨骨硬化症）、変性性変化、健常者に見られる運動後・妊娠後の骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）、化膿性仙腸関節炎septic sacroiliitis化膿性仙腸関節炎（septic sacroiliitis）septic sacroiliitis（化膿性仙腸関節炎）は代表的な紛らわしい所見である。