ソマトスタチン受容体イメージング

🧠 全体像：CTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）が答えるのは「腫瘤がどこにあるか」だが、ソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imaging ソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング） が答えるのは「その腫瘤がソマトスタチン受容体 somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)） somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） （特にSSTR2SSTR2（somatostatin receptor subtype 2））を発現しているか」である。高分化型神経内分泌腫瘍well-differentiated neuroendocrine tumor 高分化型神経内分泌腫瘍（well-differentiated neuroendocrine tumor）well-differentiated neuroendocrine tumor（高分化型神経内分泌腫瘍） はSSTR2を高密度に発現するため、標識ソマトスタチン類似体radiolabeled somatostatin analog 標識ソマトスタチン類似体（radiolabeled somatostatin analog）radiolabeled somatostatin analog（標識ソマトスタチン類似体） （DOTATATEDOTATATE（DOTATATE）・DOTATOCDOTATOC（DOTATOC）・DOTANOCDOTANOC（DOTANOC））を投与すると腫瘍に選択的に集積し、全身の受容体発現部位を一度に画像化できる。この一枚の画像は病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）・原発不明unknown primary (occult primary tumor) 原発不明（unknown primary (occult primary tumor)）unknown primary (occult primary tumor)（原発不明） 例の原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 検索にとどまらず、177Lu-DOTATATEによるペプチド受容体放射性核種療法 peptide receptor radionuclide therapy, PRRT ペプチド受容体放射性核種療法（peptide receptor radionuclide therapy, PRRT） peptide receptor radionuclide therapy, PRRT（ペプチド受容体放射性核種療法） （PRRTPRRT, peptide receptor radionuclide therapy）を受けられるかどうかという治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） の判断に直結する。世代としては、旧来の111In-ペンテトレオチドSPECT indium-111 pentetreotide SPECT 111In-ペンテトレオチドSPECT（indium-111 pentetreotide SPECT） indium-111 pentetreotide SPECT（111In-ペンテトレオチドSPECT） （オクトレオスキャンOctreoScanオクトレオスキャン（OctreoScan）OctreoScan（オクトレオスキャン））から空間分解能 spatial resolution空間分解能（spatial resolution） spatial resolution（空間分解能）・感度で明確に優れる68Ga-DOTATATE PET/CT68Ga-DOTATATE PET/CT（gallium-68 DOTATATE PET/CT）への置き換えが進んでおり、現行のガイドラインではPETPET（positron emission tomography）が推奨される。

何を見ているか

高分化型神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） （NET）の細胞膜には、正常の内分泌細胞 enteroendocrine cells 内分泌細胞（enteroendocrine cells） enteroendocrine cells（内分泌細胞） よりはるかに高密度のソマトスタチン受容体 somatostatin receptor (SSTR) ソマトスタチン受容体（somatostatin receptor (SSTR)） somatostatin receptor (SSTR)（ソマトスタチン受容体） （うちSSTR2が優位）が発現する。放射性核種radionuclide 放射性核種（radionuclide）radionuclide（放射性核種） で標識したソマトスタチン類似体 somatostatin analogue ソマトスタチン類似体（somatostatin analogue） somatostatin analogue（ソマトスタチン類似体） を静注すると、この受容体に選択的に結合して腫瘍に集積する。

💡 CT/MRIは腫瘍の形態（大きさ・位置・周囲組織との関係）を映すが受容体の発現量は分からない。ソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imaging ソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング） は受容体発現の有無を映すが正確な形態は苦手とする。両者は補い合う関係であり、どちらか一方で完結しない。

オクトレオスキャンから68Ga-DOTATATE PET/CTへ

本ノートの軸はこの世代交代である。

⭐ 集積の強さは、肝臓・脾臓への集積を基準にした視覚的グレーディング（KrenningスコアKrenning scoreKrenningスコア（Krenning score）Krenning score（Krenningスコア））で評価する。111In世代から使われてきた評価法で、68Ga-DOTATATE PETでも踏襲され、後述のPRRT適応判断の土台になる。

いつ行うか

有用な場面:

