FDG-PET

🧠 全体像：FDG-PETが答えるのは「そこに何があるか」ではなく「そこの糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）が周囲より亢進しているか」である。この一点しか画像化しないため、活動性の炎症・肉芽腫性病変granulomatous lesion肉芽腫性病変（granulomatous lesion）granulomatous lesion（肉芽腫性病変）も腫瘍と見分けがつかずに光り、逆に糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）の低い腫瘍は写らない。読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）で決めるべきは良悪性の断定ではなく、病期を確定して治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を変えるか、経過観察でよいかという次の一手である。

何を可視化しているか

18F標識のグルコース類似体である18F-FDG（2-フルオロ-2-デオキシ-D-グルコース2-fluoro-2-deoxy-D-glucose2-フルオロ-2-デオキシ-D-グルコース（2-fluoro-2-deoxy-D-glucose）2-fluoro-2-deoxy-D-glucose（2-フルオロ-2-デオキシ-D-グルコース））は、グルコース輸送体GLUTグルコース輸送体（GLUT）GLUT（グルコース輸送体）を介して細胞内に取り込まれ、ヘキソキナーゼhexokinaseヘキソキナーゼ（hexokinase）hexokinase（ヘキソキナーゼ）によりFDG-6-リン酸FDG-6-phosphateFDG-6-リン酸（FDG-6-phosphate）FDG-6-phosphate（FDG-6-リン酸）へリン酸化される。グルコースと異なりこの先の解糖系glycolysis解糖系（glycolysis）glycolysis（解糖系）では代謝されず、そのまま細胞内に捕捉され続ける。

💡 腫瘍細胞ではGLUT発現とヘキソキナーゼhexokinaseヘキソキナーゼ（hexokinase）hexokinase（ヘキソキナーゼ）活性がともに亢進し、さらに酸素が十分にある条件でも解糖に依存する好気的解糖aerobic glycolysis好気的解糖（aerobic glycolysis）aerobic glycolysis（好気的解糖）（Warburg効果Warburg effectWarburg効果（Warburg effect）Warburg effect（Warburg効果））により糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）への依存度そのものが上がる。取り込みが多いほど信号が強くなるだけで、病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）そのものを行っているわけではない。

撮像の実際と定量

検査前の絶食と血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）が前提になる。非糖尿病患者は検査開始の少なくとも4時間前から食事・単純糖質・水以外の水分摂取を控え、血漿血糖値が11 mmol/L（約200 mg/dL）未満であることを確認して撮像する。研究目的ではより厳格な7〜8.3 mmol/Lが推奨される¹。

集積の強さは標準化取り込み値standardized uptake value標準化取り込み値（standardized uptake value）standardized uptake value（標準化取り込み値）（SUV）で半定量化する。SUVmaxmaximum standardized uptake valueSUVmax（maximum standardized uptake value）maximum standardized uptake value（SUVmax）は病変内で最も高い1ボクセルの値、SUVpeakは最大値周辺の小さな体積の平均値で単一ボクセルへの依存を避ける。除脂肪体重lean body mass除脂肪体重（lean body mass）lean body mass（除脂肪体重）で正規化したSUL（SUVmean・SUVpeakを体重ではなく除脂肪体重lean body mass除脂肪体重（lean body mass）lean body mass（除脂肪体重）で補正した値）は体組成の影響を受けにくく、治療反応評価でSUVより推奨される¹。

⚠️ SUVは施設間・機種間で直接比較できない。 再構成条件reconstruction parameters再構成条件（reconstruction parameters）reconstruction parameters（再構成条件）・検出器の空間分解能spatial resolution空間分解能（spatial resolution）spatial resolution（空間分解能）・撮像タイミング・血糖値の違いにより同じ病変でも値が変わるため、EARL認定EARL accreditationEARL認定（EARL accreditation）EARL accreditation（EARL認定）などで標準化された条件を用いない限り絶対値をそのまま施設をまたいで比較してはならない¹。経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を追うときは同一施設・同一プロトコルで撮像するのが基本になる。

いつ行うか

有用な場面:

