サルコイドーシス

🧠 全体像：サルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） は原因不明の非乾酪性類上皮細胞肉芽腫non-caseating epithelioid granuloma非乾酪性類上皮細胞肉芽腫（non-caseating epithelioid granuloma）non-caseating epithelioid granuloma（非乾酪性類上皮細胞肉芽腫）を全身のどこにでも作りうる多臓器疾患 multisystem disease 多臓器疾患（multisystem disease） multisystem disease（多臓器疾患） である。約90%で胸部（肺・肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）/縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節））が侵されるが、眼・皮膚・心臓・神経・肝脾・骨関節にも及ぶ。診断は「一発検査」ではなく、①矛盾しない臨床像・画像、②可能であれば組織での非乾酪性肉芽腫 noncaseating granuloma 非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma） noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫） の証明、③結核・真菌・悪性疾患・ベリリウムberyllium ベリリウム（beryllium）beryllium（ベリリウム） 曝露など似た肉芽腫を作る他疾患の除外、の3本柱で行う除外的総合診断である。治療も全例には行わず、無症状で軽快が期待できる病型は経過観察し、症候性・進行性の肺病変、視力を脅かす眼病変 ocular lesion眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変）、心臓病変、神経病変、高Ca血症など臓器障害・生命予後に関わる病変にのみステロイドを中心とした治療を行う。

定義と疫学

サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） は、肉芽腫を形成する既知の原因（感染、異物、悪性腫瘍、薬剤、職業性曝露occupational exposure 職業性曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業性曝露） など）が除外された後に残る、原因不明の全身性肉芽腫性疾患 granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患） である。

• 若年〜中年成人に好発し、遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） と未同定の環境・感染性抗原への異常な細胞性免疫応答 cell-mediated immune response 細胞性免疫応答（cell-mediated immune response） cell-mediated immune response（細胞性免疫応答） が想定されているが、単一の原因は同定されていない。
• ベリリウムberyllium ベリリウム（beryllium）beryllium（ベリリウム） 曝露は組織学的に区別できない肉芽腫（慢性ベリリウム症chronic beryllium disease慢性ベリリウム症（chronic beryllium disease）chronic beryllium disease（慢性ベリリウム症））を起こすため、職業歴occupational history 職業歴（occupational history）occupational history（職業歴） （金属加工、電子機器、航空宇宙産業など）の聴取は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） に不可欠である。

病理

肉芽腫性炎症granulomatous inflammation 肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症） は慢性炎症の特殊型で、活性化マクロファージactivated macrophage 活性化マクロファージ（activated macrophage）activated macrophage（活性化マクロファージ） が主体となり周囲にリンパ球が集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） する。

• 中心：類上皮細胞 epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞） （活性化マクロファージactivated macrophage 活性化マクロファージ（activated macrophage）activated macrophage（活性化マクロファージ） が変化したもの、境界不明瞭なピンク色 pink ピンク色（pink） pink（ピンク色） の顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） 細胞質）
• 多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）：類上皮細胞 epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞） が融合したもの。Langhans型巨細胞Langhans giant cell Langhans型巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans型巨細胞） を含み、細胞質内にAsteroid小体asteroid bodyAsteroid小体（asteroid body）asteroid body（Asteroid小体）・Schaumann小体Schaumann bodySchaumann小体（Schaumann body）Schaumann body（Schaumann小体）（層状の石灰化・蛋白封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体））を認めることがあるが、いずれも疾患特異的 disease-specific 疾患特異的（disease-specific） disease-specific（疾患特異的） 所見ではない。
• 辺縁：リンパ球、線維芽細胞。慢性化した肉芽腫は線維化を伴う。
• サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） の肉芽腫は非乾酪性non-caseating非乾酪性（non-caseating）non-caseating（非乾酪性）（中心壊死comedo necrosis 中心壊死（comedo necrosis）comedo necrosis（中心壊死） を欠く）であることが特徴で、これが乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） を伴う結核の肉芽腫との重要な鑑別点になる。

flowchart TD
    A["未同定の抗原に対する異常なTh1型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell-mediated immune response'>細胞性免疫応答</span>"] --> B["マクロファージの活性化と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelioid cells'>類上皮細胞</span>への分化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelioid cells'>類上皮細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinucleated giant cell'>多核巨細胞</span>・リンパ球からなる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncaseating granuloma'>非乾酪性肉芽腫</span>の形成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary hilum (hilum of the lung)'>肺門</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal lymph nodes'>縦隔リンパ節</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary interstitium'>肺間質</span>・眼・皮膚・心臓・神経など多臓器への沈着"]
    D --> E["自然消退（多くの例）"]
    D --> F["慢性化・線維化（一部の例）"]