• 高分化型NET（膵・消化管）の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） と転移検索 metastatic workup転移検索（metastatic workup） metastatic workup（転移検索）
• 原発不明unknown primary (occult primary tumor) 原発不明（unknown primary (occult primary tumor)）unknown primary (occult primary tumor)（原発不明） の神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） における原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 検索
• セクレチン刺激試験secretin stimulation testセクレチン刺激試験（secretin stimulation test）secretin stimulation test（セクレチン刺激試験）やカルシウム負荷試験calcium stimulation testカルシウム負荷試験（calcium stimulation test）calcium stimulation test（カルシウム負荷試験）で生化学的に確定したガストリノーマ gastrinomaガストリノーマ（gastrinoma） gastrinoma（ガストリノーマ）、特にMEN1に伴う多発例の局在診断
• PPGL（褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparagangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ））のうち転移性・SDHB変異SDHB mutation SDHB変異（SDHB mutation）SDHB mutation（SDHB変異） 例・頭頸部パラガングリオーマhead and neck paraganglioma頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma）head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ）。血漿遊離メタネフリンplasma free metanephrines血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines）plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン）・尿中分画メタネフリンurinary fractionated metanephrines尿中分画メタネフリン（urinary fractionated metanephrines）urinary fractionated metanephrines（尿中分画メタネフリン）で生化学的に確認され（境界域ならクロニジン抑制試験clonidine suppression testクロニジン抑制試験（clonidine suppression test）clonidine suppression test（クロニジン抑制試験）を挟む）、CT/MRIで局在を押さえた後の全身検索にあたる
• 生化学的にACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）依存性クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）が確定し下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）で異所性ACTH産生 ectopic ACTH production 異所性ACTH産生（ectopic ACTH production） ectopic ACTH production（異所性ACTH産生） が疑われる例の原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 検索

不要な場面:

• 造影CT/MRIで病期・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が既に決まっており、SSTR標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） （PRRTやソマトスタチンアナログ somatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog） somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ））を検討していない非機能性 non-functional 非機能性（non-functional） non-functional（非機能性） の小さな偶発腫 incidentaloma偶発腫（incidentaloma） incidentaloma（偶発腫）
• 組織診断で既に低分化型 poorly differentiated type 低分化型（poorly differentiated type） poorly differentiated type（低分化型） と判明している場合（下記「できないこと」を参照）

できないこと:

• 低分化型poorly differentiated type 低分化型（poorly differentiated type）poorly differentiated type（低分化型） （高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度））神経内分泌癌 neuroendocrine carcinoma 神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma） neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌） ではSSTR発現が乏しく集積しない。 この場面では18F-FDG PETの方が検出力に優れ、SSTR PETと相補的に使われる¹。分化度differentiation 分化度（differentiation）differentiation（分化度） が低下するほどSSTR発現が失われ、代わりに糖代謝 glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism） glucose metabolism（糖代謝） が亢進してFDGFDG（fluorodeoxyglucose）集積が高まる——この逆転現象がSSTR PETとFDG-PETFDG-PET（FDG PET）の使い分けを決める
• MIBGMIBG（metaiodobenzylguanidine）シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） との単純な優劣付け。孤発性sporadic孤発性（sporadic）sporadic（孤発性）・非転移性の副腎褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） では18F-FDOPA18F-FDOPA（fluorine-18 fluorodopa）またはMIBGシンチグラフィ scintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ）が基本選択でSSTR PETは二次選択にとどまるが、転移性・SDHB変異SDHB mutation SDHB変異（SDHB mutation）SDHB mutation（SDHB変異） 例・頭頸部パラガングリオーマhead and neck paraganglioma 頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma）head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ） ではSSTR PETが第一選択になる。病型によって優劣が入れ替わり、一方が常に優れるわけではない³

セラノスティクス：画像が治療適応を決める

⭐ この検査に固有の位置づけは、診断そのものが治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） を決める点である。SSTR PETで陽性と判定されて初めて177Lu-DOTATATEによるPRRTの適応が検討される¹。SSTR発現が乏しい・不均一な腫瘍にPRRTを行っても標的に核種が届かず治療効果は見込めないため、この画像は「PRRTを受けられるかどうか」の入り口そのものになる。