• 悪性腫瘍の病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）・再発診断diagnosis of recurrence再発診断（diagnosis of recurrence）diagnosis of recurrence（再発診断）
• ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）・びまん性大細胞型B細胞リンパ腫diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)）diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫）などリンパ腫の中間・治療終了時評価。Deauville 5段階スケールDeauville five-point scaleDeauville 5段階スケール（Deauville five-point scale）Deauville five-point scale（Deauville 5段階スケール）（縦隔血液プールmediastinal blood pool縦隔血液プール（mediastinal blood pool）mediastinal blood pool（縦隔血液プール）と肝臓を基準にした視覚的グレーディング）で判定し、Ann Arbor/Lugano分類Ann Arbor/Lugano classificationAnn Arbor/Lugano分類（Ann Arbor/Lugano classification）Ann Arbor/Lugano classification（Ann Arbor/Lugano分類）に組み込まれている。同じスコア4〜5でも、中間評価ではSUVmaxmaximum standardized uptake valueSUVmax（maximum standardized uptake value）maximum standardized uptake value（SUVmax）が25%を超えて低下すれば部分奏効partial response, PR部分奏効（partial response, PR）partial response, PR（部分奏効）とみなせるが、治療終了時評価ではスコア4〜5は数値変化にかかわらず治療不成功と判定する点が異なる²
• 他の検査で手掛かりが得られない不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）の精査
• 大血管炎large-vessel vasculitis大血管炎（large-vessel vasculitis）large-vessel vasculitis（大血管炎）（巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）・高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎））の炎症活動性評価
• サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、特に心サルコイドーシスcardiac sarcoidosis心サルコイドーシス（cardiac sarcoidosis）cardiac sarcoidosis（心サルコイドーシス）。心筋は生理的にグルコースを利用するため、前日に高脂肪（35g超）・低炭水化物（3g未満）の食事を2食以上摂ったうえで4〜12時間絶食するか、それが難しければ18時間以上絶食して脂肪酸代謝fatty acid metabolism脂肪酸代謝（fatty acid metabolism）fatty acid metabolism（脂肪酸代謝）優位に切り替え、生理的集積physiologic uptake生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積）を抑制する前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）が必須になる³
• 感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）のうち人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・心臓植込みデバイスcardiac implantable electronic device (CIED)心臓植込みデバイス（cardiac implantable electronic device (CIED)）cardiac implantable electronic device (CIED)（心臓植込みデバイス）感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）の検索。植込み直後の術後炎症と紛れるため、急性期を過ぎてから判定する

⭐ 固形腫瘍の治療効果判定にはPERCIST 1.0PET Response Criteria in Solid Tumors 1.0PERCIST 1.0（PET Response Criteria in Solid Tumors 1.0）PET Response Criteria in Solid Tumors 1.0（PERCIST 1.0）を用いる。SULpeak（直径1.2cmの球状spherical球状（spherical）spherical（球状）ROI内の平均値）を指標に、完全代謝奏効CMR完全代謝奏効（CMR）CMR（完全代謝奏効）は集積が肝臓・血液プールと区別できないまで消失、部分代謝奏効PMR部分代謝奏効（PMR）PMR（部分代謝奏効）はSULpeakが30%以上かつ0.8 SUL単位以上低下、進行性代謝疾患PMD進行性代謝疾患（PMD）PMD（進行性代謝疾患）は30%超かつ0.8 SUL単位超の増加または新規病変の出現と定義される。前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）は4〜6時間以上の絶食と補正前血糖値200 mg/dL未満（インスリン使用不可、経口血糖降下薬oral hypoglycemic agent (OHA)経口血糖降下薬（oral hypoglycemic agent (OHA)）oral hypoglycemic agent (OHA)（経口血糖降下薬）は可）を条件とする⁴。

不要な場面:

• 形態画像anatomic imaging形態画像（anatomic imaging）anatomic imaging（形態画像）だけで診断・治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が既に決まっている場合
• 血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）がつかず前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）の条件を満たせない場合（延期を検討する）

できないこと:

• 集積の強さだけによる良悪性の確定診断（次項）
• 高分化型神経内分泌腫瘍well-differentiated neuroendocrine tumor高分化型神経内分泌腫瘍（well-differentiated neuroendocrine tumor）well-differentiated neuroendocrine tumor（高分化型神経内分泌腫瘍）の高感度検出。SSTR発現は保たれてもFDG取り込みは乏しいことが多く、ソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imagingソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング）の方が優れる

良悪性を判断する視点

⭐ SUVの高さだけで良悪性を断定しない。活動性の肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫や術後炎症は腫瘍と重なるSUVを示し、逆に低悪性度腫瘍は低いSUVでも悪性でありうる。形態（辺縁・不整）、分布パターン（単発か多発か、リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）の広がりに沿うか）、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）（新規出現か、既存病変の増大か）を組み合わせて判断し、単発の集積所見だけで治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を変えない。

評価の進め方

flowchart TD
    A["悪性腫瘍の病期・再発・治療効果を評価したい"] --> B["絶食・血糖を確認<br>（4時間以上絶食、血糖11 mmol/L未満）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET/CT'>FDG-PET/CT</span>を撮像"]
    C --> D{"過去画像があるか"}
    D -->|"あり"| E["同一部位のSUV・分布を経時比較"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anatomic imaging'>形態画像</span>上の異常と対比"]
    E --> G{"新規集積または増悪か"}
    G -->|"はい"| H["腫瘍活動性を疑い生検・追加精査"]
    G -->|"いいえ・不変"| I["治療<span class='jp-term jp-term-diagram' title='(treatment) response'>奏効</span>、または非腫瘍性集積を疑う"]
    F --> J{"形態異常部に一致する集積か"}
    J -->|"一致し高集積"| H
    J -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiologic uptake'>生理的集積</span>・偽陰性パターンに合致"| K["紛らわしい所見として個別に評価"]

