仙腸関節炎

🧠 全体像：仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） の画像評価で最初に決めるのは良悪性でも診断名でもなく、次の行動である。骨盤単純X線が構造的損傷 structural damage 構造的損傷（structural damage） structural damage（構造的損傷） の基準（修正New York基準modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（修正New York基準） の放射線基準）を満たし、臨床基準も満たせば強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）（X線陽性の体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎））に分類される。満たさなくても、MRIで活動性炎症が確認できて炎症性腰痛 inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain） inflammatory back pain（炎症性腰痛） などのSpA特徴を伴えば、X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎nonradiographic axial spondyloarthritis X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎（nonradiographic axial spondyloarthritis）nonradiographic axial spondyloarthritis（X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎） として同じ管理へ進む。X線が写すのは骨びらん・硬化・強直ankylosis 強直（ankylosis）ankylosis（強直） という過去の損傷の蓄積、MRIが写すのは骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） という今の炎症であり、両者は別の物理現象である。X線陽性かどうかで呼び名は変わるが、両者は連続した一つの病態を指す。画像所見は臨床像と組み合わせて初めて意味を持ち、画像だけで診断は決まらない。

所見の定義

X線：修正New York基準のグレード分類

X線では骨びらん、関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） の偽性拡大 pseudo-widening偽性拡大（pseudo-widening） pseudo-widening（偽性拡大）、軟骨下骨硬化subchondral sclerosis軟骨下骨硬化（subchondral sclerosis）subchondral sclerosis（軟骨下骨硬化）、関節裂隙狭小化joint space narrowing関節裂隙狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節裂隙狭小化）、強直ankylosis 強直（ankylosis）ankylosis（強直） を評価する。左右の仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） をそれぞれ0〜4段階で採点する¹。

修正New York基準modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（修正New York基準） の放射線基準は、両側グレード2以上、または片側グレード3以上である¹。これは基準の画像側の半分にすぎない。強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） の分類には、この放射線基準に加えて臨床基準（3か月を超える腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） 可動域制限、胸郭拡張chest expansion 胸郭拡張（chest expansion）chest expansion（胸郭拡張） 制限のうち1項目以上）が必要であり、画像だけで強直性脊椎炎 ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis） ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） と決めない¹。放射線基準を満たさない場合でも、後述のASAS分類基準 ASAS classification criteria ASAS分類基準（ASAS classification criteria） ASAS classification criteria（ASAS分類基準） を満たせばX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎 nonradiographic axial spondyloarthritis X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎（nonradiographic axial spondyloarthritis） nonradiographic axial spondyloarthritis（X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎） に分類しうる。

MRI：ASAS定義の骨髄浮腫

MRIで中心となる所見は骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） （骨炎osteitis骨炎（osteitis）osteitis（骨炎））であり、脂肪変性・びらん・骨硬化bone sclerosis骨硬化（bone sclerosis）bone sclerosis（骨硬化）・強直ankylosis 強直（ankylosis）ankylosis（強直） などの構造的病変 structural lesion 構造的病変（structural lesion） structural lesion（構造的病変） は補助的な位置づけにとどまる。ASASの定義は、典型的な仙腸関節 sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint） sacroiliac joint（仙腸関節） 周囲の軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） に骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） が明確に存在することを活動性仙腸関節炎 active sacroiliitis 活動性仙腸関節炎（active sacroiliitis） active sacroiliitis（活動性仙腸関節炎） の決め手とする²。単一スライスに2病変以上、または連続する2スライス以上にわたって1病変という量的な目安は2009年の初版に由来し、2016年の改訂では定義本体の必須要素から外れて「定義を適用するための手引き」へ移された。したがって病変数を機械的に数えて判定するのではなく、骨髄浮腫bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫） が明確といえるかを軸に判断する。散在性の軽微な高信号は活動性仙腸関節炎 active sacroiliitis 活動性仙腸関節炎（active sacroiliitis） active sacroiliitis（活動性仙腸関節炎） と判定しない。

体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） の分類基準は、3か月以上続く腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） で45歳未満に発症した患者を対象とする。修正New York基準modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria）modified New York criteria（修正New York基準） を満たすX線陽性所見、またはこのMRI定義を満たす所見のいずれかを「画像で仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） あり」とし、炎症性腰痛inflammatory back pain 炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛） などのSpA特徴1項目以上と組み合わせて分類する（画像基準群imaging arm画像基準群（imaging arm）imaging arm（画像基準群））。HLA-B27陽性とSpA特徴2項目以上の経路もある³。分類基準は臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の対象を揃えるためのもので、個々の患者の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）の臨床像（若年発症、安静で悪化し運動で軽快、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり））を伴う例、両側性の病変、腸骨側優位の分布、付着部炎enthesitis 付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎） の併存は、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） を支持する所見として重みを増す。片側性で急性かつ発熱を伴う場合は、後述するとおり炎症性疾患としてではなく感染として扱う。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory back pain'>炎症性腰痛</span>の臨床像を疑う"] --> B["骨盤正面X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='modified New York criteria'>修正New York基準</span>の放射線基準<br>（両側2以上または片側3以上）を満たすか"}
    C -->|"はい"| D["過去画像と比較し進行を確認し<br>臨床基準・分類基準と合わせて評価"]
    C -->|"いいえ・判定困難"| E["臨床的疑いが残ればMRI<br>（STIRまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-suppressed T2-weighted imaging'>脂肪抑制T2</span>＋T1）を追加"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ASAS definition'>ASAS定義</span>を満たす<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow edema'>骨髄浮腫</span>があるか"}
    F -->|"はい"| G["SpA特徴と合わせX線基準を満たさない<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='axial spondyloarthritis'>体軸性脊椎関節炎</span>として評価"]
    F -->|"いいえ"| H["臨床像・HLA-B27・炎症反応と合わせて経過観察"]
    D --> I["過去画像がなければ後日の比較用に保存する"]

過去画像との比較は、進行の有無を確認するだけでなく、変性性変化や撮像条件による偽像 artifact (imaging) 偽像（artifact (imaging)） artifact (imaging)（偽像） を除外するうえでも欠かせない。

紛らわしいもの

⚠️ 仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） 周囲の変化の多くは、体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis 体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎） 以外の理由で生じる。

まとめ

• X線は構造的損傷 structural damage構造的損傷（structural damage） structural damage（構造的損傷）、MRIは活動性炎症という別の現象を写しており、混ぜて解釈しない。
• X線は修正New York基準 modified New York criteria 修正New York基準（modified New York criteria） modified New York criteria（修正New York基準） の放射線基準（両側2以上または片側3以上）、MRIはASAS定義 ASAS definition ASAS定義（ASAS definition） ASAS definition（ASAS定義） の骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） で判定する。強直性脊椎炎ankylosing spondylitis 強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎） の分類には臨床基準も要り、画像だけでは診断しない。X線陽性かどうかで呼び名は変わっても連続した一つの病態として扱う。
• 経産婦multiparous woman (multipara) 経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦） の腸骨骨硬化症 osteitis condensans ilii腸骨骨硬化症（osteitis condensans ilii） osteitis condensans ilii（腸骨骨硬化症）、変性性変化、健常者に見られる運動後・妊娠後の骨髄浮腫 bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫）、化膿性仙腸関節炎septic sacroiliitis 化膿性仙腸関節炎（septic sacroiliitis）septic sacroiliitis（化膿性仙腸関節炎） は代表的な紛らわしい所見である。