進行性肺線維症

🧠 全体像：進行性肺線維症 progressive pulmonary fibrosis, PPF 進行性肺線維症（progressive pulmonary fibrosis, PPF） progressive pulmonary fibrosis, PPF（進行性肺線維症） （PPFPPF, progressive pulmonary fibrosis）は独立した「病名」ではなく、IPFIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）以外の間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） （ILD）が、まるでIPFのように進行していく経過（表現型）を指す診断ラベルである。膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連ILD・過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）・じん肺pneumoconiosisじん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺）・分類不能ILDunclassifiable interstitial lung disease 分類不能ILD（unclassifiable interstitial lung disease）unclassifiable interstitial lung disease（分類不能ILD） など、原因もパターンも異なる疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） の中から「症状・肺機能・画像のうち2つ以上が1年以内に進行した」という振る舞いだけを共通項として切り出す考え方であり、ILDの原因分類にもう1本、時間軸に沿った進行性という横串を通すものだと捉えると理解しやすい。

位置づけ——ILD・IPFとの役割分担

⚠️ このノートを読む前提として、3つのノートの役割の違いを最初に押さえる。

⭐ PPFの定義は「IPF以外のILD」に限定される。 IPFは定義上すでに進行性線維化性疾患として扱われており、PPF基準を別途適用する対象ではない。PPFの基準を満たしうる疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） として、特発性線維化性非特異性間質性肺炎 nonspecific interstitial pneumonia 非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia） nonspecific interstitial pneumonia（非特異性間質性肺炎） （NSIP）、線維化性器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）、線維化性過敏性肺炎 hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis） hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）、線維化性膠原病 connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)） connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連ILD、線維化性サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、分類不能線維化性ILD、線維化性じん肺 pneumoconiosis じん肺（pneumoconiosis） pneumoconiosis（じん肺） が挙げられている¹。つまりILDの「5つの引き出し」のうち、特発性間質性肺炎idiopathic interstitial pneumonia 特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia）idiopathic interstitial pneumonia（特発性間質性肺炎） の中のIPF以外の部分と、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連・過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）・じん肺pneumoconiosis じん肺（pneumoconiosis）pneumoconiosis（じん肺） の各引き出しの一部が、経過次第でPPFという横串に刺さりうる。

定義基準

ATSATS（American Thoracic Society）/ERSERS（European Respiratory Society）/JRS/ALAT 2022ガイドラインは、PPFをIPF以外のILDにおいて、代替説明のない次の3領域のうち2領域以上を過去1年以内に満たす状態と定義する²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='idiopathic pulmonary fibrosis'>IPF</span>以外のILDと診断済み<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='connective tissue disease (collagen vascular disease)'>膠原病</span>関連・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypersensitivity pneumonitis'>過敏性肺炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pneumoconiosis'>じん肺</span>・分類不能など）"] --> B["過去1年以内に<br>症状・生理学的機能・画像を再評価"]
    B --> C{"3領域中2領域以上が<br>代替説明なく悪化したか"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive pulmonary fibrosis, PPF'>進行性肺線維症</span>ではない<br>基礎疾患の治療を継続"]
    C -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive pulmonary fibrosis, PPF'>進行性肺線維症</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive pulmonary fibrosis'>PPF</span>）"]
    E --> F["基礎疾患治療を最適化しても<br>なお進行するか再評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nintedanib'>ニンテダニブ</span>を条件付きで検討"]

💡 「代替説明がないこと」が要件に含まれる点が重要である。感染、心不全、肺塞栓症などで症状や画像が悪化した場合はPPFと判断しない。

臨床像

PPFという表現型自体に固有の症状があるわけではなく、基礎疾患の種類を問わず、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）と乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）が緩徐に、あるいは月単位で悪化していく点が共通した臨床像になる。これらの症状悪化そのものが定義基準の1領域（症状悪化）を構成する。基礎疾患の活動性を示す随伴所見（膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連ILDなら関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 状・皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状、過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis 過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎） なら抗原曝露歴 history of antigen exposure抗原曝露歴（history of antigen exposure） history of antigen exposure（抗原曝露歴））が並存することもあり、これらは基礎疾患自体の活動性評価に用いる。

