サルコイドーシス

🧠 全体像：サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）は原因不明の非乾酪性類上皮細胞肉芽腫non-caseating epithelioid granuloma非乾酪性類上皮細胞肉芽腫（non-caseating epithelioid granuloma）non-caseating epithelioid granuloma（非乾酪性類上皮細胞肉芽腫）を全身のどこにでも作りうる多臓器疾患である。約90%で胸部（肺・肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）/縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節））が侵されるが、眼・皮膚・心臓・神経・肝脾・骨関節にも及ぶ。診断は「一発検査」ではなく、①矛盾しない臨床像・画像、②可能であれば組織での非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）の証明、③結核・真菌・悪性疾患・ベリリウムberylliumベリリウム（beryllium）beryllium（ベリリウム）曝露など似た肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫を作る他疾患の除外、の3本柱で行う除外的総合診断である。治療も全例には行わず、無症状で軽快が期待できる病型は経過観察し、症候性・進行性の肺病変、視力を脅かす眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、心臓病変、神経病変、高Ca血症など臓器障害・生命予後に関わる病変にのみステロイドを中心とした治療を行う。

定義と疫学

サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）は、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫を形成する既知の原因（感染、異物、悪性腫瘍、薬剤、職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）曝露など）が除外された後に残る、原因不明の全身性肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）である。

• 若年〜中年成人に好発し、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）と未同定の環境・感染性抗原への異常な細胞性免疫応答cell-mediated immune response細胞性免疫応答（cell-mediated immune response）cell-mediated immune response（細胞性免疫応答）が想定されているが、単一の原因は同定されていない。
• ベリリウムberylliumベリリウム（beryllium）beryllium（ベリリウム）曝露は組織学的に区別できない肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫（慢性ベリリウム症chronic beryllium disease慢性ベリリウム症（chronic beryllium disease）chronic beryllium disease（慢性ベリリウム症））を起こすため、職業歴（金属加工、電子機器、航空宇宙産業など）の聴取は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）に不可欠である。

病理

肉芽腫性炎症granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）は慢性炎症の特殊型で、活性化マクロファージが主体となり周囲にリンパ球が集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）する。

• 中心：類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）（活性化マクロファージが変化したもの、境界不明瞭なピンク色pinkピンク色（pink）pink（ピンク色）の顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）細胞質）
• 多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）：類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）が融合したもの。Langhans型巨細胞Langhans giant cellLanghans型巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans型巨細胞）を含み、細胞質内にAsteroid小体asteroid bodyAsteroid小体（asteroid body）asteroid body（Asteroid小体）・Schaumann小体Schaumann bodySchaumann小体（Schaumann body）Schaumann body（Schaumann小体）（層状の石灰化・蛋白封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体））を認めることがあるが、いずれも疾患特異的disease-specific疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的）所見ではない。
• 辺縁：リンパ球、線維芽細胞。慢性化した肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫は線維化を伴う。
• サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）の肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫は非乾酪性（中心壊死comedo necrosis中心壊死（comedo necrosis）comedo necrosis（中心壊死）を欠く）であることが特徴で、これが乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）を伴う結核の肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫との重要な鑑別点になる。

flowchart TD
    A["未同定の抗原に対する異常なTh1型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell-mediated immune response'>細胞性免疫応答</span>"] --> B["マクロファージの活性化と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelioid cells'>類上皮細胞</span>への分化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelioid cells'>類上皮細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinucleated giant cell'>多核巨細胞</span>・リンパ球からなる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncaseating granuloma'>非乾酪性肉芽腫</span>の形成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary hilum (hilum of the lung)'>肺門</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal lymph nodes'>縦隔リンパ節</span>・肺間質・眼・皮膚・心臓・神経など多臓器への沈着"]
    D --> E["自然消退（多くの例）"]
    D --> F["慢性化・線維化（一部の例）"]

💡 「非乾酪性」であることの意味：結核の肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫は中心が乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）するのに対し、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）は壊死を伴わない。ただし非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）はサルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）以外（真菌感染、異物反応、悪性腫瘍周囲の肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫反応など）でも生じるため、組織所見単独では確定診断にならず、常に他疾患の除外とセットで解釈する。

臨床像

無症状で健診の胸部画像異常として偶然chance偶然（chance）chance（偶然）見つかる例から、多臓器症状で発症する例まで幅が大きい。

⭐ Löfgren症候群Löfgren syndromeLöfgren症候群（Löfgren syndrome）Löfgren syndrome（Löfgren症候群）：結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）＋両側肺門リンパ節腫脹bilateral hilar lymphadenopathy両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy）bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹）＋急性関節炎（しばしば発熱を伴う）の組合せで、比較的急性に発症し予後良好なことが多い臨床パターンである。典型像がそろえば、後述のとおり組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を省略できることがある。