💡 「非乾酪性non-caseating非乾酪性（non-caseating）non-caseating（非乾酪性）」であることの意味：結核の肉芽腫は中心が乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） するのに対し、サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） は壊死を伴わない。ただし非乾酪性肉芽腫 noncaseating granuloma 非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma） noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫） はサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） 以外（真菌感染、異物反応foreign body reaction異物反応（foreign body reaction）foreign body reaction（異物反応）、悪性腫瘍周囲の肉芽腫反応など）でも生じるため、組織所見単独では確定診断にならず、常に他疾患の除外とセットで解釈する。

臨床像

無症状で健診の胸部画像異常として偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかる例から、多臓器症状で発症する例まで幅が大きい。

⚠️ 脾腫だけを見て脾が「働いている」と考えない。 肉芽腫が脾を占めると、機能的無脾症functional asplenia機能的無脾症（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾症）——脾は在るのに莢膜菌 encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism） encapsulated organism（莢膜菌） を血中から濾し取る働きが失われた状態——になりうる。経過5年のサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） の31歳女性で、99mTc硫黄コロイド colloid コロイド（colloid） colloid（コロイド） による肝脾シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） で脾がまったく描出されず、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） に奇形赤血球とHowell-Jolly小体Howell-Jolly bodyHowell-Jolly小体（Howell-Jolly body）Howell-Jolly body（Howell-Jolly小体）を認めた一方、67Gaクエン酸シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） では同じ脾に集積の異常な亢進がみられた（＝活動性の炎症は続いている）症例が報告されている。報告者はこれを、活動性サルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） の類上皮細胞肉芽腫 epithelioid cell granuloma 類上皮細胞肉芽腫（epithelioid cell granuloma） epithelioid cell granuloma（類上皮細胞肉芽腫） が脾の細網内皮細胞を置き換えた結果と解釈しており、副腎皮質ステロイド投与後に機能的無脾 functional asplenia 機能的無脾（functional asplenia） functional asplenia（機能的無脾） は可逆的であった¹。💡 「99mTcで写らないのに67Gaで光る」という組合せが、この病態を1組の画像で言い当てている。 ⚠️ 症例報告1例に基づく所見であり頻度は分からないが、脾病変splenic involvement 脾病変（splenic involvement）splenic involvement（脾病変） のあるサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） で莢膜菌 encapsulated organism 莢膜菌（encapsulated organism） encapsulated organism（莢膜菌） による重症感染が起きたときに、脾機能を確かめずに「脾は在るから関係ない」と切り捨てないための例として重要である。

⭐ Löfgren症候群Löfgren syndromeLöfgren症候群（Löfgren syndrome）Löfgren syndrome（Löfgren症候群）：急性に発症し予後良好なことが多いサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） の臨床表現型である。ただし定義の書き方が資料によって異なるので、「3徴がそろわないから違う」と読まないこと。

💡 なぜATSは「および/または」と書くのか。 3徴がそろうことを要求すると、実在する患者層が定義から落ちるためである。急性発症で両側肺門リンパ節腫脹 bilateral hilar lymphadenopathy 両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy） bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹） を示した150例を結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） の有無で分けた検討（あり87例／なし63例、なし群は全例が明瞭な左右対称の足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 炎を呈した）では、年齢・喫煙・発症の季節性・生検陽性率・胸部X線・肺機能・BALBAL（bronchoalveolar lavage）細胞分画 cell fractionation細胞分画（cell fractionation） cell fractionation（細胞分画）・HLAHLA（human leukocyte antigen）-DRB1*0301/DQB1*0201陽性率（69.0%対69.8%）・ほぼ100%という回復率のいずれもほぼ同一で、有意差があったのは性別だけだった。結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） は女性に多く（女性の割合が67%対27%）、結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） を伴わない足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 炎型は男性に多い⁴。結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） を欠く男性の足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 炎型も同じ疾患である。

