原因が明らかな間質性肺疾患

🧠 全体像：原因既知の間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） では、抗原・粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）・薬剤・自己免疫疾患を特定すること自体が治療につながる。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） は「仕事名」だけでなく、作業、住居、鳥、カビ、加湿器・浴槽、薬剤開始時期まで掘り下げる。

1. ILDと線維化

間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）は遠位気腔 airspace 気腔（airspace） airspace（気腔） と肺実質に炎症・瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） を起こす150以上の疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。肺線維症pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症） は不可逆的な病理変化だが、すべてのILDが線維化するわけではなく、原因除去で改善可能な病態もある。

2. 原因分類

過敏性肺炎

過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）（以下HP）は反復する吸入抗原 inhalant allergen 吸入抗原（inhalant allergen） inhalant allergen（吸入抗原） への免疫反応で生じる。IgG免疫複合体反応 immune complex reaction 免疫複合体反応（immune complex reaction） immune complex reaction（免疫複合体反応） に加えT細胞性反応が重要で、単純なIII型過敏反応 type III hypersensitivity reaction III型過敏反応（type III hypersensitivity reaction） type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応） だけでは説明できない。

現行の診断では旧来の急性・亜急性・慢性という時間分類より、非線維性と線維性に分ける。2020年のATSATS（American Thoracic Society）/JRS/ALAT指針はこの2つを「臨床表現型」と呼び、線維化の放射線学的・組織学的な証拠の有無で分けたうえで、検査ごとの推奨を病型別に書き分けている¹。

推定効果への確信度はいずれも非常に低い。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） 票については、検証済みのものが無いため賛否いずれの推奨も出さず、代わりに検証された問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） 票の開発を求めている——それまでは曝露源を洗い出す丁寧な病歴聴取 Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis） Anamnesis（病歴聴取） で代替せよ、という立場である¹。

じん肺

その他

• 薬剤：アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）など。
• 結合組織病connective tissue disease 結合組織病（connective tissue disease）connective tissue disease（結合組織病） ：全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）、関節リウマチ、SLE、シェーグレン症候群など。
• 肉芽腫性疾患granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患） ：サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）。
• その他：肺ランゲルハンス細胞組織球症pulmonary Langerhans cell histiocytosis肺ランゲルハンス細胞組織球症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis）pulmonary Langerhans cell histiocytosis（肺ランゲルハンス細胞組織球症）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）など。
• 歯科用ポリマーなど無機・有機粉塵 dust 粉塵（dust） dust（粉塵） も詳細な職業歴 occupational history 職業歴（occupational history） occupational history（職業歴） で確認する。

3. 症候

• 労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、倦怠感
• 進行例のばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）、低酸素血症、肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）
• 初期診察は正常なこともあり、線維化すると両側吸気終末 end-inspiration 吸気終末（end-inspiration） end-inspiration（吸気終末） の微細捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）を認める。
• CTDの関節、皮膚、筋、眼・口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、レイノー現象Raynaud phenomenon レイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象） も調べる。

4. 診断

flowchart TD
  A["時間軸を含む曝露・薬剤・CTD歴"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>・肺機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusing capacity of the lung for carbon monoxide'>DLCO</span>"]
  B --> C["自己抗体・ABG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='6-minute walk test'>6MWT</span>"]
  C --> D["原因との整合性をMDDで検討"]
  D --> E["必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage'>BAL</span>・生検"]
  E --> F["原因除去と治療後の反応を再評価"]

画像・肺機能

• 胸部X線：びまん性または結節性気管支血管影、網状結節影reticulonodular opacity網状結節影（reticulonodular opacity）reticulonodular opacity（網状結節影）、肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）。非特異的な肺野陰影 pulmonary opacity 肺野陰影（pulmonary opacity） pulmonary opacity（肺野陰影） は、CTCT（computed tomography）で網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）・結節性パターンnodular pattern結節性パターン（nodular pattern）nodular pattern（結節性パターン）・コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）などに具体化する。
• HRCTHRCT（high-resolution computed tomography）：原因ごとの分布・パターンを評価する。線維化UIPUIP（usual interstitial pneumonia）では肺底部 lung base肺底部（lung base） lung base（肺底部）・胸膜直下subpleural 胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下） 網状影 reticulation網状影（reticulation） reticulation（網状影）、蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）、牽引性気管支拡張traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）を認める。
• 肺機能：FVCFVC（forced vital capacity）、FEV1FEV1（forced expiratory volume in one second）、TLC、RV低下を伴う拘束性障害 restrictive defect 拘束性障害（restrictive defect） restrictive defect（拘束性障害） と肺拡散能diffusing capacity of the lung肺拡散能（diffusing capacity of the lung）diffusing capacity of the lung（肺拡散能）低下。FEV1/FVCは通常保たれる。
• 6MWT・ABG：安静時と運動時の低酸素・脱飽和を評価する。

