過敏性肺炎・塵肺症

🧠 全体像：過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）（HP）とじん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）（塵肺症pneumoconiosis塵肺症（pneumoconiosis）pneumoconiosis（塵肺症））は、いずれも吸入した抗原・粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）が原因の間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）であり、「何を、どれだけ、どれくらいの期間吸入したか」という曝露歴が診断そのものになる点が共通する。HPは有機抗原（カビ・鳥の蛋白など）への反復した免疫反応で生じ、線維化の有無（線維性HPfibrotic hypersensitivity pneumonitis線維性HP（fibrotic hypersensitivity pneumonitis）fibrotic hypersensitivity pneumonitis（線維性HP）／非線維性HPnon-fibrotic hypersensitivity pneumonitis非線維性HP（non-fibrotic hypersensitivity pneumonitis）non-fibrotic hypersensitivity pneumonitis（非線維性HP））で予後と治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が大きく変わる。じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）は無機粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）（石炭・シリカsilicaシリカ（silica）silica（シリカ）・石綿asbestos石綿（asbestos）asbestos（石綿））の長期吸入による不可逆的な線維化で、いずれも曝露の同定と回避が治療に先行する唯一無二のステップであり、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）は「職業名」だけでなく作業内容、住居環境、ペット、加湿器・浴槽、趣味まで掘り下げる必要がある。

過敏性肺炎（HP）

病態

反復する吸入抗原への異常な免疫反応で生じる。IgG免疫複合体を介するIII型過敏反応type III hypersensitivity reactionIII型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応）に加え、T細胞性の遅延型（IV型）免疫反応が病態の中心を占め、単純な液性免疫humoral immunity液性免疫（humoral immunity）humoral immunity（液性免疫）の枠組みだけでは説明できない。

flowchart TD
    A["反復する有機抗原の吸入曝露"] --> B["IgG免疫複合体反応（III型）"]
    A --> C["T細胞性遅延型反応（IV型）"]
    B --> D["肺胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchiole'>細気管支</span>壁の炎症"]
    C --> D
    D --> E{"曝露が持続・反復するか"}
    E -->|"曝露回避"| F["炎症が改善（非線維性の経過）"]
    E -->|"曝露継続"| G["炎症性肺胞炎の遷延"]
    G --> H["線維化への進展（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrotic hypersensitivity pneumonitis'>線維性HP</span>）"]

分類：線維性HP／非線維性HP

現行のATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）/JRS/ALAT診断ガイドライン（2020年）は、HPを画像・組織における線維化の有無で「非線維性HPnon-fibrotic hypersensitivity pneumonitis非線維性HP（non-fibrotic hypersensitivity pneumonitis）non-fibrotic hypersensitivity pneumonitis（非線維性HP）（純粋な炎症性表現型）」と「線維性HPfibrotic hypersensitivity pneumonitis線維性HP（fibrotic hypersensitivity pneumonitis）fibrotic hypersensitivity pneumonitis（線維性HP）（炎症＋線維化の混合、または純粋な線維化表現型）」に二分する。

⭐ 「急性・亜急性・慢性」という時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）ベースの旧来分類ではなく、線維化の有無が現行ガイドラインの分類軸であり、治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）と予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）に直結する。

診断

• 曝露歴の聴取が最も重要な検査であり、時間軸を含めて詳細に行う。
• HRCTで小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）結節・すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）・モザイク灌流・エアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）（非線維性）、または牽引性気管支拡張traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）・蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）（線維性）を評価する。
• 沈降抗体precipitating antibody沈降抗体（precipitating antibody）precipitating antibody（沈降抗体）（IgG抗体）検査は曝露の存在を示唆するが、健常曝露者でも陽性になりうるため単独で確定診断としない。
• 気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）でのリンパ球優位所見は診断を支持するが、正常でも除外にならない。
• 上記所見と曝露歴が典型的でない場合は、経気管支肺生検transbronchial lung biopsy (TBLB)経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)）transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検）・凍結生検cryobiopsy凍結生検（cryobiopsy）cryobiopsy（凍結生検）・外科的肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）で組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を検討する。

治療

1. 抗原の同定と曝露回避が治療の根幹であり、これができなければ薬物治療の効果は限定的である。
2. 症候性の非線維性HPnon-fibrotic hypersensitivity pneumonitis非線維性HP（non-fibrotic hypersensitivity pneumonitis）non-fibrotic hypersensitivity pneumonitis（非線維性HP）には全身副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン））を用いる。
3. 線維性HPfibrotic hypersensitivity pneumonitis線維性HP（fibrotic hypersensitivity pneumonitis）fibrotic hypersensitivity pneumonitis（線維性HP）では、ステロイドに加えアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）などの免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）を検討する。
4. 進行性線維化を示す線維性HPfibrotic hypersensitivity pneumonitis線維性HP（fibrotic hypersensitivity pneumonitis）fibrotic hypersensitivity pneumonitis（線維性HP）では、抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）（ニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）など）の適応が国際的なガイドラインで認められており、特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）に準じた進行性線維化性間質性肺疾患progressive fibrosing interstitial lung disease進行性線維化性間質性肺疾患（progressive fibrosing interstitial lung disease）progressive fibrosing interstitial lung disease（進行性線維化性間質性肺疾患）（PF-ILD）の管理原則Management principles管理原則（Management principles）Management principles（管理原則）を適用する（特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）参照）。