なお、いずれの定義でも発熱は定義の構成要素ではない（伴うことは多い）。組織診断を省略できる場合とその推奨の強さは後述する。

胸部画像とScadding病期

胸部単純X線chest radiograph 胸部単純X線（chest radiograph）chest radiograph（胸部単純X線） は初期評価の中心で、無症状者の偶発的異常として発見されることも多い。異常があればHRCTHRCT（high-resolution computed tomography）で実質・縦隔病変mediastinal lesion 縦隔病変（mediastinal lesion）mediastinal lesion（縦隔病変） を精査する。

HRCTでは、気管支血管束bronchovascular bundle気管支血管束（bronchovascular bundle）bronchovascular bundle（気管支血管束）・小葉間隔壁interlobular septum小葉間隔壁（interlobular septum）interlobular septum（小葉間隔壁）・胸膜・葉間裂interlobar fissure 葉間裂（interlobar fissure）interlobar fissure（葉間裂） に沿うリンパ路性perilymphatic リンパ路性（perilymphatic）perilymphatic（リンパ路性） の微小結節 micronodule微小結節（micronodule） micronodule（微小結節）が典型的である。小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）・ランダム分布random distribution ランダム分布（random distribution）random distribution（ランダム分布） も混在しうるため、分布だけで確定せず、両側肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節） 腫脹や臨床像と統合する。

⚠️ Scadding病期は画像上の分類であり、数字が大きいほど重症・進行しているという時系列 time-line 時系列（time-line） time-line（時系列） 的な重症度スコアではない。病期IとIIは自然軽快しやすいが、病期IVの線維化は不可逆的というように、病期ごとの経過の傾向を示すに留まる。治療適応therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応） は病期の数字ではなく、症状・肺機能・臓器障害リスクで判断する。

診断

診断は、①矛盾しない臨床像・画像、②可能な場合は組織での非乾酪性肉芽腫 noncaseating granuloma 非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma） noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫） の確認、③他の肉芽腫性疾患 granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患）・類似疾患の除外、の3要素を統合して行う除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。

flowchart TD
    A["矛盾しない臨床像・胸部画像"] --> B["結核・真菌感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beryllium'>ベリリウム</span>曝露・悪性疾患などを除外"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Löfgren syndrome'>Löfgren症候群</span>など臨床的疑いが高いか"}
    C -->|"はい"| D["リンパ節採取を省略し綿密な臨床経過観察を行う"]
    C -->|"いいえ"| E["安全で診断率の高い部位を生検（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal lymph nodes'>縦隔リンパ節</span>へのEBUS-TBNA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transbronchial lung biopsy'>気管支肺生検</span>など）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncaseating granuloma'>非乾酪性肉芽腫</span>を確認"]
    F --> G["臓器病変の広がりと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic indications'>治療適応</span>を評価"]
    D --> G