BAL・生検

• 気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）の細胞分画 cell fractionation 細胞分画（cell fractionation） cell fractionation（細胞分画） はHP、好酸球性肺疾患、感染、薬剤性ILDの鑑別を助けるが、単独で確定しない。
• 経気管支生検transbronchial biopsy 経気管支生検（transbronchial biopsy）transbronchial biopsy（経気管支生検） はサルコイドーシス sarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス）、結核、癌、好酸球性肺疾患、組織球症で有用。
• 凍結生検cryobiopsy 凍結生検（cryobiopsy）cryobiopsy（凍結生検） やVATS生検は、非侵襲的所見で診断できず、結果が治療を変える場合に選ぶ。
• 「全ILDに気管支鏡を行う」「FEV1 <1.5 LまたはPaO₂ <60 mmHgだけを除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） にする」といった一律運用は避け、検査利益と呼吸・出血・肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）リスクを個別評価する。

5. 治療原則

1. 原因抗原・粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）・薬剤を同定し、曝露回避または原因薬中止を行う。
2. CTD-ILDでは基礎疾患とILDパターンに応じ免疫調整治療を選ぶ。2023年のACR/CHEST指針は、全身性強皮症systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） 関連ILDを除く膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連ILDでは副腎皮質ステロイドを第一選択として条件付きで推奨し、第一選択の免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） としてミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・リツキシマブ・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）を条件付きで推奨している²。
3. ⚠️ 全身性強皮症systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） 関連ILDだけは逆で、副腎皮質ステロイドを第一選択にしないことが「強い推奨」である。 同指針は、第一選択としての使用と、第一選択治療後に進行した場合の長期投与の2箇所で強い推奨を置いており、根拠は強皮症腎クリーゼ scleroderma renal crisis 強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis） scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ） の危険に関する中等度の確実性と、有効性に関する非常に低い確実性の非対称である。禁止ではなく、使うなら最少有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） （プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 換算で可能なら1日15 mg未満）とされ、増悪時や治療切替のつなぎとしての短期使用には役割が残る²。
4. 代替説明なく1年以内に症状・肺機能・画像の3領域中2つ以上が悪化する進行性肺線維症progressive pulmonary fibrosis, PPF進行性肺線維症（progressive pulmonary fibrosis, PPF）progressive pulmonary fibrosis, PPF（進行性肺線維症）では、基礎疾患治療を最適化したうえでニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）を条件付きで検討する（エビデンスの質は低い）³。
5. 酸素、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、感染予防、急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）・併存症治療を行う。

まとめ

• 原因既知ILDでは詳細な曝露・薬剤・自己免疫歴が最重要の診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） である。
• HPは免疫複合体だけでなく細胞性免疫も関与し、曝露回避が治療の中心となる。
• HPは急性・亜急性・慢性ではなく非線維性・線維性で分け、この2病型で推奨される検査が変わる（凍結生検cryobiopsy 凍結生検（cryobiopsy）cryobiopsy（凍結生検） は線維性でのみ提案、鉗子生検forceps biopsy 鉗子生検（forceps biopsy）forceps biopsy（鉗子生検） は非線維性でのみ提案）。
• HRCT、肺機能、BALBAL（bronchoalveolar lavage）・生検を多職種で統合し、侵襲的検査を全例に機械的に行わない。
• 膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連ILDでは副腎皮質ステロイドが第一選択として条件付きで推奨されるが、全身性強皮症systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） 関連ILDだけは第一選択にしないことが強い推奨である（腎クリーゼ）。短期のつなぎ使用まで禁じたものではない。