⚠️ 紛らわしいもの

• 生理的集積physiologic uptake生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積）：脳（灰白質は常に強く集積する）、心筋（食後や絶食不十分で変動）、尿路（排泄経路）、腸管、声帯、胸腺（若年者で残存）、骨髄（造血亢進increased hematopoiesis造血亢進（increased hematopoiesis）increased hematopoiesis（造血亢進）でびまん性に上昇）
• 褐色脂肪組織brown adipose tissue褐色脂肪組織（brown adipose tissue）brown adipose tissue（褐色脂肪組織）への集積。 寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）・不安・若年女性で鎖骨上窩supraclavicular fossa鎖骨上窩（supraclavicular fossa）supraclavicular fossa（鎖骨上窩）・傍脊柱paravertebral傍脊柱（paravertebral）paravertebral（傍脊柱）・腎周囲perirenal腎周囲（perirenal）perirenal（腎周囲）に対称性の高集積を示す。検査室の室温を上げる、検査前にベンゾジアゼピンやβ遮断薬を投与するなどで抑制する
• 偽陽性：活動性の炎症・感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）、肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）、術後変化、放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）（照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）に一致した集積）
• 偽陰性になる腫瘍：高分化型神経内分泌腫瘍well-differentiated neuroendocrine tumor高分化型神経内分泌腫瘍（well-differentiated neuroendocrine tumor）well-differentiated neuroendocrine tumor（高分化型神経内分泌腫瘍）（→ソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imagingソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング））、粘液性腺癌mucinous adenocarcinoma粘液性腺癌（mucinous adenocarcinoma）mucinous adenocarcinoma（粘液性腺癌）、印環細胞癌signet ring cell carcinoma印環細胞癌（signet ring cell carcinoma）signet ring cell carcinoma（印環細胞癌）、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）、前立腺癌、MALTリンパ腫や小リンパ球性リンパ腫small lymphocytic lymphoma, SLL小リンパ球性リンパ腫（small lymphocytic lymphoma, SLL）small lymphocytic lymphoma, SLL（小リンパ球性リンパ腫）など集積が一定しない低悪性度リンパ腫low-grade lymphoma低悪性度リンパ腫（low-grade lymphoma）low-grade lymphoma（低悪性度リンパ腫）、脳内病変（背景の生理的高集積に隠れる。ただし中枢神経系原発リンパ腫primary CNS lymphoma中枢神経系原発リンパ腫（primary CNS lymphoma）primary CNS lymphoma（中枢神経系原発リンパ腫）は皮質を超える高集積を示し、リング状増強病変ring-enhancing lesionリング状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状増強病変）の鑑別に使える）、1cm未満の小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）（部分容積効果partial volume effect部分容積効果（partial volume effect）partial volume effect（部分容積効果）で過小評価される）
• 高血糖・インスリン投与直後は腫瘍への集積が低下する。 正常組織へのグルコース取り込みが優先されるため、前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）での絶食・血糖確認が欠かせない
• 顆粒球コロニー刺激因子G-CSF顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）投与後・化学療法後は反応性造血により骨髄・脾臓がびまん性に集積し、腫瘍病変と紛れる
• 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）（ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）・ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）など）投与後は、腫瘍が縮小する前に一過性に腫大・集積が増す偽増悪pseudoprogression偽増悪（pseudoprogression）pseudoprogression（偽増悪）が起こりうるほか、甲状腺炎・下垂体炎hypophysitis下垂体炎（hypophysitis）hypophysitis（下垂体炎）・大腸炎などの免疫関連有害事象immune-related adverse events免疫関連有害事象（immune-related adverse events）immune-related adverse events（免疫関連有害事象）そのものが集積として現れる

まとめ

• FDG-PETは糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）の亢進を映す検査であり、病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）そのものではない。読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）の到達点は良悪性の断定ではなく次の一手（病期確定・治療変更か経過観察か）である
• FDGは代謝されず細胞内に捕捉され続け、GLUT発現亢進とWarburg効果Warburg effectWarburg効果（Warburg effect）Warburg effect（Warburg効果）が腫瘍での高集積を説明する
• 撮像には絶食・血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）が必須で、SUVは施設・機種間で直接比較できない。治療効果判定は固形腫瘍でPERCIST、リンパ腫でDeauville 5段階スケールDeauville five-point scaleDeauville 5段階スケール（Deauville five-point scale）Deauville five-point scale（Deauville 5段階スケール）（Lugano分類Lugano classificationLugano分類（Lugano classification）Lugano classification（Lugano分類））という別の基準を使う
• 病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）・再発診断diagnosis of recurrence再発診断（diagnosis of recurrence）diagnosis of recurrence（再発診断）・治療効果判定に加え、不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）・大血管炎large-vessel vasculitis大血管炎（large-vessel vasculitis）large-vessel vasculitis（大血管炎）・心サルコイドーシスcardiac sarcoidosis心サルコイドーシス（cardiac sarcoidosis）cardiac sarcoidosis（心サルコイドーシス）・人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）やデバイス感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）で有用
• 生理的集積physiologic uptake生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積）・褐色脂肪Brown, BAT褐色脂肪（Brown, BAT）Brown, BAT（褐色脂肪）・炎症性偽陽性・高分化型NETなどの偽陰性腫瘍・血糖の影響・G-CSF後の骨髄集積・免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）関連の集積が解釈を乱す