• 血清ACEACE（angiotensin-converting enzyme）高値・高Ca血症は補助所見にとどまり、感度・特異度が不十分なため単独で診断・除外に用いない。
• 組織学的な非乾酪性肉芽腫 noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma） noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）、Asteroid小体asteroid bodyAsteroid小体（asteroid body）asteroid body（Asteroid小体）・Schaumann小体Schaumann body Schaumann小体（Schaumann body）Schaumann body（Schaumann小体） も他疾患で生じうるため、疾患特異的disease-specific 疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的） ではない。
• 組織診断を省略できる場合と、その推奨の強さ。 ATS 2020ガイドラインは、Löfgren症候群Löfgren syndromeLöfgren症候群（Löfgren syndrome）Löfgren syndrome（Löfgren症候群）・lupus pernio・Heerfordt症候群のようにサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） の臨床的疑いが高い患者ではリンパ節採取を行わないことを提案している（条件付き推奨、エビデンスの質は非常に低い）。⚠️ これは「生検が不要」と言い切っているのではなく、採取しない患者には綿密な臨床経過観察を要するという但し書きが付く。一方、無症候性の両側肺門リンパ節腫脹 bilateral hilar lymphadenopathy 両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy） bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹） だけの症例については、同ガイドラインは採取の是非について推奨を出しておらず、症例ごとに判断するとしている³。
• 生検は最もリスクが低く陽性率が高い部位を選ぶ。組織採取が必要と判断された縦隔・肺門リンパ節hilar lymph node 肺門リンパ節（hilar lymph node）hilar lymph node（肺門リンパ節） 病変では、同ガイドラインは初回手技として縦隔鏡mediastinoscopy 縦隔鏡（mediastinoscopy）mediastinoscopy（縦隔鏡） ではなく気管支内超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） リンパ節採取（EBUS-TBNA）を提案している（条件付き推奨、エビデンスの質は非常に低い）。EBUSが利用できない施設では、従来のTBNAが妥当な代替とされる³。
• 抗酸菌染色acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色）・培養が陰性であることを確認し、結核をはじめとする感染性肉芽腫症を除外する。
• 診断後は眼科診察、心電図、必要に応じ心臓MRI cardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI）・FDG-PETFDG-PET（FDG PET）による心臓病変評価、肝腎機能、血清・尿Ca、肺機能検査pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（肺機能検査） などで臓器病変の広がりを把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） する。

心臓サルコイドーシスの評価

心臓病変は無症状のことも多い一方、致死性不整脈lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈） や心臓突然死 sudden cardiac death 心臓突然死（sudden cardiac death） sudden cardiac death（心臓突然死） につながるため、系統的な評価が重要である。

• 全例に心電図でのスクリーニングを行い、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・失神・原因不明の房室ブロックなど心臓病変を疑う症状・所見があれば心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） （遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） による瘢痕・炎症の評価）を第一に行う。
• 心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） が陰性・判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能）・禁忌などの場合、または心臓病変の疑いが高い場合はFDG-PET（適切な食事調整下での炎症性ホットスポット評価）を追加する。いずれの検査単独でも確定診断はできず、臨床像と組み合わせて総合判断する。
• ICD（植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器））の適応は、心停止・持続性心室頻拍sustained ventricular tachycardia 持続性心室頻拍（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性心室頻拍） の既往（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））、左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF) 左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率） 35%以下（一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防））が明確な適応であり、駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） が保たれていても失神、MRIMRI（magnetic resonance imaging）/PETPET（positron emission tomography）での心筋瘢痕、恒久ペースメーカーpermanent pacemaker 恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー） 適応、電気生理検査electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査） での誘発性持続性心室頻拍 sustained ventricular tachycardia 持続性心室頻拍（sustained ventricular tachycardia） sustained ventricular tachycardia（持続性心室頻拍） を伴う例は個別に適応を検討する。

治療

治療の目的は生命予後・臓器機能・QOLQOL（quality of life）に関わる病変を制御することであり、無症状で自然軽快が見込める病変まで一律に治療しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span>と診断"] --> B{"臓器障害リスクの高い病変か"}
    B -->|"いいえ（無症状・低リスク）"| C["経過観察・定期再評価"]
    B -->|"はい（症候性・進行性肺病変、視力を脅かす<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular lesion'>眼病変</span>、心臓・神経病変、高Ca血症など）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic corticosteroid'>全身副腎皮質ステロイド</span>を開始"]
    D --> E{"効果不十分・副作用で継続困難か"}
    E -->|"いいえ"| F["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>まで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>し維持"]
    E -->|"はい"| G["メトトレキサート・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azathioprine'>アザチオプリン</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steroid-sparing agent'>ステロイド節約薬</span>を追加"]
    G --> H{"なお制御不良か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infliximab'>インフリキシマブ</span>など生物学的製剤を検討"]
    H -->|"いいえ"| F