じん肺（塵肺症）

無機粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）の長期吸入により肺実質に不可逆的な炎症・線維化を来す職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）肺疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。潜伏期間incubation period潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間）は数年〜数十年に及び、曝露終了後も進行しうる。

⚠️ シリカsilicaシリカ（silica）silica（シリカ）と石綿asbestos石綿（asbestos）asbestos（石綿）はいずれも国際がん研究機関（IARC）でヒト発がん性carcinogenicity発がん性（carcinogenicity）carcinogenicity（発がん性）が確立した物質（Group 1）に分類され、じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）の診断がついた患者では線維化そのものの管理に加え、肺癌・悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）を含む腫瘍性合併症の長期サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）が必要である。石炭労働者じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）と関節リウマチが合併し肺内結節が急速に多発するCaplan症候群Caplan syndromeCaplan症候群（Caplan syndrome）Caplan syndrome（Caplan症候群）も知られる。

診断・管理

• 詳細な職業歴（業種だけでなく具体的作業内容、防塵対策の有無、曝露期間）が診断の中核である。
• 胸部X線・HRCTで曝露に応じた分布パターン（上肺野lung field肺野（lung field）lung field（肺野）優位の結節影nodular opacity結節影（nodular opacity）nodular opacity（結節影）〜PMFなど）を評価し、国際労働機関ILO国際労働機関（ILO）ILO（国際労働機関）分類に準じて記載する。
• 特異的な治療薬はなく、それ以上の曝露回避、禁煙、感染予防（肺炎球菌・インフルエンザワクチンInfluenza virus vaccinesインフルエンザワクチン（Influenza virus vaccines）Influenza virus vaccines（インフルエンザワクチン））、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、低酸素血症への酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）が中心となる。
• 珪肺silicosis珪肺（silicosis）silicosis（珪肺）患者では活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）・非結核性抗酸菌症nontuberculous mycobacterial disease非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacterial disease）nontuberculous mycobacterial disease（非結核性抗酸菌症）のスクリーニングを行う。

結合組織病・薬剤性など他の既知原因ILD

HP・じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）以外にも、原因が既知のILDは複数ある。

• 薬剤性：アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）など。
• 結合組織病関連：全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）、関節リウマチ、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）、シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群など。
• 肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）：サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）（非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）という点でHPの一部と病理像が重なることがあるが、曝露歴の有無と肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫の分布で鑑別する）。
• その他：肺ランゲルハンス細胞組織球症pulmonary Langerhans cell histiocytosis肺ランゲルハンス細胞組織球症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis）pulmonary Langerhans cell histiocytosis（肺ランゲルハンス細胞組織球症）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）など。

鑑別のポイント：曝露歴と画像パターン

• 労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）・乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）・倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感という症候はHP・じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）・他の間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）で共通するため、曝露歴・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・HRCTパターンを組み合わせて鑑別する。
• 進行例では両側吸気終末の微細捻髪音fine crackles微細捻髪音（fine crackles）fine crackles（微細捻髪音）、ばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）、低酸素血症、肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）を認める。
• 結合組織病を疑う場合は関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状、皮膚硬化、筋力低下、眼・口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、レイノー現象Raynaud phenomenonレイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象）も確認する。
• 診断は多職種討議MDD多職種討議（MDD）MDD（多職種討議）で、曝露歴・HRCT・肺機能（拘束性障害restrictive defect拘束性障害（restrictive defect）restrictive defect（拘束性障害）＋DLCO低下）・血清学的検査・必要時の生検所見を統合して行う。

まとめ

• HPは有機抗原への反復曝露によるIII型＋IV型免疫反応が病態の中心で、線維化の有無（非線維性HPnon-fibrotic hypersensitivity pneumonitis非線維性HP（non-fibrotic hypersensitivity pneumonitis）non-fibrotic hypersensitivity pneumonitis（非線維性HP）／線維性HPfibrotic hypersensitivity pneumonitis線維性HP（fibrotic hypersensitivity pneumonitis）fibrotic hypersensitivity pneumonitis（線維性HP））が現行の分類軸であり治療・予後を左右する。
• HPの治療の根幹は抗原同定と曝露回避で、症候性例にはステロイド、線維性HPfibrotic hypersensitivity pneumonitis線維性HP（fibrotic hypersensitivity pneumonitis）fibrotic hypersensitivity pneumonitis（線維性HP）には免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）や進行性線維化例への抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）を検討する。
• じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）（CWP・珪肺silicosis珪肺（silicosis）silicosis（珪肺）・石綿肺Asbestosis石綿肺（Asbestosis）Asbestosis（石綿肺））は無機粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）の長期吸入による不可逆的線維化で、珪肺silicosis珪肺（silicosis）silicosis（珪肺）は結核リスク、石綿肺Asbestosis石綿肺（Asbestosis）Asbestosis（石綿肺）は肺癌・中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）リスクの上昇を伴う。
• じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）に特異的治療薬はなく、曝露回避・禁煙・ワクチン接種・呼吸リハビリと腫瘍性合併症の長期サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）が管理の柱である。
• いずれも詳細な曝露歴の聴取そのものが最重要の診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）であり、HRCT・肺機能・血清学的検査・生検を多職種で統合して判断する。