PERCIST

🧠 全体像：PERCIST 1.0PERCIST 1.0（PET Response Criteria in Solid Tumors 1.0）は、腫瘍の「大きさ」ではなく「糖代謝glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝） の強さ」の変化で治療効果を判定する基準である。FDG-PETのSULpeak（除脂肪体重lean body mass 除脂肪体重（lean body mass）lean body mass（除脂肪体重） で正規化したSUVSUV（standardized uptake value）を、直径1.2cmの球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） 関心領域 region of interest (ROI) 関心領域（region of interest (ROI)） region of interest (ROI)（関心領域） で測った値）だけを指標にし、その変化率（%）と絶対変化量（SUL単位）の両方が閾値を超えるかどうかで、完全代謝奏効complete metabolic response 完全代謝奏効（complete metabolic response）complete metabolic response（完全代謝奏効） （CMR）・部分代謝奏効partial metabolic response 部分代謝奏効（partial metabolic response）partial metabolic response（部分代謝奏効） （PMR）・安定代謝疾患（SMD）・進行性代謝疾患progressive metabolic disease 進行性代謝疾患（progressive metabolic disease）progressive metabolic disease（進行性代謝疾患） （PMD）の4区分に振り分ける。腫瘍径がまだ縮小していなくても代謝が先に落ちれば「効いている」と判定できる点が、腫瘍径のみを見るRECISTのような形態基準との違いであり、両者は補完関係にあって代替関係ではない。

目的と適用場面

PERCIST 1.0は2009年にWahlらが、腫瘍径だけでは捉えられない治療反応（腫瘍が縮小する前に代謝が先に落ちる、あるいは分子標的薬で壊死・嚢胞化して径が変わらないまま活動性が消える、といった場面）を評価するための草案として提案した¹。2016年にO・Lodge・Wahlらが実地運用のための手順を整理し（Practical PERCISTPERCIST（PET Response Criteria in Solid Tumors））、測定可能病変measurable lesion 測定可能病変（measurable lesion）measurable lesion（測定可能病変） の判定基準やベースライン・追跡PET間の整合性基準を具体化した²。

構成要素と配点

標的病変target lesion 標的病変（target lesion）target lesion（標的病変） の選択とSULpeakの測定

¹²

測定可能病変measurable lesion 測定可能病変（measurable lesion）measurable lesion（測定可能病変） の判定（ベースライン）

閾値を満たさない場合、その病変はPERCIST 1.0では測定不能として扱い、評価対象から除外する（新規病変・不釣り合いな増悪の判定には別途考慮しうる）²。

フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） 判定に必要な整合性基準

これらを満たさない条件で撮像されたデータをそのまま比較すると、治療効果とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な測定誤差 measurement error 測定誤差（measurement error） measurement error（測定誤差） がSULpeakの変化として現れうる²。

反応判定の4カテゴリ

¹²

💡 変化率（%）だけでなく絶対変化量（0.8 SUL単位）も同時に要求するのは、ベースラインのSULpeakが低い病変ほど測定誤差 measurement error 測定誤差（measurement error） measurement error（測定誤差） だけで30%を超える見かけ上の変化が出やすいためである。両方の条件を満たして初めて反応・進行と判定することで、ノイズによる過剰判定を防ぐ。

解釈とカットオフ

奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） の程度は連続変数 variables 変数（variables） variables（変数） としても記録される。

• 奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） （%）＝ 100 ×（追跡時SULpeak − ベースライン時SULpeak）／ベースライン時SULpeak

負の値が大きいほど代謝が強く低下したことを表し、waterfall plotのような連続データの提示に使える²。

標的病変target lesion 標的病変（target lesion）target lesion（標的病変） と非標的病変 target lesion 標的病変（target lesion） target lesion（標的病変） で反応の判定が食い違う場合は、次の優先順位で総合判定を決める。

反応期間は、最良反応が得られた日から再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・進行が最初に確認された日までで計算する。測定誤差measurement error 測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差） でこの期間が短く見積もられるのを避けるため、ベースラインPETは治療開始前21日以内に撮像することが望ましいとされる²。

評価の進め方

flowchart TD
    A["固形腫瘍の治療効果を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET'>FDG-PET</span>で判定したい"] --> B["ベースライン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography'>PET</span>:<br>肝臓（または大動脈）を背景にSULpeakを測定"]
    B --> C{"SULpeakは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='measurable lesion'>測定可能病変</span>の<br>閾値を超えるか"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PET Response Criteria in Solid Tumors 1.0'>PERCIST 1.0</span>では測定不能として扱う"]
    C -->|"はい"| E["整合性基準を満たす条件で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Follow-up Routines'>フォローアップ</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography'>PET</span>を撮像"]
    E --> F["各時点で最も集積の強い病変の<br>SULpeakを測定"]
    F --> G["変化率(%)と絶対変化量(SUL単位)を算出"]
    G --> H{"新規の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorodeoxyglucose'>FDG</span>親和性病変は<br>出現したか"}
    H -->|"はい"| I["総合判定はPMD"]
    H -->|"いいえ"| J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target lesion'>標的病変</span>のSULpeakの変化は?"}
    J -->|"完全消失し肝臓・血液プール以下"| K["CMR"]
    J -->|"30%以上かつ0.8 SUL単位以上低下"| L["PMR"]
    J -->|"変化30%未満"| M["SMD"]
    J -->|"30%超かつ0.8 SUL単位超増加"| I
    K --> N["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target lesion'>標的病変</span>の増悪の有無を確認し<br>総合判定を決定"]
    L --> N
    M --> N