胸部画像とScadding病期

胸部単純X線は初期評価の中心で、無症状者の偶発的異常として発見されることも多い。異常があればHRCTで実質・縦隔病変mediastinal lesion縦隔病変（mediastinal lesion）mediastinal lesion（縦隔病変）を精査する。

HRCTでは、気管支血管束bronchovascular bundle気管支血管束（bronchovascular bundle）bronchovascular bundle（気管支血管束）・小葉間隔壁interlobular septum小葉間隔壁（interlobular septum）interlobular septum（小葉間隔壁）・胸膜・葉間裂interlobar fissure葉間裂（interlobar fissure）interlobar fissure（葉間裂）に沿うリンパ路性perilymphaticリンパ路性（perilymphatic）perilymphatic（リンパ路性）の微小結節micronodule微小結節（micronodule）micronodule（微小結節）が典型的である。小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）・ランダム分布random distributionランダム分布（random distribution）random distribution（ランダム分布）も混在しうるため、分布だけで確定せず、両側肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）腫脹や臨床像と統合する。

⚠️ Scading病期は画像上の分類であり、数字が大きいほど重症・進行しているという時系列time-line時系列（time-line）time-line（時系列）的な重症度スコアではない。病期IとIIは自然軽快しやすいが、病期IVの線維化は不可逆的というように、病期ごとの経過の傾向を示すに留まる。治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）は病期の数字ではなく、症状・肺機能・臓器障害リスクで判断する。

診断

診断は、①矛盾しない臨床像・画像、②可能な場合は組織での非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）の確認、③他の肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）・類似疾患の除外、の3要素を統合して行う除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。

flowchart TD
    A["矛盾しない臨床像・胸部画像"] --> B["結核・真菌感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beryllium'>ベリリウム</span>曝露・悪性疾患などを除外"]
    B --> C{"典型的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Löfgren syndrome'>Löfgren症候群</span>など臨床診断で十分か"}
    C -->|"はい"| D["生検を省略し臨床経過を追う"]
    C -->|"いいえ"| E["安全で診断率の高い部位を生検（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal lymph nodes'>縦隔リンパ節</span>へのEBUS-TBNA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transbronchial lung biopsy'>気管支肺生検</span>など）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncaseating granuloma'>非乾酪性肉芽腫</span>を確認"]
    F --> G["臓器病変の広がりと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic indications'>治療適応</span>を評価"]
    D --> G

• 血清ACE高値・高Ca血症は補助所見にとどまり、感度・特異度が不十分なため単独で診断・除外に用いない。
• 組織学的な非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）、Asteroid小体asteroid bodyAsteroid小体（asteroid body）asteroid body（Asteroid小体）・Schaumann小体Schaumann bodySchaumann小体（Schaumann body）Schaumann body（Schaumann小体）も他疾患で生じうるため、疾患特異的disease-specific疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的）ではない。
• 生検は最もリスクが低く陽性率が高い部位を選ぶ。胸部リンパ節へは気管支内超音波ガイド下針生検EBUS-TBNA気管支内超音波ガイド下針生検（EBUS-TBNA）EBUS-TBNA（気管支内超音波ガイド下針生検）が第一選択になることが多い。
• 抗酸菌染色acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色）・培養が陰性であることを確認し、結核をはじめとする感染性肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫症を除外する。
• 診断後は眼科診察、心電図、必要に応じ心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）・FDG-PETによる心臓病変評価、肝腎機能、血清・尿Ca、肺機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）などで臓器病変の広がりを把握grasp把握（grasp）grasp（把握）する。

心臓サルコイドーシスの評価

心臓病変は無症状のことも多い一方、致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）や心臓突然死sudden cardiac death心臓突然死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（心臓突然死）につながるため、系統的な評価が重要である。

• 全例に心電図でのスクリーニングを行い、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・失神・原因不明の房室ブロックなど心臓病変を疑う症状・所見があれば心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）（遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影）による瘢痕・炎症の評価）を第一に行う。
• 心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）が陰性・判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能）・禁忌などの場合、または心臓病変の疑いが高い場合はFDG-PET（適切な食事調整下での炎症性ホットスポット評価）を追加する。いずれの検査単独でも確定診断はできず、臨床像と組み合わせて総合判断する。
• ICD（植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器））の適応は、心停止・持続性心室頻拍sustained ventricular tachycardia持続性心室頻拍（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性心室頻拍）の既往（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防））、左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）35%以下（一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防））が明確な適応であり、駆出率ejection fraction駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率）が保たれていても失神、MRI/PETでの心筋瘢痕、恒久ペースメーカーpermanent pacemaker恒久ペースメーカー（permanent pacemaker）permanent pacemaker（恒久ペースメーカー）適応、電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）での誘発性持続性心室頻拍sustained ventricular tachycardia持続性心室頻拍（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性心室頻拍）を伴う例は個別に適応を検討する。