診断アプローチ

PPFは新しい病理パターンや検査で診断する疾患単位ではなく、既存のILD診断を前提に、経過を追跡して初めて判定できる表現型である。したがって診断の出発点は個々のILDの標準的な診断（HRCTHRCT（high-resolution computed tomography）パターン評価・多職種討議multidisciplinary discussion, MDD多職種討議（multidisciplinary discussion, MDD）multidisciplinary discussion, MDD（多職種討議）など）であり、そのうえで肺機能検査 pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test） pulmonary function test（肺機能検査） （スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）・DLCODLCO（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide））と画像を定期的に再評価する縦断的な観察が不可欠になる。

治療——ニンテダニブとピルフェニドンの非対称性

⭐ PPFに対する抗線維化薬 antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy） antifibrotic therapy（抗線維化薬） の推奨は、IPFの場合と違って2剤が同格ではない。

• ニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）：基礎疾患の治療（免疫調整療法immunomodulatory therapy 免疫調整療法（immunomodulatory therapy）immunomodulatory therapy（免疫調整療法） など）を最適化してもなお進行する非IPF進行性線維化性ILDに対し、条件付きで推奨される²。オーストラリア・ニュージーランド胸部学会の2023年改訂ポジションステートメントも同様に「PPFの患者ではニンテダニブ nintedanib ニンテダニブ（nintedanib） nintedanib（ニンテダニブ） を検討すべき」としている¹。
• ピルフェニドンpirfenidoneピルフェニドン（pirfenidone）pirfenidone（ピルフェニドン）：非IPF進行性線維化性ILDに対しては、明確な推奨に至らず追加研究が求められる段階にとどまる²。エビデンスの質が低く、ニンテダニブnintedanib ニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ） を検証したINBUILD試験に相当する規模・検出力を持つ試験が不足していることが理由として挙げられている¹。

⚠️ この非対称性は本ガイドラインが明示的に区別している点であり、「抗線維化薬antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬） ＝2剤セットで同格に使える」という誤解をしないことが重要である。IPF自体の治療（両剤とも承認済み）とPPFの治療（推奨レベルが分かれる）を混同しない。

治療の出発点はあくまで基礎疾患そのものの治療（膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 関連ILDなら免疫調整療法 immunomodulatory therapy免疫調整療法（immunomodulatory therapy） immunomodulatory therapy（免疫調整療法）、過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis 過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎） なら曝露回避など）であり、これを最適化してもなお進行する場合に抗線維化薬 antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy） antifibrotic therapy（抗線維化薬） の追加を検討する、という順序が基本になる。

合併症・予後

進行性の線維化という経過をたどる以上、慢性低酸素血症chronic hypoxemia 慢性低酸素血症（chronic hypoxemia）chronic hypoxemia（慢性低酸素血症） と肺血管床 pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed） pulmonary vascular bed（肺血管床） の破壊を背景に肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）を合併しうる点はIPFと共通する。個々の予後は基礎疾患・進行速度・治療反応性によって大きく異なり、PPFという表現型だけで一律の予後を語ることはできない。

まとめ

• PPFは病名ではなく、IPF以外のILDが「進行する線維化」という経過をたどる状態を指す表現型で、症状・生理学的機能・画像の3領域中2領域以上を1年以内に代替説明なく満たすことで定義する。
• ILDが原因による分類の地図、IPFがその中の特定の疾患であるのに対し、PPFはIPF以外のどの引き出しからでも該当しうる経過軸のラベルである。
• 生理学的進行はFVC%予測値5%以上または DLCO%予測値10%以上の低下、画像上の進行は牽引性気管支拡張 traction bronchiectasis 牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis） traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張） の増悪・新規すりガラス影 ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity） ground-glass opacity（すりガラス影）・網状影reticulation 網状影（reticulation）reticulation（網状影） の増悪・蜂巣肺Honeycomb lung 蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺） の新規出現などで判定する。
• 治療は基礎疾患治療の最適化が基本で、なお進行する例にはニンテダニブ nintedanib ニンテダニブ（nintedanib） nintedanib（ニンテダニブ） が条件付きで推奨される一方、ピルフェニドンpirfenidone ピルフェニドン（pirfenidone）pirfenidone（ピルフェニドン） は同等の推奨に至っておらず、両薬を同格に扱わない。