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 悪性リンパ腫malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫） には使わない。 リンパ腫の中間・治療終了時評価には縦隔血液プール mediastinal blood pool 縦隔血液プール（mediastinal blood pool） mediastinal blood pool（縦隔血液プール） と肝臓を基準にした視覚的グレーディングであるDeauville 5段階スケールDeauville five-point scaleDeauville 5段階スケール（Deauville five-point scale）Deauville five-point scale（Deauville 5段階スケール）（Lugano分類Lugano classificationLugano分類（Lugano classification）Lugano classification（Lugano分類））を用いる。PERCISTのSULpeak閾値による定量判定とは別の枠組みである。

⚠️ 血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） がつかない患者、絶食を守れない患者には適用できない。 整合性基準（投与時血清血糖値200 mg/dL未満、投与4時間以上前からの絶食）を満たせないデータは、そのままではPERCISTで比較できない。

⚠️ FDG親和性の低い腫瘍には測定可能病変 measurable lesion 測定可能病変（measurable lesion） measurable lesion（測定可能病変） の閾値自体を満たせないことがある。 高分化型神経内分泌腫瘍well-differentiated neuroendocrine tumor 高分化型神経内分泌腫瘍（well-differentiated neuroendocrine tumor）well-differentiated neuroendocrine tumor（高分化型神経内分泌腫瘍） のようにFDG取り込みが乏しい腫瘍では、そもそも標的病変 target lesion 標的病変（target lesion） target lesion（標的病変） として選定できない場合がある。

⚠️ 非標的病変 target lesion 標的病変（target lesion） target lesion（標的病変） の「明らかな増悪」には、PERCIST 1.0自体に数値化された閾値が無い。 読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） 者の視覚的判断に委ねられており、標的病変target lesion 標的病変（target lesion）target lesion（標的病変） が改善していても非標的病変 target lesion 標的病変（target lesion） target lesion（標的病変） の増悪をどこまで重視するかで総合判定が分かれうる。

⚠️ 腫瘍径とFDG取り込みは必ずしも並行して変化しない。 分子標的薬などで腫瘍が壊死・嚢胞変性cystic degeneration 嚢胞変性（cystic degeneration）cystic degeneration（嚢胞変性） すると、径はすぐには縮小しないままFDG取り込みだけが先に低下することがある。逆に治療前後のPET間隔が空きすぎると、腫瘍がいったん増大してから治療が効いて縮小する経過の一部しか捉えられないこともある。腫瘍径の変化を機械的に要求する運用はPERCISTの本来の設計と矛盾する。

PERCIST 1.0は2009年にWahlらが提示した草案であり、2016年のPractical PERCISTは運用上の疑問点（サイズ測定の要否、非標的病変 target lesion 標的病変（target lesion） target lesion（標的病変） の明らかな増悪の定義など）を整理したものの、これらの課題自体は未解決として明記されている²。

まとめ

• PERCIST 1.0はFDG-PETFDG-PET（FDG PET）のSULpeak（除脂肪体重lean body mass 除脂肪体重（lean body mass）lean body mass（除脂肪体重） 補正、直径1.2cm相当の球状 spherical 球状（spherical） spherical（球状） ROIで測定）だけを指標に、固形腫瘍の治療効果をCMR・PMR・SMD・PMDの4区分で判定する基準である。
• ベースラインで病変が測定可能病変 measurable lesion 測定可能病変（measurable lesion） measurable lesion（測定可能病変） の閾値（肝臓または大動脈を背景にした基準）を満たし、ベースラインと追跡PETが整合性基準（同一装置・同一プロトコル・取り込み時間・血糖など）を満たしていることが前提になる。
• 反応判定は変化率30%だけでなく絶対変化量0.8 SUL単位も同時に要求し、測定誤差measurement error 測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差） による過剰判定を防ぐ。
• 標的病変target lesion 標的病変（target lesion）target lesion（標的病変） と非標的病変 target lesion 標的病変（target lesion） target lesion（標的病変） の反応が食い違う場合は、新規病変・非標的病変 target lesion 標的病変（target lesion） target lesion（標的病変） の明らかな増悪が総合判定を優先的にPMDへ動かす。
• 悪性リンパ腫malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫） にはDeauville 5段階スケール Deauville five-point scale Deauville 5段階スケール（Deauville five-point scale） Deauville five-point scale（Deauville 5段階スケール） （Lugano分類Lugano classificationLugano分類（Lugano classification）Lugano classification（Lugano分類））を使い、PERCISTは使わない。血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） 不良例やFDG親和性の低い腫瘍にも適用が難しい。