• 経過観察：Scadding病期I〜IIの無症状例など、自然軽快が期待でき臓器機能障害 organ dysfunction 臓器機能障害（organ dysfunction） organ dysfunction（臓器機能障害） がない病変は治療せず定期的に再評価する。
• 第一選択（全身副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）））：症候性・進行性の肺病変、視力を脅かす眼病変 ocular lesion眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変）、心臓病変、神経病変、高Ca血症などで開始する。高用量（プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 相当40 mg/日超）は数週間を超えて継続すると忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が低下しやすく、低〜中等量でも長期使用は骨粗鬆症・耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）・易感染性・精神症状などの蓄積毒性 cumulative toxicity 蓄積毒性（cumulative toxicity） cumulative toxicity（蓄積毒性） を来しうるため、有効な最小量まで計画的に漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。
• 第二選択（ステロイド節約薬steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬））：ステロイドで効果不十分、または副作用で継続困難な症候性肺サルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） では、メトトレキサート（優先順位が高い）やアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）などを早期に追加し、ステロイドの累積曝露 cumulative exposure 累積曝露（cumulative exposure） cumulative exposure（累積曝露） を減らす。
• 第三選択（生物学的製剤）：ステロイドや上記の免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） でも病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） が持続する例では、抗TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）抗体であるインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）を追加する。
• 眼サルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） （ぶどう膜炎）は視力予後に直結するため眼科と連携して早期に治療を判断し、心臓サルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） は不整脈管理・ICD適応indication for implantable cardioverter-defibrillator ICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator）indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応） の判断を循環器科と共同で行う。

⚠️ 高Ca血症を来している患者では、ビタミンD・Ca摂取やビタミンD製剤投与が病態を悪化させうるため、日光曝露・サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） の見直しとステロイド治療の適応を優先して検討する。

鑑別：肉芽腫性疾患としての位置づけ

肺の肉芽腫性疾患 granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患） を鑑別する際は、乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） の有無・分布・自己抗体・臓器障害パターンで整理すると覚えやすい。

サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） による肺線維化 pulmonary fibrosis 肺線維化（pulmonary fibrosis） pulmonary fibrosis（肺線維化） （Scadding病期IV）は、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） としての経過や治療戦略の観点から特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）など他の線維化性間質性肺疾患 fibrotic interstitial lung disease 線維化性間質性肺疾患（fibrotic interstitial lung disease） fibrotic interstitial lung disease（線維化性間質性肺疾患） とも鑑別・比較の対象になる。

まとめ

• サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） は原因不明の非乾酪性肉芽腫 noncaseating granuloma 非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma） noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫） 性疾患で、約90%に胸部病変（両側肺門リンパ節腫脹bilateral hilar lymphadenopathy 両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy）bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹） が代表的）を認めるが、眼・皮膚・心臓・神経など全身に及びうる。
• 診断は矛盾しない臨床像・画像、可能なら組織での非乾酪性肉芽腫 noncaseating granuloma 非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma） noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫） の確認、そして結核をはじめとする類似の肉芽腫性疾患 granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患） の除外を組み合わせた総合診断であり、血清ACEや高Ca血症は補助所見にすぎない。
• Scadding病期は画像分類であり、そのまま治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） を決める重症度スコアではない。
• Löfgren症候群Löfgren syndrome Löfgren症候群（Löfgren syndrome）Löfgren syndrome（Löfgren症候群） は「3徴」で覚えられがちだが、ATS 2020ガイドラインの定義は両側肺門リンパ節腫脹 bilateral hilar lymphadenopathy 両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy） bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹） に結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） および/または関節周囲炎 periarthritis 関節周囲炎（periarthritis） periarthritis（関節周囲炎） を伴うもので、結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） を欠く足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 炎型（男性に多い）も含む。臨床的疑いが高ければリンパ節採取を行わないことが提案されるが、これは条件付き推奨（エビデンスの質は非常に低い）であり、綿密な臨床経過観察が前提になる。
• 心臓病変は心電図でスクリーニングし、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）・FDG-PETで評価する。ICDは心停止・持続性心室頻拍sustained ventricular tachycardia 持続性心室頻拍（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性心室頻拍） の既往や駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） 35%以下で明確な適応となる。
• 治療は全例には行わず、症候性・進行性肺病変、視力を脅かす眼病変 ocular lesion眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変）、心臓・神経病変、高Ca血症などにステロイドを第一選択とし、効果不十分・副作用時はメトトレキサート・アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） などのステロイド節約薬 steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬）、さらにインフリキシマブ infliximab インフリキシマブ（infliximab） infliximab（インフリキシマブ） へ段階的に進める。