解釈を乱す要因

• 生理的集積physiologic uptake生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積）：脾臓・腎臓・副腎・下垂体で強く、肝臓・甲状腺・唾液腺で中程度に集積する⁴。
• ⚠️ 膵鉤部uncinate process of the pancreas 膵鉤部（uncinate process of the pancreas）uncinate process of the pancreas（膵鉤部） の生理的集積 physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake） physiologic uptake（生理的集積） は定番の落とし穴。 検査のおよそ3割強でみられ、平均SUVmaxSUVmax（maximum standardized uptake value）は冷たいソマトスタチンアナログ somatostatin analog ソマトスタチンアナログ（somatostatin analog） somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ） 非使用時で8.81に達し悪性病変 Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions） Malignant Lesions（悪性病変） のSUVmaxと重なりうるため、膵神経内分泌腫瘍pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET 膵神経内分泌腫瘍（pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET）pancreatic neuroendocrine tumor, PanNET（膵神経内分泌腫瘍） と紛らわしい⁵。
• 長時間作用型ソマトスタチンアナログsomatostatin analogue, SSA 長時間作用型ソマトスタチンアナログ（somatostatin analogue, SSA）somatostatin analogue, SSA（長時間作用型ソマトスタチンアナログ） （オクトレオチドLARoctreotide LARオクトレオチドLAR（octreotide LAR）octreotide LAR（オクトレオチドLAR）・ランレオチドlanreotideランレオチド（lanreotide）lanreotide（ランレオチド））による受容体飽和 receptor saturation受容体飽和（receptor saturation） receptor saturation（受容体飽和）。 LAR投与例では腫瘍そのものへの集積は有意に低下しないが、肝・脾・甲状腺など背景臓器 background organ 背景臓器（background organ） background organ（背景臓器） の集積が下がりむしろコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） が改善する⁴。一方、膵鉤部uncinate process of the pancreas 膵鉤部（uncinate process of the pancreas）uncinate process of the pancreas（膵鉤部） の生理的集積 physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake） physiologic uptake（生理的集積） はLAR投与例で有意に低下する⁵。直近のLAR投与時期を必ず問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で確認し、施設のプロトコルに沿って撮像時期を調整する。
• 神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） 以外のSSTR発現病変。 サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）・結核などの肉芽腫性疾患 granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease） granulomatous disease（肉芽腫性疾患）、髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）、副脾accessory spleen副脾（accessory spleen）accessory spleen（副脾）・脾症splenosis 脾症（splenosis）splenosis（脾症） などもSSTRを発現し集積しうる⁴。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuroendocrine tumor, NET'>神経内分泌腫瘍</span>を疑う<br>（機能性症候群・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidentaloma'>偶発腫</span>瘤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unknown primary (occult primary tumor)'>原発不明</span>転移）"] --> B["造影CT／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で腫瘤の局在を確認"]
    B --> C["病理で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiation'>分化度</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ki-67 proliferation index'>Ki-67</span>を評価"]
    C --> D{"高分化型NETか"}
    D -->|"高分化型"| E["SSTR PET/CT<br>（68Ga-DOTATATEなど）"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='poorly differentiated type'>低分化型</span>NEC"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorine-18 FDG PET'>18F-FDG PET</span>を検討"]
    E --> G{"SSTR陽性か"}
    G -->|"陽性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unknown primary (occult primary tumor)'>原発不明</span>例の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>検索<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lutetium-177 DOTATATE'>177Lu-DOTATATE</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='peptide receptor radionuclide therapy'>PRRT</span>の適応を判断"]
    G -->|"陰性・集積不良"| F
    F --> I["代謝的悪性度・病期を評価"]

まとめ

• ソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imaging ソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング） は、腫瘤の位置ではなくSSTR発現の有無を映す検査であり、CT/MRIとは答える問いが異なる。
• 111In-ペンテトレオチドSPECTindium-111 pentetreotide SPECT 111In-ペンテトレオチドSPECT（indium-111 pentetreotide SPECT）indium-111 pentetreotide SPECT（111In-ペンテトレオチドSPECT） （オクトレオスキャンOctreoScanオクトレオスキャン（OctreoScan）OctreoScan（オクトレオスキャン））から68Ga-DOTATATE PET/CTへの世代交代が進み、現行ガイドラインはPETへの置き換えを支持する。
• 主な適応は高分化型NETの病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）・原発不明unknown primary (occult primary tumor) 原発不明（unknown primary (occult primary tumor)）unknown primary (occult primary tumor)（原発不明） 例の原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 検索・ガストリノーマgastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ） の局在診断・PPGL（転移性・SDHB変異SDHB mutationSDHB変異（SDHB mutation）SDHB mutation（SDHB変異）・頭頸部）の局在診断。
• 低分化型神経内分泌癌poorly differentiated neuroendocrine carcinoma (NEC) 低分化型神経内分泌癌（poorly differentiated neuroendocrine carcinoma (NEC)）poorly differentiated neuroendocrine carcinoma (NEC)（低分化型神経内分泌癌） ではSSTR発現が乏しく集積せず、18F-FDG PET18F-FDG PET（fluorine-18 FDG PET）が相補的になる。MIBGシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） との優劣もPPGLの病型で入れ替わる。
• SSTR陽性という所見そのものが177Lu-DOTATATE177Lu-DOTATATE（lutetium-177 DOTATATE） PRRTの適応判断に直結する、セラノスティクスtheranostics セラノスティクス（theranostics）theranostics（セラノスティクス） の起点となる検査である。
• 生理的集積physiologic uptake 生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積） （脾臓・腎臓・副腎・下垂体・膵鉤部uncinate process of the pancreas膵鉤部（uncinate process of the pancreas）uncinate process of the pancreas（膵鉤部））、長時間作用型ソマトスタチンアナログsomatostatin analogue, SSA 長時間作用型ソマトスタチンアナログ（somatostatin analogue, SSA）somatostatin analogue, SSA（長時間作用型ソマトスタチンアナログ） による背景臓器 background organ 背景臓器（background organ） background organ（背景臓器） の集積低下 reduced uptake集積低下（reduced uptake） reduced uptake（集積低下）、肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）・髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）・脾症splenosis 脾症（splenosis）splenosis（脾症） などの非腫瘍性SSTR発現病変が解釈を乱す。