治療

治療の目的は生命予後・臓器機能・QOLに関わる病変を制御することであり、無症状で自然軽快が見込める病変まで一律に治療しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span>と診断"] --> B{"臓器障害リスクの高い病変か"}
    B -->|"いいえ（無症状・低リスク）"| C["経過観察・定期再評価"]
    B -->|"はい（症候性・進行性肺病変、視力を脅かす<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular lesion'>眼病変</span>、心臓・神経病変、高Ca血症など）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic corticosteroid'>全身副腎皮質ステロイド</span>を開始"]
    D --> E{"効果不十分・副作用で継続困難か"}
    E -->|"いいえ"| F["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>まで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>し維持"]
    E -->|"はい"| G["メトトレキサート・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azathioprine'>アザチオプリン</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steroid-sparing agent'>ステロイド節約薬</span>を追加"]
    G --> H{"なお制御不良か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infliximab'>インフリキシマブ</span>など生物学的製剤を検討"]
    H -->|"いいえ"| F

• 経過観察：Scadding病期I〜IIの無症状例など、自然軽快が期待でき臓器機能障害がない病変は治療せず定期的に再評価する。
• 第一選択（全身副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）））：症候性・進行性の肺病変、視力を脅かす眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、心臓病変、神経病変、高Ca血症などで開始する。高用量（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）相当40 mg/日超）は数週間を超えて継続すると忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）が低下しやすく、低〜中等量でも長期使用は骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症・耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）・易感染性・精神症状などの蓄積毒性cumulative toxicity蓄積毒性（cumulative toxicity）cumulative toxicity（蓄積毒性）を来しうるため、有効な最小量まで計画的に漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）する。
• 第二選択（ステロイド節約薬steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬））：ステロイドで効果不十分、または副作用で継続困難な症候性肺サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）では、メトトレキサート（優先順位が高い）やアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）などを早期に追加し、ステロイドの累積曝露cumulative exposure累積曝露（cumulative exposure）cumulative exposure（累積曝露）を減らす。
• 第三選択（生物学的製剤）：ステロイドや上記の免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）でも病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）が持続する例では、抗TNF-α抗体であるインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）を追加する。
• 眼サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）（ぶどう膜炎）は視力予後に直結するため眼科と連携して早期に治療を判断し、心臓サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）は不整脈管理・ICD適応indication for implantable cardioverter-defibrillatorICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator）indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応）の判断を循環器科と共同で行う。

⚠️ 高Ca血症を来している患者では、ビタミンD・Ca摂取やビタミンD製剤投与が病態を悪化させうるため、日光曝露・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）の見直しとステロイド治療の適応を優先して検討する。

鑑別：肉芽腫性疾患としての位置づけ

肺の肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）を鑑別する際は、乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）の有無・分布・自己抗体・臓器障害パターンで整理すると覚えやすい。

サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）による肺線維化pulmonary fibrosis肺線維化（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維化）（Scadding病期IV）は、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）としての経過や治療戦略の観点から特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）など他の線維化性間質性肺疾患fibrotic interstitial lung disease線維化性間質性肺疾患（fibrotic interstitial lung disease）fibrotic interstitial lung disease（線維化性間質性肺疾患）とも鑑別・比較の対象になる。

まとめ

• サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）は原因不明の非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）性疾患で、約90%に胸部病変（両側肺門リンパ節腫脹bilateral hilar lymphadenopathy両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy）bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹）が代表的）を認めるが、眼・皮膚・心臓・神経など全身に及びうる。
• 診断は矛盾しない臨床像・画像、可能なら組織での非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）の確認、そして結核をはじめとする類似の肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）の除外を組み合わせた総合診断であり、血清ACEや高Ca血症は補助所見にすぎない。
• Scadding病期は画像分類であり、そのまま治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）を決める重症度スコアではない。
• 心臓病変は心電図でスクリーニングし、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）・FDG-PETで評価する。ICDは心停止・持続性心室頻拍sustained ventricular tachycardia持続性心室頻拍（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性心室頻拍）の既往や駆出率ejection fraction駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率）35%以下で明確な適応となる。
• 治療は全例には行わず、症候性・進行性肺病変、視力を脅かす眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、心臓・神経病変、高Ca血症などにステロイドを第一選択とし、効果不十分・副作用時はメトトレキサート・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）などのステロイド節約薬steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬）、さらにインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）へ段階的に進める。